臨床接診與醫患交流第六單元臨床接診與醫患交流第六章接診中的病歷書寫技能

一、病歷的作用二、病歷書寫基本要求三、門診病歷書寫一般格式四、住院病歷書寫一般格式復習臨床接診與醫患交流復習中醫病歷書寫基本規范國中醫藥醫政發〔2010〕29號第一章基本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條中醫病歷書寫是指醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。臨床接診與醫患交流

第七章、接診中的告知技能一、門診診療方案告知

1、診斷方案的告知：2、治療方案的告知：3、中醫告知的注意點：①強調個體化原則：②注重整體：③治療遵循理法方藥針的原則：④中醫治療不是萬能的：⑤中醫治療的安全性是相對的：⑥重視預防保健：

復習臨床接診與醫患交流二、住院告知對住院患者診治的告知原則，大體和門診相同，但由于住院診治程序的特殊性，告知的內容和方式又有所不同，介紹如下：

1、入院前告知：門診醫師在接診患者時，應當根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病做出初步診斷并告知患者或家屬，對符合入院指征的患者可收入院治療。在此期間門診醫師應當與患者積極溝通，告知因疾病需要患者需進一步診斷與治療或住院治療的必要性，并在門診病例說明，并征求患者的意見，爭取患者對入院治療的理解和配合，如患者拒絕時，應由患者本人或其家屬在門診病歷中簽字認可。

臨床接診與醫患交流2、首次床旁告知：對于一般疾病患者，要求主管醫師入院查房結束時，及時將病情、初步診斷、擬采用的治療方案，以及進一步診治方案等與患者及其家屬進行交流溝通，并詳細書寫《首次床旁醫患溝通記錄單》，放置病歷中留存。急診患者入院后，責任醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病盡快做出初步診斷，在患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通，告知病情、擬進一步采用的診治方案等。臨床接診與醫患交流

3、住院期間告知：病人住院期間，要求主管醫師必須對患者所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的不良后果、中西藥物可能產生的毒副作用等內容與患者進行經常性的溝通；對采用手術治療的患者，要將手術方式、手術并發癥及防范措施及費用等溝通內容記載在《住院期間醫患溝通記錄單》中。隨時溝通內容記錄在患者病程記錄中。

4、術后告知：對采用手術治療的患者，要求術后24小時內手術主刀醫師要將手術的大體情況、術中出現的特殊狀況、術后用藥及其他治療手段、術后可能出現的并發癥、需要患者配合的注意事項等內容詳細告知患者或其家屬并簽字。

臨床接診與醫患交流

5、出院前告知：要求在患者出院的前一天，管床醫師告知患者次日可出院的消息，同時將患者本次住院的診治經過、恢復情況、費用產生情況及出院后的注意事項等內容詳細與患者溝通，并解答患者的疑問，及時將溝通內容記錄在患者的出院小結中。

臨床接診與醫患交流

每次溝通和告知內容都應在病歷中有詳細的記錄，附在查房記錄或病程記錄后。記錄的內容有溝通（或告知）的時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬（授權人）姓名，溝通（或告知）的實際內容、結果，并在記錄的結尾處要求患者或家屬（授權人）簽署意見并簽名，最后由參加溝通（或告知）的醫護人員一一簽名。臨床接診與醫患交流

三、療效承諾與告知療效告知的原則是實事求是，但應顧及患者的感受及反應，關鍵是把握好告知過程的“度”，把普通病情說得過于嚴重，療效太過于保守則會使患者及家屬喪失信心，甚至放棄治療；把嚴重的病情說得過輕，療效過好，則會使患者及家屬期望過高，一旦不能滿足，則認為醫生醫療水平不高或治療不夠盡心盡力，容易產生醫患矛盾。

