ICU病人血糖管理最佳證據(jù)總結(jié)202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202XCatalogue目錄1.血糖監(jiān)測(cè)方式與方法PartOne血糖控制目標(biāo)與方案PartTwo2.圍術(shù)期血糖管理PartThree3.質(zhì)量控制與效果評(píng)價(jià)PartFour4.新技術(shù)與未來(lái)展望PartFive5.血糖監(jiān)測(cè)方式與方法01202X靜脈血監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果較準(zhǔn)確，但耗時(shí)長(zhǎng)，血液標(biāo)本若長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)發(fā)生糖酵解，導(dǎo)致血糖值假性偏低。適用于需長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)血糖且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，可作為毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)能快速反映病人的實(shí)時(shí)血糖水平，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，是首選方法。但受末梢循環(huán)不良等因素影響，在休克、重度低血壓等情況下，無(wú)法反映病人真實(shí)血糖水平，應(yīng)參考靜脈血糖。動(dòng)脈血?dú)庋侵悼煽啃愿撸軐?shí)時(shí)反饋病人血糖信息，適合病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ICU病人，但創(chuàng)傷較大，成本較高。有研究顯示，動(dòng)脈血?dú)庋潜O(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)結(jié)果高度一致，誤差范圍小，可作為ICU內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動(dòng)脈血?dú)庋潜O(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)靜脈血血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備選擇消毒劑選擇與采血部位75%乙醇對(duì)于末梢血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響較小，且多數(shù)病人認(rèn)為乙醇消毒的疼痛感輕于碘酊。末梢血糖標(biāo)本采集的最佳部位為指尖兩側(cè)，該部位分布的神經(jīng)較少，病人痛覺(jué)感受輕，血流較豐富。采血操作要點(diǎn)采血時(shí)不可用力擠壓指尖，以免破壞紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成溶血，甚至使組織液流入血標(biāo)本中，影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。通常認(rèn)為第1滴血可能會(huì)混入消毒劑及其他雜質(zhì)，使檢測(cè)結(jié)果偏低，故多數(shù)研究建議廢棄第1滴血，使用自然流出的第2滴血監(jiān)測(cè)血糖值。影響因素及培訓(xùn)使用便攜式血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血樣時(shí)，操作者應(yīng)意識(shí)到血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影響氧化還原反應(yīng)的因素、HCT、體內(nèi)代謝物、藥物等對(duì)毛細(xì)血管血糖值的影響。護(hù)士是ICU血糖儀的主要操作者，護(hù)士對(duì)血糖儀使用方法的掌握程度將直接影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。研究顯示，超過(guò)1/3的護(hù)理人員不知曉實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與血糖儀結(jié)果的差異性及差異范圍，故為保障血糖儀監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)對(duì)血糖儀的使用者進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，統(tǒng)一使用流程。末梢血糖監(jiān)測(cè)方法優(yōu)化血糖控制目標(biāo)與方案02202X不同人群目標(biāo)差異危重病人的血糖水平受多種因素的影響，將單一的血糖控制目標(biāo)普遍應(yīng)用于所有的危重病人是不恰當(dāng)?shù)模罁?jù)不同病人的特點(diǎn)制定多樣化、個(gè)體化的目標(biāo)血糖是今后ICU病人血糖管理的方向和研究重點(diǎn)。例如，對(duì)于合并糖尿病的ICU病人，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，以避免低血糖的發(fā)生；而對(duì)于無(wú)糖尿病史的危重病人，血糖控制目標(biāo)可相對(duì)嚴(yán)格一些。目標(biāo)血糖范圍建議一般建議非糖尿病ICU病人血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L，糖尿病ICU病人血糖控制目標(biāo)為7.8~12.0mmol/L。但對(duì)于某些特殊病人，如腦出血、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至12.0~15.0mmol/L，以減少腦組織損傷。病情嚴(yán)重程度與目標(biāo)調(diào)整研究表明，ICU病人采用寬松的血糖控制目標(biāo)可以避免極端高血糖和低血糖的出現(xiàn)。