一例急性心梗患者的護(hù)理查房

醫(yī)院北區(qū)心內(nèi)科2護(hù)理組

指導(dǎo)老師

目錄CONTENTS01相關(guān)知識(shí)02簡(jiǎn)要病史03輔助檢查04治療經(jīng)過05護(hù)理問題及措施06護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)01相關(guān)知識(shí)概述心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型[1][1]張晗,楊艷敏.心肌梗死全球統(tǒng)一定義的變化及進(jìn)展.中華全科醫(yī)師雜志.2018,12（5）：329—333心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變，肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭概述休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常精神緊張、情緒激動(dòng)飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞誘因心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因0102基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死02簡(jiǎn)要病史患者

某某，男，59歲，因“胸痛8小時(shí)”，于2023年12月14日急診入院主訴：患者下午15時(shí)搬重物后出現(xiàn)胸痛，位于左前胸，性質(zhì)呈撕裂樣痛，伴出汗，休息后仍有胸痛，呈持續(xù)性查體：T36.9℃P80次/分R20次/分BP116/66mmHg各類評(píng)分：ADL：45分

壓瘡評(píng)分：23分

跌倒/墜床評(píng)分：1分Padua評(píng)分：3分簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史1）既往史：吸煙20年，20支/天，偶飲酒過敏史：無家族史：無二便：正常心理狀況：焦慮經(jīng)濟(jì)：自費(fèi)03輔助檢查心電圖心電圖示：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QS型0102輔助檢查心梗三項(xiàng)肌紅蛋白:91.1ng/mlCK-MB:>287.0肌鈣蛋白>26.214ng/ml心超主動(dòng)脈瓣反流（輕度）心包積液（微量）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.07x109/L中性粒細(xì)胞：10.14x109/LN端B型利納肽前體：1080pg/ml鉀：3.51mmol/L輔助檢查0304治療經(jīng)過治療經(jīng)過患者因胸痛不適于急診評(píng)估后行PCI+PTCA術(shù)，術(shù)中顯示LAD中段狹窄95%，術(shù)后收入ccu，予替羅非班持續(xù)泵入[2]12-18術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)心肌，調(diào)節(jié)血脂治療，病情趨于穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，予協(xié)助患者遷入普通病房繼續(xù)治療12-1512-2212--19護(hù)送患者行CAG術(shù)，術(shù)后予尼可地爾擴(kuò)張血管、蘭索拉唑抑酸護(hù)胃治療患者出院[2]曹廣林.藥物洗脫支架在急性心肌梗死中的臨床應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2021，（03）：81-83.05護(hù)理問題及措施首優(yōu)問題心輸出量減少

與心肌壞死

心泵血功能下降有關(guān)中優(yōu)問題潛在并發(fā)癥

心力衰竭

心律失常次優(yōu)問題焦慮

與擔(dān)心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理問題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)心輸出量減少與心肌壞死，心泵血功能下降有關(guān)患者住院期間心輸出量改善1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化，急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)2.協(xié)助病人生活護(hù)理3.少量多餐易消化飲食，限制探視4.記錄出入量，控制輸液速度，備好急救器械和藥品5.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，降低心肌耗氧量12-22患者住院期間血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，出入量平衡護(hù)理措施護(hù)理問題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥

心力衰竭

心律失常患者未出現(xiàn)并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥能得到及時(shí)改善1.監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音2.記錄患者的24h出入量，控制輸液速度3.避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素12-22患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥焦慮與擔(dān)心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)患者住院期間掌握疾病相關(guān)知識(shí)1.解釋說明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心2.向患者講明住進(jìn)ccu后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療3.加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴12-22患者出院時(shí)掌握疾病相關(guān)知識(shí)06護(hù)理重點(diǎn)

—急性心梗并發(fā)癥觀察護(hù)理重點(diǎn)急性心肌梗死并發(fā)癥的觀察乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合癥二尖瓣脫垂：心尖區(qū)收縮中晚期喀喇音二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音乳頭肌斷裂（少見）：①心尖區(qū)海鷗鳴雜音②多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死偶為室間隔破裂，可聞及胸骨左緣第3~4肋間響亮收縮期雜音左心室附壁血栓脫落：引起腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞下肢靜脈血栓脫落：引起肺動(dòng)脈栓塞左側(cè)心界擴(kuò)大心電圖ST段持續(xù)抬高超聲心動(dòng)圖、放射性核素顯像、左心室造影可見——搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)心包炎（心包摩擦音）胸膜炎或肺炎發(fā)熱、胸痛等06護(hù)理難點(diǎn)

06一：如何識(shí)別急性心肌梗死心電圖？二：如何通過心電圖判斷梗死部位及累及血管？護(hù)理難點(diǎn)-識(shí)別急性心梗心電圖急性心梗心電圖典型特征一：ST段抬高隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，心電圖會(huì)出現(xiàn)損傷型的圖形改變。多在發(fā)病后數(shù)十分鐘出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)十天，心電圖主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)出現(xiàn)ST段弓背抬高呈單向曲線[3][3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).ST段抬高型心肌梗死患者中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志，2022，50（03）：221—230急性心梗心電圖典型特征二：T波倒置冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，心電圖最早出現(xiàn)的變化是缺血性的T波的改變。一般在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)，在面向損傷區(qū)周圍的心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置T波護(hù)理難點(diǎn)-識(shí)別急性心梗心電圖急性心梗心電圖典型特征三：病理性Q波進(jìn)一步的缺血可以導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，心電圖出現(xiàn)多維QRS波群的改變。寬而深的Q波，也叫病理性Q波，心電圖在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)，是壞死性圖形改變最主要的表現(xiàn)病理性Q波兩種表現(xiàn)形式護(hù)理難點(diǎn)-識(shí)別急性心梗心電圖心電圖改變心肌梗死部位V1～V3出現(xiàn)梗死圖形前間壁心梗（左前降支）V3～V5出現(xiàn)梗死圖形前壁心梗（左前降支）V1～V5出現(xiàn)梗死圖形廣泛前壁心梗（左前降支）Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)梗死圖形下壁心梗（右冠狀動(dòng)脈或左回旋支）Ⅰ、aVL、V5、V6出現(xiàn)梗死圖形高側(cè)壁心梗（左前降