療效承諾與告知，需要注意以下三方面：臨床接診與醫患交流

1、醫生要對患者療效有客觀的認識：醫務人員要不斷加強自身專業知識及技能的學習和掌握，對所治疾病的病程發展以及可能出現的各種預后都要做到心中有數，提前告知患者及家屬各種可能性，等于提前打了預防針。一旦出現病情變化，患者及家屬的情緒也能平靜面對。臨床接診與醫患交流

例如：周圍性面癱患者到針灸科求醫，在發病一周內即使醫師精心治療，病情也可能逐漸加重，這是該病發展的一般規律，而在治療一周后患者病情才趨于穩定并漸漸好轉，大多一月左右痊愈。如果不將該發病過程和規律及時告知患者，患者幾天治療看不到效果甚至病情加重，就會對醫生失去信任，并擔心自己會留下后遺癥，急得四處求醫，反而耽誤了治療，最后多會留下本可避免的后遺癥。臨床接診與醫患交流2、了解患者及家屬對療效及預后的期望值：如果患者及家屬對療效期望值正常或偏低，則常規溝通即可。如果患者及家屬期望值過高，則住院醫生、主治醫師、主任醫生或科主任要和患者及家屬層層溝通、反復溝通，使其了解目前中西醫對該病治療的客觀狀況，逐步降低患者及家屬的期望值，使其正確地去看待病情。溝通時一定要真誠、贏得對方的信任，否則患者及家屬會誤解醫生在推卸責任，產生不必要的醫患矛盾。

臨床接診與醫患交流

3、對療效的承諾不能夸大海口：即使對患者疾病治療胸有成竹，醫生告知療效時也不能夸海口，一定要留有余地，因為人的個體差異是不可預知的，否則容易被人抓住把柄，引起不必要的醫患糾紛。如對于流感的治療，無論中西醫治療，一般情況下一周左右痊愈，但如果該患者年老體弱，伴有其他基礎病，則很可能病程較長，甚至出現許多嚴重的并發癥,這些都要及時告知。臨床接診與醫患交流四、治療費用情況與告知隨著大眾消費維權意識的增強及醫療費用的改革，醫療費用成為每位患者及家屬十分關注的問題，也是醫患矛盾的重要導火索。國務院頒布的《醫療事故處理條例》第11條明確規定了醫務人員的告知義務和患者的知情權，知情權包括醫療費用知曉權，即患者有權知道自己就醫所應當承擔的各種醫療費用的數額、用途和支出進度等。臨床接診與醫患交流醫生要根據患者不同的病情、經濟能力，制定個體化的治療方案，且必須事先如實告知患者或家屬治療疾病大體應當承擔的費用及其計費依據，并征得他們的同意方能實施。實施醫療費用告知制度，是防范醫患糾紛，和諧醫患關系的有效措施。臨床接診與醫患交流

患者是社會人群中的一特殊群體，他們的文化水平、經濟能力及社會地位不同，對健康的追求、對疾病的理解、對醫療費用承受能力亦不同，因此，根據患者的不同層次，醫務人員要適時將醫療費用的相關內容進行有效的傳遞。患者對醫療費用的知情權、知情同意權的實現是以醫護人員履行告知義務為前提的，其告知過程也是信息溝通的過程，因此告知技巧運用得當，則有利于患者及家屬獲得信息，否則易造成患者及家屬信息不暢，產生誤解。臨床接診與醫患交流

醫務人員必須學習相關法律、法規，樹立為患者維權的意識，同時提高自身人文文化素養，方能更好地掌握告知技巧，這需要醫務人員在工作中注意總結經驗，不斷提高工作的有效性。

《中華人民共和國醫療事故處理條例》

第十一條在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。

第五十六條醫療機構違反本條例的規定，有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正；情節嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：（一）未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的；臨床接診與醫患交流五、壞消息告知一般來說，醫生樂于把好消息告訴患者，即使傳遞的語言并不完美，但由于是正面的信息，醫患交流并不困難；然而，當醫生不得不向患者傳遞諸如惡性腫瘤等壞消息時，如何把負面的消息以恰當的方式傳遞給患者及其家屬，則是每一位醫生，特別是腫瘤醫生和急救醫生面臨的一個棘手難題。

