兒科學

第一單元緒論

小兒年齡分期（3）

小兒時期其機體隨著年齡的增長而不斷變化。根據(jù)解剖生理特點，一般將小兒時期劃

分為7個年齡期。

1.胎兒期：受孕到分娩，約40周（280天）。

2.新生兒期：出生后臍帶結扎開始到足28天。

3.嬰兒期：又稱乳兒期，出生后到滿1周歲。

4.幼兒期：1周歲后到滿3周歲。

5.學齡前期：3周歲后到6周歲?7歲歲。

6.學齡期：從入小學起（6?7歲）到青春期（13?14歲）開始之前。

7.青春期：從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止生長的時期為青春

期。女孩從11、12、至打7、18歲；男孩從13、14歲到18?20歲。

各個年齡分期的特點（3）

胎兒期、新生兒期及其特點

1.胎兒期是從受孕到分娩，約40周（280天）。分為：

（1）胚卵期

最初2周為胚卵期，受精卵細胞不斷分裂長大。

（2）胚胎期

受孕最初8周稱胚胎期，是機體各組織器官原基分化的關鍵時期，此時受到不利因素

的影響，便可影響胎兒各器官的正常分化，從而造成流產(chǎn)或各種畸形，故孕婦的保健必須

從妊娠早期開始。

（3）胎兒期

8周后到出生前為胎兒期，以組織器官迅速生長和功能漸趨成熟為主要特點。胎兒期

的營養(yǎng)完全領帶母體。因此，母體的健康狀況、情緒、理化因素的刺激，生活工作條件、

營養(yǎng)和衛(wèi)生環(huán)境以及疾病、用藥等因素都直接影響胎兒的生長發(fā)育，并可導致死胎、流產(chǎn)、

早產(chǎn)或先天畸形的嚴重后果，因此一定要加強孕期的保健。

新生兒期為從出生后臍帶結扎開始到足28天。

由于新生兒機體發(fā)育尚未成熟，對外界一半的適應能力較差，易受外界環(huán)境的影響而

發(fā)病，不僅發(fā)病率高，死亡率也高，尤以第一周為高。應加強護理，注意保暖，細心喂養(yǎng),

預防各種感染。圍生期（圍產(chǎn)期）國內(nèi)采用的定義是指胎齡滿28周（體重1000g）至出生

后7足天。這一時期從妊娠的晚期經(jīng)分娩過程至新生兒早期，經(jīng)受了巨大的變化，是生命

遭到最危險的時期。這一時期的死胎、死產(chǎn)和活產(chǎn)新生兒死亡率均較高。圍生期的死亡率

是衡量產(chǎn)科和新生兒科質量的重要標準，故必須抓好圍生期的保健。

嬰兒期及其特點

嬰兒期又稱乳兒期，出生后到滿1周歲前為嬰兒期。其特點為：

1.是小兒生長發(fā)育最迅速時期，身長在一年中增長了50%,體重增加了2倍；

2.由于生長迅速，需要營養(yǎng)物質較多，但消化功能尚未完善，易發(fā)生消化不良和營

養(yǎng)缺乏，故應提倡母乳喂養(yǎng)，指導合理喂養(yǎng)方法；

3.因嬰兒5?6個月后從母體獲得的抗體日漸消失，自身免疫功能又未發(fā)育成熟，易

患各種傳染病，應按時進行預防接種，積極預防各種傳染病和感染性疾病。

幼兒期

是從1周歲后到滿3周歲前為幼兒期。其特點為：

（1）此期小兒體格發(fā)育相對減慢；

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育加快，特別是活動能力增強，與周圍環(huán)境接觸增多，故開發(fā)

了智能，促進了語言和思維的發(fā)育；

（3）識別危險的能力不足，故應防止意外創(chuàng)傷和中毒；

（4）由于乳牙萌出和斷奶后食物種類的轉換，應該加強斷奶后營養(yǎng)和喂養(yǎng)指導。

（5）由于自身免疫力較低，而與外界接觸日益增多，故仍應重視傳染病等預防工作。

應著手進行生活習慣和衛(wèi)生習慣的訓練。

學齡前期

是從3周歲后到6周歲?7周歲。其特點為：

（1）此期體格發(fā)育速度又減慢；

（2）智力發(fā)育更趨完善，求知欲強，好奇、好問、好模仿，此期小兒的可塑性較大,

因此應注意培養(yǎng)良好的道德品質及生活習慣；

（3）此期機體抗病能力逐漸增強，傳染病的發(fā)病率漸減，但由于活動范圍的擴大而

生活經(jīng)驗不足，意外的創(chuàng)傷和中毒的機會增多，更應注意預防。此期免疫反應性疾?。ㄈ?/p>

腎炎、風濕熱等）開始增多，應重視這方面的防治工作。

學齡期

是從入小學起（6?7歲）到青春期（13?14歲）開始之前為學齡期。其特點為:

