2011ESC/EAS血脂異常管理指南

降脂新理念阜外醫院血脂異常與心血管疾病診治中心吳娜瓊2011-11-29ESCEAS血脂異常管理指南2011年6月28日，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）首次攜手發布了歐洲首個血脂異常管理指南。ESCEAS血脂異常管理指南第一部分—ESC/EAS血脂指南主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調根據危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低ESCEAS血脂異常管理指南既往指南：關于“血脂合適水平”的描述中國成人血脂異常防治指南(2007)NCEPATPⅢ(2001)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129邊緣升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200減低<40<40極高≥190單位：mg/dL

中國美國新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均沒有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中國指南)“血脂合適水平”的描述；ESCEAS血脂異常管理指南Score評分Systemiccoronaryriskestimation源自于大規模有代表性的歐洲隊列研究證據系統評估10年間首次致死性動脈粥樣硬化事件納入評估的指標：性別、年齡、吸煙、收縮壓、總膽固醇和HDL-CESCEAS血脂異常管理指南ESCEAS血脂異常管理指南總體CV風險與危險分層指導治療策略總體CV風險分類a/等級b不進行血脂干預不進行血脂干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預，如未控制，則考慮用藥生活方式干預，如未控制，則考慮用藥生活方式干預，

可考慮用藥*生活方式干預，

可考慮用藥*生活方式干預,

且立即進行藥物干預生活方式干預，且立即進行藥物干預生活方式干預，且立即進行藥物干預LDL-C水平≥1~<5>5~<10，或高危≥10或極高危分類a/等級b分類a/等級b分類a/等級b生活方式干預,

且立即進行藥物

干預生活方式干預,

且立即進行藥物

干預生活方式干預,

且立即進行藥物干預生活方式干預,

且立即進行藥物干預生活方式干預，

可考慮用藥*ESCEAS血脂異常管理指南第一部分—ESC/EAS血脂指南主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調根據危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低ESCEAS血脂異常管理指南2011ESC/EAS指南對于血脂干預靶點的推薦EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據等級LDL-C是首要治療靶點Ⅰ/A若其他血脂指標情況不明，可考慮將TC作為治療靶點Ⅱa/A在治療高TG過程中，可評估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預靶點Ⅱa/BApoB可作為次要干預靶點Ⅱa/BHDL-C不作為干預靶點Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預靶點Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預靶點；

HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風險相關，但目前無充足證據支持將其作為干預靶點；ESCEAS血脂異常管理指南建議分類建議分類定義使用的建議用語Ⅰ類證據證實和/或一致同意該治療或操作有益、有用、有效建議/有指征Ⅱ類關于該治療或操作的有用性/有效性，證據不一致和/或觀點有分歧Ⅱa類權衡證據/觀點，認為有用/有效應予以考慮Ⅱb類證據/觀點認為有用性/有效性不充分可以考慮Ⅲ類證據證實和/或一致同意該治療或操作無用/無效，在某些情況下甚至可能有害不建議ESCEAS血脂異常管理指南證據等級A級證據數據來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析B級證據數據來自一項隨機臨床試驗或多項大型的非隨機研究C級證據專家共識和/或小型研究、回顧性研究、注冊研究ESCEAS血脂異常管理指南取消“血脂合適水平”的描述，強調根據危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低第一部分—ESC/EAS血脂指南主要亮點ESCEAS血脂異常管理指南2011ESC/EAS指南：危險人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發現頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如家族性血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%ESCEAS血脂異常管理指南2011ESC/EAS指南：治療目標值更趨嚴格危險程度患者類型目標值證據等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Ⅱa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Ⅱa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ESCEAS血脂異常管理指南NCEPATPⅢ(2004)：

危險程度及治療目標值Circulation2004;110:227–239危險程度患者類型LDL-C目標值高危CHD或CHD等危癥(10年風險>20%)<100mg/dL(極高危可選目標：<70mg/dL)中度高危≥2個危險因素(10年風險10%-20%)<130mg/dL(可選目標：<100mg/dL)中危≥2個危險因素(10年風險<10%)<130mg/dL低危0-1個危險因素<160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少為30-40%極高危：CVD合并：

多個主要危險因素(特別是糖尿病)

嚴重或難以控制的危險因素(特別是持續吸煙)

代謝綜合征的多個危險因素(特別是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同時HDL-C<40mg/dL)ACSESCEAS血脂異常管理指南中國指南(2007)：

危險程度及治療目標值危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP≥140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C(<40mg/dL)、早發缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬<55歲，女性一級直系親屬<65歲)、年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)ESCEAS血脂異常管理指南第二部分

不同臨床情景更具體的治療建議家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動脈疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ESCEAS血脂異常管理指南不同臨床情景——老年人的血脂管理推薦意見證據等級和年輕人一樣，老年CVD病人推薦他汀治療Ⅰ/B由于老年人經常合并其他疾病，藥代動力學有變化，推薦降脂治療從小劑量開始。嚴密觀察滴定至達血脂目標值，目標值同年輕人Ⅰ/C無CVD的老年人考慮他汀治療，具有至少一個除年齡外的CV風險因素的病人尤其要考慮Ⅱb/BESCEAS血脂異常管理指南不同臨床情景——對ACS人群的建議異同2011ESC/EAS指南2007中國指南相同均屬于極高危，均強調：無論基線LDL-C水平都應盡早啟動他汀治療