臨床接診與醫患交流將壞消息如何告訴病人患者是一門藝術。醫患交流時，醫生首先要做到精心準備，醫生在談話前必須仔細研究病人的病史及其病情的全面情況以及每一個細節，了解病人的所有檢驗結果，讓患者知道，醫生對他的病情是全面掌握的、負責任的。

臨床接診與醫患交流醫生在把診斷的還消息告知患者時，最好選擇一個私密性的環境，這既是為了保護患者的隱私權，同時也便于患者能在一個無拘無束的環境中充分表露自己的心境和情感。為了避免誤解，醫生還可讓患者家屬共同參與，這樣可以讓患者更好地控制感情和承受打擊，也有利于醫患進一步討論醫療計劃和方案。

臨床接診與醫患交流將壞消息告訴患者應把握以下原則：1、區別病情輕重

如果疾病危險程度一時相對較低，可以如實告知；如果患者病情危重、予后較差，應該先盡量向和患者家屬告知，然后有計劃地告知患者本人（包括告知患者家屬也要如此），在告知前應做好資料準備和思想準備，在告知時講究方法和策略。臨床接診與醫患交流

2、因人而異

患者性格不同，心理承受能力也不同，應該采取不同的策略。對于性情樂觀、心理承受能力較強的患者，可視情況如實告知病情，并爭取其配合治療；對于性情悲觀、心理承受能力較差的患者，對患者可采用避重就輕，對家屬直言相告的原則，向患者逐步滲透病情信息，使其有個心理準備和心理適應的過程，切不可一下將全部實情說出，否則，患者心理可能會崩潰，后果不堪設想。臨床接診與醫患交流

3、逐漸滲透

從心理學角度來看，多次的弱信號刺激比快速的強信號刺激更易被接受。對于晚期癌癥這樣的壞消息來說，逐漸地把信息透露給患者，有利于患者的順利接受。整個告知過程應注意密切觀察，根據患者的反應程度及時調整進程和方法。

臨床接診與醫患交流4、留有希望

在告訴患者壞消息的同時，醫生一定要給對方留有希望。這并不是盲目樂觀，也不是以此為藉口向患者隱瞞真相。對患者留有希望不僅可以消除其恐懼心理，而且可以使其能有生活下去的希望和理由，同時積極配合醫療行為。

在告知不幸消息的同時，要試圖提供一些好的消息，例如：盡管癌癥難以被治愈，但并不意味著死亡和痛苦，許多患者可以帶癌長期生存；即使是晚期癌癥的疼痛，目前也能得到很好的控制等。臨床接診與醫患交流

5、不要說謊

患者對自己的病情有知情權，盡管我們對有些壞消息的告知要注意技巧，但不能說謊。否則，一旦謊言破滅，患者將會對身邊的人產生強烈的不信任感，甚至由此而造成無法安排后事和完成最后心愿的永久遺憾，讓患者含恨離世，給家人帶來莫大的傷害。只有提供一個關懷和支持的環境，真誠地交流，有技巧地逐步告知，才會讓患者感受到真正的尊重，讓他們對自己的生活有正確的安排。臨床接診與醫患交流6、與醫護人員和其他家人密切配合

主管醫師可事先與相關醫護人員商討告知病情的步驟與方法，必要時相關醫護人員可在場一同告知病情。在傳達壞消息后,患者所有家人應相互理解和配合，爭取態度一致，密切陪護，密切注意觀察患者的情緒和反應。患者家人的陪伴和支持對于患者是非常重要的。臨床接診與醫患交流第八章