（1）此期相當于小學學齡期，體格發(fā)育穩(wěn)步增長，肌肉發(fā)育加強，動作比較精巧；

（2）大腦皮質進一步發(fā)育，求知欲、理解、分析、綜合和學習能力大為增強，應在

學校和家庭教育中使他們在德、智、體幾方面得到全面發(fā)展；

（3）此期乳牙全部更換，故要加強衛(wèi)生指導，注意預防齦齒和近視。

青春期

從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止生長的時期為青春期。年齡范圍

一般從10?20歲，女孩從11、12歲到17、18歲；男孩從13、14歲到18?20歲。

最主要的特點是生殖系統(tǒng)迅速發(fā)育，體格發(fā)育又突然增快，體重、身高增長的幅度加

大，第二性征日益明顯。但由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)不夠穩(wěn)定，有時易出現(xiàn)心理和精神行為方

面的變化，故在這一時期，除供給足夠的營養(yǎng)，加強體育鍛煉和道德品質教育外，故應重

視和加強青春期保健，進行青春生理衛(wèi)生和心理衛(wèi)生知識的宣傳教育，使他們的身心都能

得以健康成長。

第二單元生長發(fā)育

生長發(fā)育的規(guī)律（3）

生長發(fā)育是小兒機體各組織、器官形態(tài)的增長和功能成熟的動態(tài)過程。因此，生長發(fā)

育是小兒機體基本特征。了解小兒的生長發(fā)育的目的，一方面用以判斷小兒生長發(fā)育是否

正常，如發(fā)現(xiàn)異常，應查明原因，予以矯治。同時一，可對小兒的保健、護理等工作進行正

確指導，以促進小兒健康地發(fā)育成長。

1.生長發(fā)育是連續(xù)不斷的過程

生長發(fā)育在整個小兒時期不斷進行，是一個連續(xù)不斷的過程，但其發(fā)育速度又因年齡

而異，如體格方面，嬰兒期是第一個生長高峰，以后速度減慢，青春期出現(xiàn)第二個生長高

峰，總體講，年齡越小，體格增長速度就越快。

2.生長發(fā)育的一般規(guī)律

生長發(fā)育是形態(tài)的增長和功能成熟的過程，是量和質的展，兩者相互聯(lián)系。一般遵循

由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到級，由簡單到復雜的規(guī)律。

3.各系統(tǒng)的發(fā)育速度不平衡

小兒各系統(tǒng)的發(fā)育快慢不同，各有先后。如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是先快后慢，生殖系統(tǒng)發(fā)育