啟動時間入院后1-4天內盡早（但無具體定義）不同治療目標LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）或在原有基線上降低>50%LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或在原有基線上降低>40%新指南中對ACS人群的啟動時間有了明確的建議，降脂目標值更低，藥物治療更積極，突出了強化降脂。ESCEAS血脂異常管理指南EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據等級CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風險，因此應當被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預防發展到需透析治療的終末期腎病Ⅱa/C鑒于他汀對病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應考慮使用他汀Ⅱa/B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯合治療應使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，這在既往指南中沒有中重度CKD患者的治療推薦

(GFR15-89mL/min/1.73m2)ESCEAS血脂異常管理指南不同臨床情景——卒中患者的治療推薦推薦意見證據等級對高風險的患者推薦給予他汀治療達到目標值Ⅰ/A對于有其他CVD表現的患者推薦給予他汀治療Ⅰ/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療Ⅰ/A他汀在卒中一級預防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確——他汀的獲益不僅與降膽固醇相關ESCEAS血脂異常管理指南不同臨床情景——糖尿病患者的治療推薦推薦意見證據等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C（至少30%）作為一線治療（直至藥物聯合治療）Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個或多個其他CVD危險因素或有靶器官損害證據的患者，推薦的LDL-C目標水平為<1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水平為<2.6mmol/l(100mg/dl),apoB<80mg/dl作為次要目標Ⅰ/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C<2.5mmol/l(100mg/dl)作為首要目標。non-HDL-C水平為<3.3mmol/l(130mg/dl)，apoB<100mg/dl作為次要目標Ⅰ/BESCEAS血脂異常管理指南第三部分—藥物治療他汀的基石地位聯合降脂治療ESCEAS血脂異常管理指南他汀類藥物治療他汀所帶來的臨床益處來自LDL-C降低的程度，而與他汀的種類無關。因此，他汀種類的選擇依賴于LDL-C降低的程度。ESCEAS血脂異常管理指南他汀選擇流程1.評估患者總體心血管風險2.管理患者心血管風險因素3.確定患者所處的危險分層的LDL-C目標值4.計算為達到該目標LDL-C需降低的百分比5.選擇一個能達到該目標值的他汀6.根據他汀治療反應，逐漸滴定至合適劑量7.如果單用他汀不能達標，考慮聯合用藥ESCEAS血脂異常管理指南他汀類對HDL-C和LDL-C的作用:來自VOYAGER數據庫的結果（32258名患者）LDL-C和HDL-C水平變化的%Barteretal,JACC2009;53:A209

劑量

LDL-C HDL-C

（mg） nLSM%較基線變化 nLSM%較基線變化瑞舒伐他汀類

5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.111690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9阿托伐他汀類

10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3辛伐他汀

10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 ESCEAS血脂異常管理指南第三部分—藥物治療他汀的基石地位聯合降脂治療ESCEAS血脂異常管理指南聯合治療的建議推薦意見證據等級處方他汀至最大推薦劑量，或用至患者可耐受的最大劑量使血脂達標Ⅰ/A若患者對他汀不耐受，應考慮應用膽酸螯合劑、煙酸Ⅱa/B若患者對他汀不耐受，或可考慮單用膽固醇吸收抑制劑或與膽酸螯合劑、煙酸聯用Ⅱb/C若血脂未達標，或可考慮他汀與膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、煙酸聯用Ⅱb/CESCEAS血脂異常管理指南調脂藥物的分類煙酸類（-）脂肪組織中的脂解↓肝臟中VLDL合成和分泌貝特類↑脂蛋白脂酶，（-）脂肪分解↓肝VLDL合成/分泌他汀類（-）HMG-CoA還原酶樹脂類（-）膽酸或膽固醇從腸道吸收（+）膽酸或膽固醇隨糞便排出（+）膽固醇的降解腸道膽固醇吸收抑制劑分布在小腸刷狀緣，（-）NPC1L1抑制合成抑制吸收ESCEAS血脂異常管理指南膽固醇的生物合成與腸道吸收

--代償平衡抑制膽固醇吸收LDL-C20%合成吸收(依折麥布)增加膽固醇合成抑制膽固醇合成(他汀)合成吸收LDL-C20-60%增加膽固醇吸收ESCEAS血脂異常管理指南關于依折麥布單藥降LDL-C15-22%與他汀聯用額外降LDL-C15-20%可以用于二線治療：最大耐受劑量他汀不達標時，聯合應用不耐受他汀有他汀禁忌在輕度肝損或輕到重度腎損害時無需調整劑量未報到過重要的副作用ESCEAS血脂異常管理指南依折麥布分布在小腸刷狀緣并在此抑制膽固醇吸收（NPC1L1）依折麥布抑制全部腸內膽固醇吸收的54%導致:減少腸內膽固醇向肝臟輸送減少肝臟膽固醇儲存，并增加血液內的膽固醇清除不影響膽酸、TG和脂溶性維生素的吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.

同位素標記的依折麥布局限在小腸刷狀緣膽固醇腸內腔刷狀緣腸上皮細胞膽固醇從腸內腔轉運而來，在腸上皮細胞內處理膽固醇吸收抑制劑——依折麥布：作用機制ESCEAS血脂異常管理指南膽固醇的體內代謝平衡*和肝外組織摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1587–1604.糞膽汁酸和中性固醇類

(~700mg/天)膽汁

膽固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝臟合成*

(~800mg/天)腸飲食膽固醇

(~300–700mg/