接診醫生與患者家屬的溝通技能臨床接診與醫患交流

生物—心理—社會醫學模式的建立，進一步突出了患者是一個整體、一個社會人的概念，在這一模式中，醫患關系不僅僅是醫生與患者的關系，還包括了醫生與患者家屬的關系。因此，在臨床接診中，醫生不僅要與患者溝通，還要與患者家屬進行溝通，醫生與患者家屬的溝通也是建立醫患和諧、互信關系的重要途徑與方法。臨床接診與醫患交流

接診醫生與患者家屬的溝通主要是圍繞患者疾病情況、診療方式、預后轉歸、健康指導、康復方式、經濟狀況、服務評價等方面進行的語言和非語言交流。這種交流是醫療實踐中十分重要的環節，也是一個不可缺少的環節。臨床接診與醫患交流在很多疾病尤其是兒科、危重、疑難病、慢性病接診中，與患者家屬溝通的重要性甚至超過了與患者本人的溝通，在臨床實踐中，有很多醫患矛盾和糾紛是由于沒有和家屬做好溝通造成的。臨床接診與醫患交流一、患者家屬的心理與情緒特點1．情緒不穩定，易沖動家人患病時，患者家屬心理性應激的增強，使得心理沖突明顯，焦慮、憤怒、束手無策、絕望、罪惡、羞愧、厭惡等不愉快的情緒，使患者家屬的理智減弱，遇事沖動，易與病友、醫務人員發生沖突。臨床接診與醫患交流2．焦慮恐懼焦慮是一種防御反應，是與危險有關而又不知所措的不愉快體驗。當患者家屬對涉及患者利害的事物失去控制能力的時候，恐懼與焦慮就是對危險的回饋反應。患者家屬除了會因患者病情變化、存活率等因素造成的焦慮外，還會對就醫環境因素、服務態度、本身缺乏疾病知識的方面產生焦慮和恐懼。臨床接診與醫患交流3．悲觀孤獨現代社會要求人們緊緊跟上飛速發展的時代，但是疾病卻從根本上動搖著人們的正常生活，把一些人從社會生活中排斥出去。這種情況的結果，使得患者家屬需要在正常的生活中把更多的精力投入于患者，從而在其他方面落后于別人，失去了應有的社會地位和作用。另外，家人的疾病也加重了他們的經濟負擔，不僅使家庭沉悶，甚至使家庭生活陷入破裂的危險。在這種情況下，悲觀與孤獨就會油然而生。臨床接診與醫患交流4、情感拋棄對于長期臥床、久治不愈的患者，個別家屬出現了情感拋棄情緒。臨床常見許多老年患者,自入院到出院,很少或甚至沒有家屬探望。有的請保姆料理日常生活,有的甚至連保姆也沒有,直至患者病危或去世時家屬方才出現。他們對患者情感、心理上自覺、不自覺的拋棄,不單純地影響著患者心理,同時,也嚴重地影響著醫生對疾病的治療,對社會也造成了極其不利的負面影響。臨床接診與醫患交流二、患者家屬行為干預對醫患關系的影響患者家屬的心理及情緒變化常常會出現各種干預醫生診療的行為。患者家屬干預診療的的方式主要包括以下幾個方面。1、缺乏醫療護理知識,僅憑從事醫療職業的親友的某些言語而強烈要求醫護人員改變治療護理方案；臨床接診與醫患交流2、家屬對醫療護理措施準確性持懷疑態度，不相信醫護人員,或對醫護工作進行無端指責,對疾病治療的順利進行造成了一定的阻礙；臨床接診與醫患交流3、稍懂醫療知識,向醫生提出要求改變治療方案建議。第一和第二種情況容易引起醫患矛盾而導致病員自動出院或轉院，而患者本人由于家屬導致的醫患或護患關系暫時不融洽而導致心理負性情緒增加,從而影響到疾病的治療。第三種情況當不被采納而醫生又沒有很好的進行溝通和解釋時，家屬往往心存疑慮，容易影響醫患信任關系。臨床接診與醫患交流三、接診醫生與患者家屬的溝通技能1、了解患者家屬心理，重視家屬的心理感受接診醫生不僅需要了解患者的心理狀況，還需要理解、重視患者家屬的心理感受。在臨床中，很多醫患矛盾或糾紛是由于沒有充分重視患者家屬的心理感受造成的。患者家屬尤其是危重、疑難病、慢性病患者家屬，普遍存在著依賴和焦慮心理，一方面寄希望于醫生快速治愈自己的親人，一方面也易于出現煩躁情緒，此時，醫生必須與患者家屬建立有效的溝通渠道，及時向患者家屬溝通疾病診療方案，以求得患者家屬的理解與積極配合。臨床接診與醫患交流