是先慢后快，體格發(fā)育是快慢快，淋巴系統(tǒng)發(fā)育在兒童期迅速，青春期達高峰（達190%）

以后降至成人的水平。

4.生長發(fā)育的個體差異

生長發(fā)育雖有一定的規(guī)律，但因一些因素影響（如：遺傳、性別、環(huán)境、教養(yǎng)）存在

著相當大的個體差異個體差異一般隨年齡增長而顯著，青春期差異圈套。兒童的生長發(fā)育

水平有一定的范圍，所謂的正常值不是絕對的，必須考慮影響個體的不同因素，才能做出

正確的判斷。

體格生長的指標（5）

體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發(fā)育尤其是近期營養(yǎng)狀況的靈敏指

標。臨床給藥、輸液也常根據(jù)體重計算用量。

正常新生兒初生體重平均為3kg。出生后第一周內(nèi)由于哺乳量的不足、不顯性失水、

排尿及排除胎便，體重可以暫時下降3%?9%（生理性體重下降），隨后迅速恢復和增長，

如10日后繼續(xù)下降應尋找病因。生后前半年體重呈現(xiàn)第一個增長高峰：出生后前3個月每

月增長700?800g,4?6月時為500?600g/月，后半年（7?12月）平均每月增加300g?400g。

1歲時體重平均為9kg,1歲至吃歲一年中增長3kg,2歲的體重平均為12kg。2歲到青春前期

體重增長減慢，年增長約為2kg。

為了便于臨床應用，可按以下公式粗略計算體重：

<6月齡嬰兒體重（kg）=出生體重+月齡X0.7kg

7?12月齡嬰兒體重（kg）=6+月齡X0.25kg

2歲?青春前期體重（kg）=年齡X2+8（7）kg

12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響，體重增長較快（是體格增長的第二個高峰），

不再按上述公式計算。

因個體差異，小兒體重可波動在10%范圍左右，低于15%以上，應考慮營養(yǎng)不良。高于

20%以上，應考慮營養(yǎng)過剩。

2身高

身高指頭頂至足底的長度，也是遠期營養(yǎng)狀況的重要指標，身高增長的規(guī)律與體重相

似。正常新生兒出生時身長平均約為50cm。1歲內(nèi)增長最快，前半年平均每月增長2.5cm,

后半年平均每月增長1.5cm。1周歲時約為75cm,1?2歲一年中增長10cm,2周歲時約為85cm。

2周歲以后平均每年增長5cm?7cm,故2歲?12歲平均身長可按以下公式粗略推算：

身長（cm）=年齡X7+70

身長的個體差異較大，若低于正常身長平均數(shù)的30%以上，則為異常。

3.頭圍

經(jīng)眉弓的上方、枕后結節(jié)繞頭一周的長度。頭圍反映顱骨與腦的發(fā)育，胎兒期腦發(fā)育

居全身各系統(tǒng)的領先地位。正常新生兒頭圍約為34cm,在生后的前3月和后9個月頭圍都增

長6cm,故1周歲時頭圍約為46cm,2歲約為48cm,5歲時約為50cm,15歲時即與成人相近

54cm?58cm,頭圍過大，常見于腦積水；過小，可見于頭小畸形或大腦發(fā)育不全。

4.胸圍

沿乳頭下緣平繞胸一周的長度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。胸

圍初生時比頭圍小1?2cm,約32cm；1周歲時與頭圍相等，約46cm；以后則超過頭圍（約

頭圍+年齡Tcm）。

骨骼的發(fā)育（5）

1.囪門

前囪為額骨和頂骨邊緣形成的菱形間隙，出生時為L5cm?2.0cm（兩對邊中點連線）。

一般在生后2個月?3個月隨頭圍增大而略增大，6個月后則逐漸骨化而變小，12個月?18

個月時閉合。前囪閉合過早見于頭小畸形，閉合過遲見于佝僂病、克汀病和腦積水等。前

囪飽滿、緊張、隆起，表示顱內(nèi)壓增高，是嬰兒腦膜炎、腦炎世界形勢腦積水等重要體征

之一；前因凹陷常見于脫水或極度消瘦患兒。后鹵一般于生后6周?8周閉合，顱骨骨縫一

般于生后3個月?4個月閉合。

2.脊柱的發(fā)育

出生后的第一年脊柱增長比下肢快，以后則落后于下肢。新生兒時脊柱僅輕微后凸，

3月抬頭時形成頸椎前凸，形成脊柱的第一個彎曲；6月會坐形成胸椎后凸，形成脊柱的第

二個彎曲；1歲會走，形成腰椎前凸，為脊柱的第三個彎曲；脊柱3個彎曲的形成，有利于

身體的平衡。6?7歲時這3個脊柱自然彎曲才被韌帶所固定。故要注意兒童坐、立、行走

的姿勢，以保證兒童脊柱正常的形成。

3.長骨骨化中心的發(fā)育

長骨的生長與成熟與體格生長有密切的關系。長骨的生長主要由于干箭端軟骨骨化，

通過X線檢查長骨干甑端骨化中心出現(xiàn)的時間、形態(tài)變化、數(shù)目多少和干箭端事例時間，

可判斷骨發(fā)育情況及骨齡。一般攝左手X線片，腕部出生時無骨化中心，其出生后的出現(xiàn)

次序為：頭狀骨、鉤骨（3個月左右）；下槎骨髓（約1歲）；三角骨（2?2.5歲）；月

骨（3歲左右）；大小多角骨（3.5?5歲）；舟骨（5?6歲）；下尺骨帽骨（6?7歲）；

豆狀骨（9?10歲）。10歲出齊，共10個，2?9歲腕部骨化中心的數(shù)目約為小兒的歲數(shù)

加10

牙齒的發(fā)育（5）

牙齒可分為乳牙（20顆）及恒牙（32顆）兩類。生后4?10個月乳牙開始萌出，如12

個月尚未出牙者可視為異常，2?2.5歲時出齊，共20個。2歲以內(nèi)乳牙總數(shù)可按月齡減4?

6推算。恒牙的骨化則從新生兒時開始，6歲左右萌出第一磨牙，7?8歲開始按乳牙萌出的

順序先后逐個脫落代之以恒牙。約14歲時全部換齊，共28人。18歲以后第三磨牙出現(xiàn)（有

終生不出者），出齊后則為3個牙齒。

出牙是一個生理過程，一般無特殊反應。但有的也可出現(xiàn)暫時性流涎、睡眠不安及低

熱等癥狀。佝僂病、營養(yǎng)不良、呆小病及先天愚型等患兒出牙延遲、攻質欠佳。

運動功能發(fā)育（4）

運動功能發(fā)育一般規(guī)律是：由上而下，由近及遠，由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)，由粗到精細、準

確、靈巧。2個月開始抬頭；4個月手能握持玩具；5個月扶腑下能站得直，兩手各握-玩

具；6個月能獨坐一會；7個月翻身，獨坐很久將玩具換手；8個月會爬，會拍手及扶欄桿

站起；9個月試獨站；10?11月推車走幾步，用拇、示指拿東西，可獨站片刻；1周歲左

右逐漸會走，彎腰取東西，會將圓圈套在棍上；1.5歲后會蹲著玩，爬臺階，有目的地扔

皮球；2歲左右會跳；3歲會跑，騎三輪車等。

語言的發(fā)育（4）

語言是人類特有的高級神經(jīng)活動，是表達思維和意識的一種方式，與智能關系密切。

語言的發(fā)育必須具備正常的發(fā)音器官、聽覺和大腦語言中樞，與周圍交往促進了語言的發(fā)

