ICU護理查房

破傷風ICU護理查房-破傷風病史介紹患者陳積遠，女，64歲，因“吞咽困難1天”于2013-03-10入院。入院診斷為：破傷風，支氣管炎。入院時患者神志清楚，張口受限，吞咽困難，有痰，可自行咳出，呈白色，時而伴有口吐白沫，頸項強直，右大拇指外翻，有少許皮膚破損，全身受壓皮膚完整。入院后予抗感染、化痰、補液、改善循環等對癥治療。加強呼吸道管理，腸內營養支持，保持治療環境清靜等治療。ICU護理查房-破傷風病史介紹3月17日患者訴腹部、背部肌肉抽搐，呈陣發性，發作次數大約3次/天，偶有腹部疼痛不適，感喉頭有痰，自行咳出，呈白色，張口、伸舌度較前好轉，吞咽有改善，感腹部肌肉抽搐，呈陣發性，頻率較前減少，膝反射正常，精神可，小便正常，大便未解。T：36.8℃，BP：118/74mmHg，HR:75次/分，R：22次/分。ICU護理查房-破傷風相關知識破傷風定義致病條件破傷風的臨床表現處理原則破傷風的預防護理診斷/問題護理措施健康教育ICU護理查房-破傷風破傷風定義破傷風是由破傷風桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細菌外毒素引發的局部、全身肌肉強直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。實質是毒血癥。ICU護理查房-破傷風致病條件①直接侵入人體傷口內②人體抵抗力低③有一個厭氧環境ICU護理查房-破傷風破傷風的臨床表現1、潛伏期：一般為6～12天，個別病人可于傷后1～2天發病，最長可遲達數月。潛伏期越短，預后越差。2、前驅期：無特征性表現，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續

12～24小時。3、發作期：咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（頸項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）

任何輕微刺激均可誘發全身肌群強烈的陣發性痙攣。ICU護理查房-破傷風處理原則清除毒素來源中和游離毒素：①注射TAT（1萬～6萬U）②注射破傷風人體免疫球蛋白（3000～6000U，只用一次）ICU護理查房-破傷風處理原則3、控制并解除肌痙攣：是治療的重要環節。目的是使病人鎮靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據病情交替使用鎮靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。②痙攣發作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發生。③肌松劑：如氯化琥珀膽堿、粉肌松等經靜脈給藥，解痙效果顯著，但由于同時可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機械控制呼吸時應用比較安全。ICU護理查房-破傷風處理原則4、防治并發癥：①防治呼吸道并發癥②防治水電解質代謝紊亂和營養不良③防治感染ICU護理查房-破傷風破傷風的預防主動免疫法：破傷風類毒素被動免疫法：TAT、破傷風人體免疫球蛋白ICU護理查房-破傷風護理診斷/問題1、有窒息的危險與持續性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關。2、有體液不足的危險與反復肌痙攣消耗、大量出汗有關。3、有受傷的危險與強烈的肌痙攣有關。4、營養失調：低于機體需要量與肌痙攣消耗、攝入障礙有關。5、潛在并發癥：尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關。ICU護理查房-破傷風護理診斷/問題6、焦慮與疾病發作，病程較長有關。7、便秘與長期臥床，飲食改變有關。8、自理能力缺陷與長期臥床，疾病發作關。9、疼痛與疾病發作肌肉痙攣抽搐有關。10、知識缺乏缺乏破傷風疾病知識。11、潛在并發癥：肺部感染與長期臥床，牙關緊閉肌肉痙攣有關。12、有皮膚受損的危險與長期臥床、活動受限有關。ICU護理查房-破傷風護理措施保持呼吸道通暢⑴急救準備：床旁常規備好氣管切開包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準備齊全，保證急救所需。⑵有效排除呼吸道分泌物：對頻繁抽搐、無法咳嗽者，必要時采取吸引器吸出呼吸道分泌物。對頻繁抽搐不易控制者，應盡早行氣管切開并供氧，及時清除呼吸道分泌物，必要時進行人工輔助呼吸。痙攣發作控制后，應協助病人翻身、扣背，以利排痰，必要時行霧化吸入。⑶飲食：頻繁抽搐者，禁止經口進食，以防誤吸。⑷加強觀察：詳細記錄抽搐發作的癥狀、持續時間和間隔時間等。注意痙攣發作前的征兆，以便及時調整藥量，控制痙攣發作。ICU護理查房-破傷風護理措施2、維持體液平衡⑴按醫囑補液，糾正水電解質失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發作后應檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。⑵加強觀察：設專人護理，密切觀察病人的生命體征、意識、尿量等變化，加強心肺功能的監護，警惕有無并發心力衰竭。3、保護病人，防止意外損傷⑴病人發生抽搐時，應用合適的牙墊防止舌咬傷。⑵上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發作時墜床或自我傷害。⑶關節部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。ICU護理查房-破傷風護理措施4、排尿和導尿管的護理對有尿潴留的病人，及時導尿并留置導尿管，保持尿液引流通暢；同時做好尿道口和會陰部的護理，防止感染。5、保證營養素的攝入對因病情嚴重不能經口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時予以TPN治療。對能經口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維生素的流質或半流質飲食，進食應少量多餐，避免嗆咳和誤吸。ICU護理查房-破傷風護理措施6、創造良好的修養環境⑴將病人置于單人隔離病室，保持安靜、室內避光。⑵避免各類干擾。減少探視，醫護人員說話、走路要低聲、輕巧，使用器具時避免發出噪音。⑶合理、集中安排各項治療和護理操作，盡量在使用鎮靜劑后30分鐘內完成，以免刺激病人引起抽搐。ICU護理查房-破傷風護理措施7、嚴格消毒隔離破傷風桿菌具有傳染性，應嚴格執行接觸隔離措施，防止播散。護理人員接觸病人時應穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護理。所有器械及敷料均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應嚴格消毒，防止交叉感染。嚴格執行無菌技術，預防繼發感染。ICU護理查房-破傷風健