對于危重病患者，醫生一方面要爭分奪秒救治患者，動作應迅速而熟練、有條不紊，使患者家屬產生安全感、信任感；另一方面要及時、主動與家屬溝通，由淺入深地解釋治療方案，鼓勵他們積極配合治療工作。此外，醫務人員應及時向家屬告知、解釋病情變化。如目前的治療方案、預期結果、估計治療費用等，消除家屬不必要的顧慮，從而滿足其知情的需要。

臨床接診與醫患交流醫生還要重視對家屬焦慮心情的反饋，觀察、分析家屬焦慮心情的影響因素，及時疏導其心理壓力，對于患者的直系親屬應該更寬容、更耐心，理解焦慮心理下的各種言行，多與他們接觸交流，耐心解釋家屬擔心或煩惱的問題，如：檢查治療的必要性、可靠性和安全性等，使其心理平衡，指導家屬以積極的心態去鼓勵和支持自己的患病親屬，增強患者的信心。臨床接診與醫患交流2、同情患者的同時，同情患者家屬醫生不僅僅需要與患者共情，還需要同情患者家屬，醫生也必須站在患者家屬的角度思考和處理問題，特別是對于危重疾病患者的家屬，同情患者家屬在親人病危或離世時的感受也是醫生應該遵守的原則之一。

臨床接診與醫患交流

案例！！

某醫院醫生全力搶救一位患者，但終因病重原因搶救無效，患者死亡。家屬悲痛欲絕之時，醫生與護士回到辦公室，哈哈大笑被家屬聽到，憤怒的家屬認為在自己剛剛失去親人的時候，醫護人員不應該毫無同情心而大笑，于是闖進醫生辦公室大鬧并摔、砸了部分辦公用品。臨床接診與醫患交流3、尊重患者的同時，尊重患者家屬需要家屬陪同就醫的往往是小兒、年老體衰或危重病患者，醫生除了尊重患者之外，還要對家屬予以足夠的尊重，重視他們在診療中的作用，使其積極配合醫生工作是減少醫患糾紛的重要方法之一。對于兒科患者，家屬作為監護人，可以全權代表患兒與醫生溝通并作出診療決定，這就要求醫生必須與患兒父母包括祖父母溝通了解患兒的生活習性、飲食情況、居住環境等，對于診療方案也必須征得家屬同意并請他們積極配合治療。

臨床接診與醫患交流接診醫生同樣需要尊重陪同老年患者前來就醫的家屬，重視他們在診療中作用，使其及時知曉病情并理解、支持醫生的治療方案，尤其對于一些年老或疾病原因不能很好表達自己病情的患者，醫生更應該在尊重患者的前提下，尊重患者家屬對于診療方案的參與和選擇作用。臨床接診與醫患交流4、嚴格執行操作規范與及時與家屬溝通有機結合按照醫學操作規程診療疾病是醫生的職責和權力，但是，有時同樣需要與患者家屬進行溝通，不能簡單認為自己的所有操作程序都對患者有利而不需要與家屬溝通。此外，臨床實際中還有一些家屬從親情角度提出一些不符合醫學規范的要求，醫生也應該向家屬進行解釋，說明遵守操作規范的重要性與合理性，求得家屬的理解和配合。

臨床接診與醫患交流