育。新生兒已會哭鬧，2月發(fā)喉音，3?4個月咿呀發(fā)音并能笑出聲，5個月?6個月會發(fā)

單音，開始認識母親及生熟人等。7個月?8個月能無意識發(fā)出雙重音，如“爸爸”、“媽媽”,

并開始認識物體。9個月能聽懂再見，會與成人合作游戲，10?11個月能摹仿成人的動作

如：再見等，1歲?1.5歲能說出物品及自己的名字，認識身體的部位；2歲用簡單的語言

表達自己的需要，對人、事有喜樂之分；3歲以后詞匯增多，說話也逐漸流利。

第三單元兒童保健

概述（2）

1.定義

計劃免疫是根據(jù)小兒的免疫特點和傳染病發(fā)生的情況制定的免疫程序，此程序可提高

人群的免疫水平，達到控制和消滅傳染病的目的。

2.按照我國衛(wèi)生部的規(guī)定，嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗，脊髓灰質炎三型混合疫

苗，百日咳、白喉、破傷風類毒素（稱百白破三聯(lián)針），麻疹減毒疫苗和乙型肝炎病毒疫

苗等五種疫苗的接種（預防七?。?，此外，根據(jù)流行地區(qū)和季節(jié)進行乙型腦炎疫苗（1歲

以上接種2次間隔7?10天，以后，每年加強一次）、流腦疫苗、風疹疫苗、流感疫苗、

甲型肝炎病毒疫苗等的接種。

預防接種引起的反應（4）

預防接種可能引起的一些反應：

1.卡介苗接種后2周左右局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，6?8周顯現(xiàn)OT試驗陽性，8?12周后

結痂。若化膿形成小潰瘍，腋下淋巴結腫大，可局部處理以防感染擴散，但不可切開引流。

2.脊髓灰質炎三型混合疫苗接種后有極少數(shù)患兒發(fā)生腹瀉，但往往能不治自愈。

3.百日咳、白喉、破傷風類毒素混合制劑接種后局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛或伴低熱、

疲倦等，偶見過敏性皮疹、血管性水腫。若全身反應嚴重，應及時到醫(yī)院診治。

4.麻疹疫苗接種后，局部一般無反應，少數(shù)人可在6?10天內(nèi)發(fā)生輕微麻疹，予對癥

治療即可。

5.乙型肝炎病毒疫苗接種后很少有不良反應。個別人可有發(fā)熱，或局部輕痛，不必

處理。

實施接種的程序（5）

詳見下表：

僦種

百日咳白喉

預防病名結核病脊髓灰質炎麻疹乙型肝炎

破傷風

百日咳菌液、

卡介苗(瀛毒脊髓灰質炎

麻疹誠n活疫白喉類毒素、

免疫原活結核菌混減毒糖丸活乙肝疫苗

苗破傷風類毒素

懸液)疫苗

的混懸液

接種方法皮內(nèi)注射口服皮下注射皮下注射肌內(nèi)注射

3(間隔1個3(間隔4?6

初種次數(shù)113

月)周)

3月以上(第一第一次出生

出生后2?3次3個月，第時，第二次1

初種年齡2月以上8月以上

天到2個月二次4個月，個月，第三次6

第三次5個月)個月

周歲時復查，

7歲，12歲進1.5?2歲、7

4歲加強口服免疫成功者

行復查“0T”歲各加強一

復種三型混合糖7歲加強一次3?5年加強，

試驗陰性時次，用吸附白

丸疫苗免疫失敗重復

加種破二聯(lián)類毒素

基礎免疫

>2個月小兒接種前1個月

冷開水送服

接種前做及接種后2周

或含服，1小掌握間隔期，

注意點“0T”試驗避免使用胎盤

時內(nèi)禁用熱避免無效注射

(1：2000陰球蛋白及丙種

開水

性才能接種)球蛋白制劑

第四單元營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病

體內(nèi)營養(yǎng)基礎(5)

體內(nèi)所需的營養(yǎng)物質包括以下幾個方面：

1.能量

能量是維持機體新陳代謝所必需的，依靠食物中的碳水化合物、脂肪和蛋白質取得，

每克可供能量分別為：16.7kJ(4kcal),37kj(9kcal),16.7kj(4kcal)o小兒對能量的

需要包括5個方面：

(1)基礎代謝

為在清醒、安靜、空腹狀況下，處于18?25c環(huán)境中人體維持生命進行最基本生理活

動所需的能量。嬰幼兒基礎代謝所需能量點總能量的50%?60%,1歲以內(nèi)嬰兒約需230kJ

(55kcal)/(kg?d),7歲時需184kJ(44kcal)/(kg-d),12歲時需126kJ(30kcal)/

(kg?d)o

(2)生長發(fā)育所需

此為小兒所特有，每增中1g體重約需能量21kJ(5kcal)o若能量供給不足，可使生長

發(fā)育緩慢或停止。嬰兒期用于生長發(fā)育的能量為126?167kJ(30?40kcal)/(kg-d),

占總能量的25%?30%。

(3)食物特殊動力作用(SDA)

