醫學通用模板-病例分析分享人：現病史第一部分患者季某，男，66歲，退休中學教師因頭痛5天，頭昏、行路不穩1天入院。訴5天前晨起時無明顯誘因突然出現頭痛，為全頭部持續性地脹痛，中重度，以雙顳枕部、頸后為甚，夜間疼痛明顯，加重時伴惡心、眼脹，無明顯嘔吐、視物旋轉、視物模糊、聽力下降。患者大小便失禁、肢體麻木、肢體活動障礙，到門診就診，行頭顱CT未見明顯異常、頸椎MRI示頸髓異常信號。于今晨起床后出現頭昏，昏昏沉沉感，行走不穩，左搖右晃，需人攙扶，為求進一步診治轉我院。起病以來精神、睡眠、食納欠佳，大小便正常，體重無明顯減輕。現病史第一部分既往有痛風，慢性胃炎，頸椎退行性變，高血壓病史2年，最高150mmHG，未曾服藥降壓治療，否認前驅感染史。個人史：出生地：原籍，外地久居史：無。無血吸蟲病疫水接觸史。毒物接觸史：無。生活：規律，否認治游史。吸煙史：有，平均40支/每天，已戒煙2年余。飲酒史：無。婚育史，家族史：無特殊。既往、個人、家族史現病史第一部分入院體查查體：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHg大內科查體無特殊專科：神清，語禮，頸抗，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球活動各項運動可，雙側腱反射存在，病理征陰性。左克氏征可疑陽性。指鼻，輪替，跟膝跳實驗完成可，昂伯氏征睜眼陰性，閉眼陽性，走一字路不穩。雙側深淺感覺對稱正常。現病史第一部分入院后完成輔助檢查第二部分1.定位定性？2.需要做哪些檢查？血常規示：中性細胞值6.33

109/L；淋巴細胞值1.04

109/L;淋巴細胞比率13.3%電解質示：鉀離子2.91mmol/L；心肌酶示：肌酸激酶41

U/L；凝血功能、腎功能、腦鈉肽均正常。尿常規、大便常規、肝功能、輸血四項示正常。甲狀腺功能示促甲狀腺素5.00ulu/ml；血脂示甘油三醇2.50

mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇92

mmol/L；總膽固醇/高密度5.00；同型半胱氨酸23.1

umol/L；入院后完成輔助檢查第二部分心電圖示：1、竇性心律2、心電軸左偏-57°，左前分支傳導阻滯；胸部正側位片示：雙肺未見明顯異常；腹部B超示脂肪肝，左腎囊腫，右腎強光團聲像，前列腺鈣化灶行程聲像；心臟彩超示升主動脈增寬，彈性下降，左室收縮功能測值正常范圍，舒張功能減退；頸椎動脈彩超示雙側頸部動脈內中膜增厚聲像，右鎖骨下動脈斑塊形成；BEAM示輕度異常EEG；視覺誘發電位、腦干誘發電位示正常。入院后完成輔助檢查第二部分1.顱腦MRI平掃+顱腦MRA未見明顯異常；2.頸4-7水平頸髓空洞癥，檢核檢核臨床。顱腦+頸椎MRI平掃+顱腦MRA示：入院后完成輔助檢查第二部分2017-12-29腰穿壓力165mmHg腦脊液常規示顏色淡黃色；透明度微混；潘氏球蛋白定性試驗陽性（+）；細胞總數1155

x

106L；白細胞計數155

x

106L；多個核細胞比例5

%；單個核細胞比例95

%；腦脊液生化示總蛋白測定0.71g/L；乳酸脫氨酶52U/L；氯離子118.6mmol/L；乳酸3.2mmol/L；三大染色正常。CSF檢查入院后完成輔助檢查第二部分入院后完成輔助檢查第二部分1.診斷考慮什么？2.需要做哪些檢查？維生素B12示：＞1476pmol/L；風濕、狼瘡全套示正常；腦脊液普通細菌培養及鑒定示：經三天普通培養，無細菌內生長；腦脊液結核分歧桿菌DNA檢測陰性（-）；結合抗體陰性；腦脊液梅毒明膠顆粒試驗陰性（-），梅毒螺旋抗體陰性（-），快速血漿反應素試驗陰性（-）；CSF和血清均未出現IgG型寡克隆區帶。其他輔助檢查第三部分行業PPT模板:///hangye/1.左側橫竇、乙狀竇管腔變窄、信號下降，考慮為先天發育所致改變。2.顱腦MR增強未見明顯異常。3.頸4-7水平頸髓空洞癥，建議結合臨床。頭顱MRI+頸椎MRI增強+顱腦MRV示：其他輔助檢查第三部分頭部+頸動脈+椎動脈CTA示：左側頸內動脈硬化其他輔助檢查第三部分THANK

YOU工作計劃|指標匯報|總結匯報|年度總結醫療報告PPT模板此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內，據統計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內。此處添加詳細文本描述

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，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。關于我們·歡迎頁前言輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內，據統計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內。此處添加詳細文本描述

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，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。01020304此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述添加標題添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內，據統計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內。1此處輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述02此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述03此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述04此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述01添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內。1此處輸入標題名稱輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內，據統計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內。此處添加詳細文本描述

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，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。010304此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述添加標題2此處輸入標題名稱022此處輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述123此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格456添加標題此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內，據統計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內。2此處輸入標題名稱輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內，據統計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內。此處添加詳細文本描述

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，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。3此處輸入標題名稱80%Teenager60%Children20%Elder輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活3此處輸入標題名稱20112012201320142015輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，3此處輸入標題名稱標題

輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。3此處輸入標題名稱010203輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。輸入標題名稱此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡活生活。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數控制在200字以內，據統計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內。此處添加詳細文本描述

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