內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的價值—附296例分析長海醫院呼吸內科姚小鵬內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值前言有20%~30%的胸腔積液患者經胸液的實驗室、細胞學及胸膜活組織檢查后仍然無法確診長海醫院呼吸內科自1997年7月至2005年7月，對經實驗室和細胞學檢查未能確診的296例滲出性胸腔積液患者進行了內科胸腔鏡檢查內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值資料和方法一、臨床資料296例患者，男性195例，女性101例，年齡18~83（53.5±20.2）歲，病程1~24（2.8±1.9）月。均為經至少2次胸腔穿刺胸液實驗室及細胞學檢查未能明確診斷滲出性胸腔積液患者。296例患者中接受硬質胸腔鏡檢查者240例，半可曲電子胸腔鏡檢查56例。內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值資料和方法二、器械硬質冷光源胸腔鏡（主鏡外徑7mm，德國RichardWolf）半可曲電子胸腔鏡（LTFYUPE240，主鏡外徑7mm，日本OLIMPUS公司)

內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值資料和方法三、操作方法術前半小時肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg；患者健側臥位，選擇腋前線~腋后線第4~6肋間為進鏡部位；常規消毒，鋪巾，2%利多卡因10ml逐層浸潤麻醉達胸膜；切開皮膚1.5cm，將穿刺殼沿肋骨上緣垂直旋轉刺入，有突破感后拔出殼芯，胸液量多時放出部分胸液；沿穿刺殼插入胸腔鏡，從上至下，由近而遠地對壁層和臟層胸膜進行全面檢查，選則可疑部位直視下多部位活檢3~5塊組織；操作完畢后胸腔置硅膠管，接水封瓶引流胸液和氣體；術中密切觀察神志并監測生命體征和血氧飽和度。內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值資料和方法四、統計學處理硬質胸腔鏡和半可曲電子胸腔鏡兩組間病理學確診率的顯著性檢驗采用X2檢驗。

內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值一、胸腔鏡下表現及其與病理學診斷的關系鏡下表現大致可以分為5種：單發或多發結節、灰白色彌漫性粟粒樣結節、胸膜充血、水腫、胸膜增厚及纖維分隔或粘連帶形成、未見明顯異常結果內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值296例胸腔積液患者胸腔鏡下表現及其與病理學診斷的關系鏡下表現例數比例(%)與病理學診斷對應關系胸膜單發或多發結節15652.7惡性腫瘤占96.8%(151/156)結核性胸膜炎占1.3%(2/156)結節病占0.6%(1/156)胸膜粟粒樣結節7124.0結核性胸膜炎占76.1%(54/71)惡性腫瘤占18.3%(13/71)結節病占1.4%(1/71)胸膜充血、水腫3812.8結核性胸膜炎占47.4%(18/38)惡性腫瘤占21.1%(8/38)胸膜未見明顯異常217.1均未見特異性改變胸膜增厚粘連103.4均為慢性炎癥內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值二、胸膜活檢的病理學結果

確診率87.2%（258/296），其中硬質和半可曲電子胸腔鏡檢查的確診率分別為87.5%（210/240）和85.7%（48/56），兩組差異無顯著性（P＞0.05）

明確診斷病例中惡性腫瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%)結果內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值296例胸腔積液患者病理學診斷結果病理學結果例數比例(%)惡性腫瘤17258.1肺癌胸膜轉移13445.3腺癌11237.8鱗癌165.4小細胞癌62.0彌漫性胸膜間皮瘤124.1乳癌胸膜轉移93.0胃癌胸膜轉移62.0淋巴瘤41.4直腸癌胸膜轉移31.0腎透明細胞癌胸膜轉移20.7卵巢癌胸膜轉移10.3白血病10.3良性疾病8629.1結核性胸膜炎7425.0慢性炎癥103.4結節病20.7仍未確診3812.8內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值三、并發癥情況多數患者活檢部位有少量出血，無須處理術后48h內有94.6%（280/296）的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮痛藥術后72h內有1.7%（5/296）的患者出現38℃左右的發熱，對癥處理后消失有1.4%（4/296，均為結核性胸膜炎患者，占結核性胸膜炎的5.4%）的患者出現胸膜腔氣體殘留

結果內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值討論在常規檢查無法確診的病例中，惡性腫瘤和結核性胸膜炎占了絕大多數，我們的病例中兩者分別為58.1%和25.0%內科胸腔鏡可以在局麻下進行能夠到達針刺活檢的盲區可以在直視下對多個病變部位準確地行大組織塊活檢對經其他檢查未能明確的胸腔積液的診斷率達71%~97%(89.8%)。我們的確診率為87.2%內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值文獻報道半可曲電子胸腔鏡對不明原因胸腔積液的確診率與硬質鏡相仿，我們的數據也顯示兩種胸腔鏡的診斷率無顯著差異半可曲胸腔鏡視野更大、更清晰；操作部分與電子支氣管鏡相同，易于掌握；可與電子支氣管鏡共用光源及顯示系統，有利于降低成本電子胸腔鏡操作孔道小于硬質鏡，活檢鉗為軟質，活檢力度及取材大小不及硬質鏡；穿刺殼為一次性塑料質地，容易變形且費用較高討論內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值不同病因胸腔積液患者胸腔鏡下表現具有一定的特征性惡性病變多表現為孤立或多發結節狀病變，我們的病例中結節病灶者96.8%為惡性腫瘤，粟粒病灶者18.3%為惡性腫瘤我們的結果顯示，胸膜充血、水腫等急性炎癥表現者中有21.1%的患者病理結果為惡性腫瘤惡性胸腔積液最常見的原因是肺癌轉移討論內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值在結核高發地區，胸液細胞分類、ADA以及針刺胸膜活檢3種方法結合起來有較高的確診率內科胸腔鏡檢查是診斷結核性胸膜炎最準確的方法早期結核性胸膜炎鏡下表現為胸膜充血等急性炎癥改變，本組資料中胸膜充血者中有47.4%（18/38）為結核性胸膜炎其后表現為密集的粟粒樣結節，本組資料中粟粒樣結節者76.1%為結核性胸膜炎發病1個月后表現為纖維素滲出等一般炎癥改變，胸膜腔內廣泛的粘連使觀察范圍受到限制，導致診斷率明顯降低討論內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值對不明原因的胸腔積液患者行內科胸腔鏡檢查不僅可以提高確診率，還可以提高對少見疾病的認識本組資料中1例白血病患者以胸腔積液和胸膜結節為首發表現，骨髓和外周血像均正常；2例患者發現縱隔、肺門淋巴結腫大，兩肺彌漫性病變，雙側胸腔積液，胸腔鏡檢查發現胸膜多發結節，病理學診斷為結節病討論內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值內科胸腔鏡檢查并發癥少，創傷有限，操作簡便本組資料中最常見的并發癥是術后疼痛，是由于切口或引流管刺激引起文獻報道少數患者發生大出血，但在操作過程中避免用力撕扯粘連帶、活檢時避開血管豐富的區域，是可以避免的本組資料中有5.4%的結核性胸膜炎患者出現胸膜腔內氣體殘留，加強引流可以避免討論內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價值結論內科胸腔鏡對不明原因