指攝入和吸收利用食物時，機體的代謝增加超過基礎代謝率，如攝入蛋白質、脂肪和

碳水化合物，可分別使代謝增加30臨蝴和6隊因蛋白質SDA最高，故嬰兒此項能量所需占

總能量的7%?8%,而混合膳食的年長兒僅需5機

(4)活動所需

此項能量所需與身體大小、活動類別、強度和持續(xù)時間有關。一般嬰兒每日需62?84kJ

(15-20kcal)/kg,12?13歲約需126kJ(30kcal)o

(5)排泄損失能量

通常攝食混合餐的嬰幼兒這部分損失約占進食食物量的10%,即每日損失能量33?

46kJ(8-llkcal)/kg,當有腹瀉或胃腸道功能紊亂時可成倍增加。

以上5方面的總和為機體所需的總能量。年齡越小相對地總能量需要越大，1歲以內(nèi)嬰

兒總能量約需460kJ(HOkcal)/(kg-d),以后可按每3歲減420kJ(lOkcal)減簡單估

計，約到15歲時達成人需要量250kJ(60kcal)/(kg-d)o在安排小兒飲食時尚應考慮主

要供能營養(yǎng)素蛋白質、脂肪和碳水化合物之間的比例必須合宜，一般以總能量的12%?15%

來自蛋白質，30%?35%來自脂肪，50%?60%來自碳水化合物最為合適。年齡越小蛋白質供

給量相對越多。

2.蛋白質

蛋白質是構成人體組織細胞的重要萬分，也是保證生理功能的物質基礎，當攝入能量

不足進也用作供能，故應攝入充足的其他供能營養(yǎng)素以節(jié)約蛋白質供組織增長和修復之

用。嬰幼兒期由于生長發(fā)育旺盛，處于正氮平衡，需要的蛋白相對較年長兒和成人為多。

乳類和蛋類蛋白質具有最適合構成人體蛋白質的必需氨基酸配比，其生理價值最高，動物

蛋白質優(yōu)于植物蛋白質。谷類蛋白質由于賴氨酸含量較少，生理價值較低，大事蛋白質卻

富含賴氨酸，如豆米或豆面同食則可互補有無，提高膳食的蛋白質利用率(蛋白質互補作

用)。小兒不宜長期攝食單一的谷類食物，以免發(fā)生蛋白質營養(yǎng)不良。

3.脂肪

脂肪由甘油和脂肪酸組成，是主要供能營養(yǎng)素，也是體組織和細胞的重要萬分。某些

脂肪酸人體不能合成，需依賴食物供應，稱必需脂肪酸，對嬰幼兒生長發(fā)育十分重要。植

物油含專長需脂肪酸較動物脂肪為多。脂肪組織是體內(nèi)儲能主要形式，又具保暖、隔熱作

用和保護臟器、關節(jié)等組織的功能。嬰幼兒的脂肪需要量為4g?6g/(kg?d),6歲以上減

為2g?3g/(kg-d),嬰幼兒每日總能量應有30%?35%來自脂肪,而必需脂肪酸供能占總

能量的15?3%,不能低于0.5機

4.碳水化合物

人體能量在磁場來自碳水化合物(糖類)，碳水化合物經(jīng)消化吸收后最終都分解為葡

萄糖。作為機體能量來源，或轉化為糖原或體脂儲存。一部分與蛋白質或脂肪結合組成糖

蛋白或糖脂，為體內(nèi)重要物質，核糖及脫氧核糖是組成核酸的重要萬分。糖類所供給的能

量為總能量的45%(嬰兒)?6096(年長兒)，一般占50機

三種產(chǎn)能營養(yǎng)素蛋白質、脂肪和糖類之間應有一定比例，按供熱能計算，嬰兒和1?

4歲：蛋白質占15%、脂肪占35%、糖類占50%；4歲以上：蛋白質占10%、脂肪占30%、糖類

占60%,以適應不同年齡小兒生理所需。

(1)總能量(主要來自糖和脂肪)供給充分，可對蛋白質起庇護和節(jié)約作用，使攝

入的蛋白質少供能以保證組織的新生和修補；

(2)供給糖不足而脂肪較多，則脂肪氧化不全，產(chǎn)生大量酮體，易發(fā)生酮癥、酸中

毒；

(3)糖過多而蛋白質未達需要量，則能量已夠而蛋白質不足，呈負氮平衡，小兒虛

胖，甚至免疫力低下，易發(fā)生感染；

（4）若能量供應不足，雖供給充裕的蛋白質，仍可發(fā)生負氮平衡，小兒消瘦，肝腎

負擔加重，能耗增國，因蛋白質特殊動力作用大；

（5）若能量與蛋白質供給量均不足，脂肪、蛋白質首先供能，負氮平衡更明顯，很

快發(fā)生營養(yǎng)不良，故在膳食安排時必須合理處理三種供能營養(yǎng)素的比例，使其發(fā)揮最佳作

用。

5.維生素與礦物質

這兩類營養(yǎng)素雖不能供能，但參與酶系統(tǒng)活動或作為其輔酶，對調(diào)節(jié)體內(nèi)各種代謝過

程和生理活動、維持正常生長發(fā)育極其重要。維生素需要量雖極小，但大多數(shù)不能在體內(nèi)

