XXX精神病醫(yī)院精神科患者首次風(fēng)險評估單科室：床號：姓名：性別：年齡：歲住院號入院診斷：入院時間：年月日入院時間情況陪伴者：無□父母□配偶□子女□警察□社區(qū)□其他：方式：自愿□非自愿□步行□輪椅□平車□其他：步態(tài)：正?！貂诵小踣橎恰醪荒苄凶摺跗渌夯厩闆r評估：體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓更衣查體：合作□不合作□反復(fù)勸說□協(xié)助□膀胱：空虛□膨隆□皮膚：清潔□不潔□完整□損傷□皮疹□其他：意識：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□其他：入院前情況飲食：普通□低鹽□糖尿病飲食□素食□拒食□其他：二便情況：正常□異常□：過敏史：不詳□無□有□近期發(fā)熱史：無□有□手術(shù)史：無□有□外傷史：無□有□酒精依賴史：無□有□藏藥史：無□有□拒藥史：無□有□其他：入院后情況感知障礙：無□有□：錯覺□命令性幻聽□語言性幻聽□幻視□其他：思維障礙：無□有□：罪惡妄想□被害妄想□關(guān)系妄想□被控制感□其他：情感障礙：無□有□緊張□焦慮□恐懼□易激惹□高漲□低落□淡漠□其他：行為障礙：無□有□興奮□怪異□沖動□自傷□自殺□紊亂□不合作□違拗□木僵□亞木僵□其他：溝通交流：正?！鯇Υ鸩磺蓄}□自言自語□謾罵□不言不語□其他：生活自理能力評估︵入科︶項目進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁上下樓梯床椅轉(zhuǎn)移平地行走Barthel總分評分結(jié)果判斷完全獨立10□5□5□10□10□10□10□10□15□15□需部分幫助5□0□0□5□5□5□5□5□10□10□需極大幫助0□—□—□0□0□0□0□0□5□5□完全依賴—□—□—□—□—□—□—□—□—□—□①無需依賴（總分100)②輕度依賴（總分61-99分)③中度依賴（總分41-60)④重度依賴（總分40）暴力攻擊風(fēng)險評估有踢、打、咬或使用物品打擊他人交談時有抵觸、有敵意或突然離去、躲避、推擋他人善意的軀體接觸易激惹或有對象的辱罵意識障礙伴行為絮亂有語言性或命令性幻聽、被害妄想行風(fēng)狂躁既往有傷人或毀物行為藥酒依賴脫癮期總分分值3□2□2□2□1□1□1□1□評分結(jié)果判斷：□低度危險（≦5分）□中度危險（6-8分）□高度危險（≥9分）擅自離院風(fēng)險評估尋找機(jī)會出走表現(xiàn)曾有住院出走史住院依從性差有可能導(dǎo)致離院的幻覺、妄想無自知力記憶力減退、智能或定向力障礙總分分值3□2□1□1□1□1□評分結(jié)果判斷：□低度危險（≤3分）□中度危險（4-5分）□高度危險（≥6分）噎食/窒息風(fēng)險評估有噎食/窒息病史吞咽困難有吞食異物史搶食/暴食藥物不良反應(yīng)明顯極度興奮躁動抽搐史MECT治療后智力低下總分分值33211111114評分評分結(jié)果判斷：□低度危險（≤5分）□中度危險（6-8分）□高度危險（≥9分）自傷/自傷風(fēng)險評估近期負(fù)性生活事件有絕望感情緒低落/興趣喪失或愉快感缺乏命令性或評論性幻覺流露自殺/自傷意圖自殺/自傷行動計劃自殺/自傷未遂史自殺/自傷家族史酒藥依賴史精神病史被害妄想或罪惡妄想人際和社會功能退縮社會經(jīng)濟(jì)地位低下鰥夫/寡婦罹患晚期疾病總分分值33333331111111129評分評分結(jié)果判斷：□低度危險（≤5分）□中度危險（6-8分）□高度危險（≥9分）跌倒/墜床危險因素評估意識障礙自主活動障礙□偏癱□體質(zhì)虛弱□杵拐杖□頭暈/眩暈□體位性低血壓□HB＜100g/1□排尿頻繁□排便頻繁□年齡＞65歲□＜10歲□跌倒史□墜床史□鎮(zhèn)靜、安眠劑□降壓或利尿/緩瀉劑□麻醉/止痛劑□抗驚厥劑□抗焦慮、抑郁藥□視覺障礙□聽覺障礙□感知覺退化□住院期間無陪護(hù)總分分值333221111118評分評分結(jié)果判斷：□＜4低度危險□≥4高度危險壓瘡風(fēng)險評估表感覺潮濕活動力移動力營養(yǎng)摩擦力和剪切力總分完全受限非常受限輕度受限無損害持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限非常差可能不足充足良好存在問題有潛在問題不存在問題分值12341234123412341234123評分評分結(jié)果判斷：□15-16分低度危險□12-14分中度危險）□＜12分高度危險告知情況：評估風(fēng)險及防范措施有無告知家屬：已告知□未告知□家屬對以上告知內(nèi)容是否知曉：已知曉□未知曉□簽名：（與患者關(guān)系：）年月日評估護(hù)士簽名：年