在病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并多器官功能障礙的病人中，血糖控制目標(biāo)應(yīng)相對(duì)寬松，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)；而在病情相對(duì)穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)良好的病人中，可適當(dāng)嚴(yán)格控制血糖。血糖控制目標(biāo)個(gè)體化胰島素輸注方案危重癥病人血糖達(dá)標(biāo)的最有效方式和首選方法是持續(xù)靜脈輸注胰島素。胰島素輸注方案是否合理應(yīng)從是否安全、高效，以及低血糖發(fā)生率幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。方案優(yōu)化與信息化管理目前的胰島素輸注方案主要有根據(jù)波特蘭草案制定紙質(zhì)版方案和信息化血糖管理方案。紙質(zhì)版方案需根據(jù)病人血糖水平進(jìn)行反復(fù)人工計(jì)算，調(diào)節(jié)胰島素泵速，增加護(hù)理工作量。信息化血糖管理方案運(yùn)算設(shè)計(jì)具有科學(xué)、操作簡(jiǎn)便、不需人工計(jì)算等優(yōu)點(diǎn)，能有效減少護(hù)理工作量，降低低血糖發(fā)生率，已成為ICU病人血糖管理的趨勢(shì)。其他控制方案補(bǔ)充除了胰島素輸注方案外，還可根據(jù)病人的具體情況，采用口服降糖藥物或胰島素皮下注射等其他控制方案。例如，在病情相對(duì)穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)良好的病人中，可考慮使用口服降糖藥物；而在需要快速降低血糖的病人中，可采用胰島素皮下注射。血糖控制方案選擇圍術(shù)期血糖管理03202X圍術(shù)期血糖控制不佳會(huì)影響病人的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后，增加病人的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。因此，ICU圍術(shù)期病人血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，對(duì)于老年人、低血糖高危人群、合并其他并發(fā)癥等病人，應(yīng)適當(dāng)放寬目標(biāo)血糖值。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理的血糖控制能有效減少外科ICU病人術(shù)后感染等并發(fā)癥。但重癥病人的總死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有因?yàn)閲g(shù)期強(qiáng)化血糖控制而降低，嚴(yán)格的血糖控制使重癥病人的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。與手術(shù)類型的關(guān)系不同類型的手術(shù)對(duì)血糖控制的要求也有所不同，例如，在心臟手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等對(duì)血糖控制要求較高的手術(shù)中，血糖控制目標(biāo)應(yīng)相對(duì)嚴(yán)格。而在一些普通外科手術(shù)中，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。對(duì)病人預(yù)后的影響對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響圍術(shù)期血糖管理重要性術(shù)前血糖控制準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)常規(guī)篩查糖化血紅蛋白，可以分辨病人是否存在糖尿病、應(yīng)激性高血糖、糖耐量異常等現(xiàn)象。對(duì)于糖耐量受損病人，圍術(shù)期更易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖及一系列并發(fā)癥，應(yīng)提前進(jìn)行血糖控制干預(yù)。術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)與控制術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素輸注速度。一般建議術(shù)中血糖控制在7.8~10.0mmol/L，但對(duì)于某些特殊手術(shù)，如心臟手術(shù)，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至10.0~12.0mmol/L。術(shù)后血糖管理術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)病人的病情和血糖水平，選擇合適的血糖控制方案。對(duì)于術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期血糖控制方法質(zhì)量控制與效果評(píng)價(jià)04202XICU內(nèi)，便攜式血糖儀的主要質(zhì)控者和操作者是護(hù)理人員。研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院的血糖儀管理規(guī)章制度不健全，護(hù)理人員對(duì)血糖儀質(zhì)量控制知識(shí)掌握不全面，質(zhì)控操作不合理，部分醫(yī)院、科室存在同一科室使用多款血糖儀的現(xiàn)象。血糖檢測(cè)結(jié)果可能受不同型號(hào)血糖儀監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的性能差異的影響，故建議同一醫(yī)療站點(diǎn)、診室或病區(qū)，原則上應(yīng)當(dāng)選用同一型號(hào)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。應(yīng)建立完善的血糖儀管理制度，定期對(duì)血糖儀進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保血糖儀的準(zhǔn)確性。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握血糖儀的使用方法和質(zhì)量控制要求，定期參加培訓(xùn)和考核，提高血糖監(jiān)測(cè)的質(zhì)量。