合成，必須由食物中獲得。維生素可分為脂溶性（維生素A、D、E、K）及水溶性（B族和C）

兩大類。

6.水

水為維持生命的重要物質，體內(nèi)一切生化、生理過程都需要水。嬰兒體內(nèi)水分占體重

的70%?75隊較成人（60%?65%）為高。年齡越小相對需水量越大，食物量多、蛋白質與

無機鹽含量高者需水增多。水的來源絕大部分來自飲用水及食物中含的水分，體內(nèi)組織代

謝及食物氧化過程中也可產(chǎn)生水，稱內(nèi)生水，混合膳食約418kJ（lOOkcal）產(chǎn)生水12ml。

母乳成分及量（3）

母乳是嬰兒（尤其是6個月以下的嬰兒）最適宜的食物，應大力提倡母乳喂養(yǎng)，宣傳

母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。

母乳可分為初乳、過渡乳、成熟乳和晚乳。按世界衛(wèi)生組織的規(guī)定：

1.初乳一般指產(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁，質略稠而帶黃色，含脂肪較少而球蛋白較多，微量

元素鋅、白細胞、SigA等免疫物質及生長因子、牛磺酸等都比較多，對新生兒生長發(fā)育和

抗感染十分重要；

2.過渡乳是產(chǎn)后5?10天的乳汁，含脂肪最高，蛋白質與礦物質逐漸減少；

3.成熟乳為第11天?9個月的乳汁；

4.晚乳指10個月以后的乳汁，量和營養(yǎng)成分都漸減少。

母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及方法（2）

1.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點：

（1）營養(yǎng)豐富，易于消化吸收，蛋白質、脂肪和糖的比例適當：

①蛋白質總量雖較少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃內(nèi)形成凝塊小，易被消化

吸收；

②含不飽和脂肪酸的脂肪較多，供給豐富的必需脂肪酸，脂肪顆粒小，又含較多解脂

酶，有利于消化吸收；

③乳糖量多，可促進腸道乳酸桿菌生長；

④含微量元素如鋅、銅、碘較多，鐵含量雖與牛乳相同，但其吸收率卻高于牛乳5倍,

故母乳喂養(yǎng)者貧血發(fā)生率低；

⑤鈣磷比例適宜（2:1）,易于吸收，較少發(fā)生佝僂?。?/p>

⑥含較多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于消化。

（2）母乳緩沖力小，對胃酸中和作用弱，有利于消化。

（3）母乳含優(yōu)質蛋白質、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。

（4）母乳具有增進嬰兒免疫力的作用。

①含有SigA,尤以初乳中為高，起抗感染和抗過敏作用。此外母乳中尚有少量和抗體,

B及T淋巴細胞，巨噬細胞和中性粒細胞，也有一定免疫作用；

②含有較多的乳鐵蛋白可抑制大腸桿菌和白色念珠菌的生長；

③其他如雙歧因子可促進雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，抑制大腸肝菌，減少腸道感染。

(5)乳量隨小兒生長而增加I,溫度及泌乳速度也較合宜，幾乎為無菌食品，簡便又

經(jīng)濟。

(6)母親自己喂哺，有利于促進母子感情，密切觀察小兒變化，隨時照顧護理。

(7)產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早日恢復；哺乳期推遲月經(jīng)復潮，不易懷

