醫(yī)院醫(yī)保管理制度范本?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體員工及在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保險政策法規(guī)，依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障醫(yī)保基金安全。加強(qiáng)醫(yī)保管理與監(jiān)督，提高醫(yī)保服務(wù)水平，維護(hù)參保人員和醫(yī)保基金的合法權(quán)益。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)院院長為組長，分管副院長為副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，貫徹落實國家醫(yī)療保險政策法規(guī)。制定醫(yī)院醫(yī)保管理工作規(guī)劃和年度計劃，并組織實施。定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。對醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保管理工作規(guī)范運行。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)院醫(yī)保科，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理的具體工作。職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的決策和部署，制定醫(yī)保管理工作制度和流程，并組織實施。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達(dá)醫(yī)保工作要求。對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和上報工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)院員工的醫(yī)保政策知曉率和服務(wù)水平。受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，及時處理并反饋處理結(jié)果。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作，組織本科室員工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。對本科室醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析和上報工作。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，解答參保人員的疑問。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.醫(yī)保服務(wù)窗口管理設(shè)立醫(yī)保服務(wù)專門窗口，配備專職工作人員，為參保人員提供一站式服務(wù)。工作人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，熱情接待參保人員，耐心解答疑問，及時辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。規(guī)范醫(yī)保服務(wù)窗口標(biāo)識和設(shè)施，保持窗口環(huán)境整潔、秩序良好。2.醫(yī)保住院服務(wù)管理嚴(yán)格執(zhí)行住院患者身份識別制度，確保參保人員身份準(zhǔn)確無誤。按照醫(yī)保規(guī)定辦理住院登記、出院結(jié)算等手續(xù)，及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)保信息。加強(qiáng)住院病歷質(zhì)量管理，確保病歷書寫規(guī)范、真實、完整，醫(yī)囑與收費一致。嚴(yán)格掌握住院指征，避免掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。合理安排住院床位，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短平均住院日。3.醫(yī)保門診服務(wù)管理做好門診掛號、就診、收費、報銷等環(huán)節(jié)的醫(yī)保服務(wù)工作，確保參保人員就醫(yī)順暢。嚴(yán)格執(zhí)行門診診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制門診醫(yī)療費用。加強(qiáng)門診慢性病管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定審核慢性病患者資格，規(guī)范慢性病診療行為。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄信息，保證與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)一致。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作權(quán)限管理，明確各崗位人員的操作權(quán)限，防止信息泄露和違規(guī)操作。定期備份醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全可靠，便于查詢和統(tǒng)計分析。四、醫(yī)保費用管理1.醫(yī)保費用結(jié)算管理嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時辦理醫(yī)保費用結(jié)算手續(xù)。認(rèn)真核對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算金額準(zhǔn)確無誤。如發(fā)現(xiàn)問題，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)解決。妥善保管醫(yī)保費用結(jié)算憑證和相關(guān)資料，以備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。2.醫(yī)保費用審核管理成立醫(yī)保費用審核小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)保費用進(jìn)行審核。審核小組應(yīng)定期對醫(yī)保費用進(jìn)行抽查審核，重點檢查醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、合規(guī)性，醫(yī)保目錄使用情況，費用結(jié)算準(zhǔn)確性等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和人員，督促其整改落實。建立醫(yī)保費用審核臺賬，記錄審核情況和整改結(jié)果。3.醫(yī)保費用控制管理制定醫(yī)保費用控制指標(biāo)，將指標(biāo)分解到各臨床科室，并納入科室績效考核體系。加強(qiáng)醫(yī)療成本核算，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)保基金使用效率。定期分析醫(yī)保費用情況，查找費用增長原因，采取有效措施控制費用不合理增長。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理規(guī)定，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目，控制目錄外費用比例。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對醫(yī)院各科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括：醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算情況、信息系統(tǒng)管理等。采用日常檢查、專項檢查、定期抽查等方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。建立醫(yī)保違規(guī)行為記錄檔案，對違規(guī)科室和個人進(jìn)行通報批評，并與科室績效考核、個人評優(yōu)評先等掛鉤。2.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，及時整改落實，并將整改情況及時反饋給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.社會監(jiān)督設(shè)立醫(yī)保舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報投訴事項及時進(jìn)行調(diào)查核實，如情況屬實，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果及時反饋給舉報人。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳利用醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、網(wǎng)站等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)流程、醫(yī)保報銷待遇等內(nèi)容，提高參保人員的知曉率。在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置擺放醫(yī)保宣傳資料，方便參保人員查閱。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，如舉辦醫(yī)保知識講座、發(fā)放宣傳手冊等，向參保人員宣傳醫(yī)保政策和就醫(yī)注意事項。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)制定醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)院員工參加醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。采用集中培訓(xùn)、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式，提高培訓(xùn)效果。對新入職員工進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)崗前培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保工作流程和要求。七、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報費用。串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。超醫(yī)保目錄范圍用藥、診療和收費。降低入院標(biāo)準(zhǔn)、推諉拒收參保患者。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：責(zé)令限期整改。通報批評。扣除科室或個人績效考核分?jǐn)?shù)。追回違規(guī)費用，并按規(guī)定處以罰款。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。3.違規(guī)處理程序醫(yī)保管理辦公室發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為后，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查取證，形成書面報告。組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，認(rèn)定違規(guī)事實和性質(zhì)，提出處理意見。將處理意見提交醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批。按