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括血糖儀的操作流程、質(zhì)量控制方法、常見(jiàn)問(wèn)題及處理等。血糖儀管理現(xiàn)狀質(zhì)控措施與建議護(hù)理人員培訓(xùn)血糖儀質(zhì)量控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間與變異度血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間越短，說(shuō)明血糖控制效果越好，但過(guò)短的達(dá)標(biāo)時(shí)間可能會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。血糖變異度越小，說(shuō)明血糖控制越穩(wěn)定，病人預(yù)后越好。評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇對(duì)ICU病人血糖管理質(zhì)量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，便于比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血糖管理的質(zhì)量。每例病人血糖的均值和中位數(shù)、血糖變異及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間被認(rèn)為是判斷胰島素輸注方案的評(píng)價(jià)指標(biāo)。時(shí)間在目標(biāo)范圍內(nèi)（TIR）的應(yīng)用2017年，糖尿病先進(jìn)技術(shù)及治療大會(huì)在《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)》中推薦TIR用于臨床試驗(yàn)作為血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)之一。TIR的出現(xiàn)讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病病人的血糖情況有了更全面、精確的掌控，血糖管理趨于更高質(zhì)量、更精細(xì)化。血糖管理效果評(píng)價(jià)新技術(shù)與未來(lái)展望05202X連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連續(xù)血糖數(shù)據(jù)便于分析血糖變異度，相比間斷血糖監(jiān)測(cè)更有利于控制血糖變異，為病人預(yù)后的評(píng)估提供重要依據(jù)。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常波動(dòng)，減少低血糖和高血糖的發(fā)生。應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)目前，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在ICU中的應(yīng)用還存在一些問(wèn)題，如監(jiān)測(cè)設(shè)備的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、舒適性等。需要進(jìn)一步優(yōu)化監(jiān)測(cè)設(shè)備，提高其性能，以滿足ICU病人的需求。未來(lái)發(fā)展方向隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)將更加智能化、精準(zhǔn)化，為ICU病人血糖管理提供更好的支持。未來(lái)有望實(shí)現(xiàn)基于連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的自動(dòng)胰島素輸注系統(tǒng)，進(jìn)一步提高血糖控制效果。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)近年來(lái)，一些無(wú)創(chuàng)手段獲取血糖結(jié)果的技術(shù)問(wèn)世，如光譜技術(shù)、經(jīng)皮透析技術(shù)、基于代謝熱及多參數(shù)算法技術(shù)，采用夾手指、夾耳垂的檢測(cè)方式。這些技術(shù)通過(guò)測(cè)量人體組織中的某些生理參數(shù)或代謝產(chǎn)物，間接反映血糖水平。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)原理無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、便捷、舒適等優(yōu)點(diǎn)，但目前還存在準(zhǔn)確度及血糖數(shù)值變化的延遲性等問(wèn)題。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)有望成為未來(lái)血糖監(jiān)測(cè)的重要發(fā)展方向。應(yīng)用前景與局限性未來(lái)的研究應(yīng)著重解決無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確度和實(shí)時(shí)性問(wèn)題，提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，還需進(jìn)一步探索無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)在不同人群、不同疾病狀態(tài)下的應(yīng)用效果。未來(lái)研究方向無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)與挑戰(zhàn)人工智能在血糖管理中的應(yīng)用臨床應(yīng)用前景010203未來(lái)，人工智能技術(shù)有望與連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、胰島素輸注系統(tǒng)等相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)智能化的血糖管理。這將大大提高血糖控制效果，減少醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，改善ICU病人的預(yù)后。人