孕有利于計劃生育；哺乳母親亦較少發(fā)生乳腺癌、卵巢癌等。

2.喂養(yǎng)方法

(1)喂養(yǎng)時間

目前主張盡早開奶，既可防止新生兒低血糖又可促進母乳分泌科后母嬰同室，按需哺

乳，不宜過早加喂牛奶或乳制品，以后根據(jù)小兒睡眠規(guī)律可每2?3小時喂1次，逐漸延長

到3?4小時一次，夜間逐漸停1次。每次哺乳15?20分鐘，根據(jù)吸吮能力及生活能力的不

同，適當延長或縮短每次哺乳時間，以吃飽為準。

(2)喂養(yǎng)方法

為了使乳房盡量排空，以刺激乳汁分泌，每次喂哺時應吸空一側乳房，再另一側，下

次喂哺則從未吸空的一側開始，使每側乳房輪流吸空，否則多量乳汁存留在乳房內(nèi)，抑制

母乳分泌，使乳量逐漸減少。哺乳時應將乳頭和大部分乳暈送入嬰兒口中，使嬰兒口與乳

房含接良好，吸吮才有效，并可預防乳頭破裂。

3.斷奶

隨小兒年齡增長，母乳的量和質逐漸不能滿足小兒所需，而小兒消化吸收功能也漸臻

成熟，乳牙萌出，咀嚼能力增強，已可適應半固體和固體食物，故自4~6個月起可添加

一些輔助食品，以補充小兒營養(yǎng)所需，又為斷奶作準備。在增加輔食同時逐漸減少哺乳次

數(shù)，一般于12個月左右可完全斷奶，母乳量仍多者也可延至1.5?2歲，但切忌驟然斷奶,

以免因小兒不適應其他食品而引起攝食量突然減少，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良。

人工喂養(yǎng)(5)

母親因各種原因不能喂哺＜6個月嬰兒時，可選用牛、羊乳，或其他獸乳，或其他代乳

品喂養(yǎng)嬰兒，稱為人工喂養(yǎng)。但不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)，應盡量鼓勵母乳喂哺至少到4個

月，尤其要強調(diào)讓新生兒吃到最初1周內(nèi)的初乳。

1.常用乳制品及其調(diào)配方法

可根據(jù)當?shù)亓晳T與條件選用動物乳，牛乳為最常用者。

(1)牛奶成分：牛奶蛋白質含量雖較人乳為高，但以酪蛋白為主，在胃內(nèi)形成凝塊

較大，不易消化。其所含脂肪以飽和脂肪酸為多，脂肪球大，又無溶脂酶，消化吸收較難。

牛乳所含乳糖較人乳為少，故喂食時最好加5%?8%的糖。其礦物質萬分較高，不僅使胃酸

下降，且加重腎溶質負荷，不利于新生兒、早間兒及腎功能較差的嬰兒。牛奶含鋅、銅較

少，含鐵量雖與人乳相仿，但其吸收率僅為人乳的1/5。

(2)牛奶制品：①全脂奶粉：是將鮮牛奶濃縮、噴霧、干燥制成，按重量1：8或按體

積1：4加開水沖調(diào)成乳汁，其成分與鮮牛奶相似；②蒸發(fā)乳：是鮮牛奶經(jīng)蒸發(fā)濃縮到一半

容量，高溫消毒，裝罐保存，加等量開水即成全脂牛奶；③酸奶：鮮牛奶加乳酸桿菌，或

稀鹽酸、乳酸、檸檬酸制成，其凝塊細，酸度高，易于消化吸收；④嬰兒配方奶粉；全脂

奶粉經(jīng)改變成分使之接近人乳，適合于年幼嬰兒喂養(yǎng)；⑤甜煉乳、麥乳精等因含糖太高不

宜作為嬰兒主食。

(3)牛乳量計算法：嬰兒每日牛乳需要量個體差異較大，可根據(jù)具體情況增減。一般

按每日能量需要計算：嬰兒每日需能量0.4?0.5MJ(100~120kcal/kg),需水分150ml/kg。

100ml含8%糖的牛乳約供能量0.4MJ(lOOkcal),其中牛乳100ml供能0.29MJ(70kcal),

糖8g供能0.13MJ(32kcal),故嬰兒每日需加糖牛奶100?120ml/kg.例如一個3個月嬰

兒，體重5kg,每日需喂8%糖牛奶量為550nli（550ml鮮牛奶，44g蔗糖），每日需水750ml,

作牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次喂哺，一般小兒全日鮮牛奶量以不超過

800ml為宜，能量供應不夠時可增補輔助食品。

（4）羊奶：其成分與牛奶相仿。但其葉酸含量極低，維生素即也少，故羊乳喂養(yǎng)者

應添加葉酸和維生素呢，否則可引起巨幼紅細胞性貧血。

2.代乳品

以大豆為主的代乳品，其營養(yǎng)價值較以谷類為主的好，因大豆含蛋白質量多質優(yōu)，氨

基酸譜較完善，含鐵亦較高，但脂肪和糖較低，供能較少，鈣也少，制備時補足其所缺成

分，可作3?4個月能上能下嬰兒的代乳品，對3個月以下嬰兒最好不用豆類代乳品，因不

易消化。

輔助食品添加（2）

不論母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)嬰兒，都應按時添加輔食。

1.添加輔助食品的原則

（1）從少到多，使嬰兒有一個適應過程；

（2）由稀到稠;

（3）從細到粗；

（4）習慣一種食物后再加另一種，不能同時添加幾種；

（5）應在嬰兒健康、消化功能正常時添加。

2.添加輔助食品的順序

根據(jù)小兒生長發(fā)育所需及消化吸收功能的成熟情況，按月齡順序增加各類輔食，詳見

下表：

漆加輔食順序

月齡添加輔食

3個月菜湯、水果汁、維生素A、D

4?6個月米湯、米糊、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥、豆腐

7~9個月強、爛面、碎菜、蛋、魚、肝泥、肉末、餅干、饅頭片等

10?12個月粥、軟飯、掛面等、豆制品、碎菜、碎肉等

蛋白質-熱能營養(yǎng)不良（4）

概念

蛋白質-熱能營養(yǎng)不良是因缺乏能量和（或）蛋白質所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見

于3歲以下嬰幼兒。臨床特征：體重下降，漸進性消瘦或水腫，皮下脂肪減少，常伴有各

器官不同程度功能紊亂。臨床上分為：以能量供應不足為主的消瘦型，以蛋白質供應不足

為主的水腫型，介于兩者之間的消瘦-水腫型。

病因

1.喂養(yǎng)或飲食不當

嬰幼兒生長發(fā)育迅速，必須供給足夠的營養(yǎng)物質，尤其是優(yōu)質蛋白，才能滿足需要，

如果能量和蛋白質攝入不足即可致病。

2.疾病誘發(fā)

最常見者為消化系統(tǒng)疾病或先天畸形，如嬰幼兒腹瀉、腸吸收不良綜合征、唇裂、腭

裂等，急、慢性傳染病，腸道寄生蟲病，長期發(fā)熱，惡性腫瘤，先天不足或生理功能低下

（早產(chǎn)、雙胎）等均可引起營養(yǎng)不良。

臨床表現(xiàn)

體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸

減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚

度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標之一。隨營養(yǎng)不良程度加重，除體重減輕、皮下脂肪減

少更明顯外，逐漸出現(xiàn)全身癥狀及生化代謝改變。重度營養(yǎng)不良時皮下脂肪消失殆盡、皮

包骨樣、面如老人，反應差、呆滯，肌肉萎縮，肌張力低下，低體溫、脈搏緩慢，心電圖

呈低電壓、T波可低平。不同程度營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)詳見下表：

不同程度營養(yǎng)不良的特點(嬰幼兒)

營養(yǎng)不艮程序

I度(輕)n度(中)III?（重）

體重低于正常均值15—25%25—40%40姒上

腹部皮褶厚度0.8?O.4cm0.4cm以下消失

身長尚正常低于正常明顯低于正常

消瘦不明顯明顯皮包骨樣

皮膚尚正常稍蒼白、松弛蒼白、干皺、彈性消失

肌張力基本正常彈性差、松弛肌肉要縮，肌張力低下

呆滯，反應低下，抑制

精神狀態(tài)稍不活潑萎靡或煩躁不安

與煩躁交替

并發(fā)癥

(1)營養(yǎng)性貧血

最多見為營養(yǎng)性缺鐵性貧血，亦可見營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血或二者兼有。

(2)各種維生素缺乏

常見者為維生素A缺乏，也有維生素B、C的缺乏。

(3)感染

由于非特異性及特異性免疫功能均低下，易繼發(fā)各類細菌、病毒、直菌的感染，如呼

吸道感染、腸道感染、尿路感染、敗血癥等。特別是腹瀉病，可遷延不愈加重營養(yǎng)不良，

形成惡性循環(huán)。

(4)自發(fā)性低血糖

可突然發(fā)生，表現(xiàn)為面色灰白、神志不清，脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升但無抽搐,

若未及時診治，可因呼吸麻痹而殘廢死亡。

治療

要及早發(fā)現(xiàn)輕癥，防止其發(fā)展為重癥，其治療原則是去除病因、調(diào)整飲食、促進消化

和治療合并癥。

(1)去除病因

應查明原因，積極治療原發(fā)病，迅速改進喂養(yǎng)方法。

(2)調(diào)整飲食及補充營養(yǎng)物質

應根據(jù)營養(yǎng)不良的程度、消化能力和對食物耐受情況逐漸高速飲食，不宜操之過急，

尤其對于中、重度患兒，熱量和營養(yǎng)物質供給應由低到高，逐漸增加，否則引起消化紊亂

反而加重病情。

①輕度營養(yǎng)不良：熱量自0.5MJ(120keal)/(kg?d),蛋白質自3g(kg?d)開始，逐漸

增至熱量0.63MJ(150keal)/(kg?d),蛋白質3.5?4.5/(kg?d),待體重接近正常后,再

恢復至小兒正常需要量；

②中度營養(yǎng)不良：熱量自0.25MJ(60keal)/(kg?d),蛋白質2g/(kg?d),月勖lg/(kg?d)

開始,逐漸增加,約1周后增至熱量0.5MJ(后0keal)/(kg?d),蛋白質3g/(kg?d),脂肪

1.8g/(kg-d),以后按輕度營養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整；

③重度營養(yǎng)不良：熱量自0.17MJ(40keal)/(kg?d),蛋白質1.3g/(kg?d),脂肪

0.4g/(kg?d)開始，首先滿足患兒基礎代謝需要，以后逐漸增加，按中度營養(yǎng)不良同樣步

驟調(diào)整。飲食選擇時應選擇小兒易消化吸收又含有高熱量與高蛋白質的食物。除乳類外，

可用蛋、魚、肝、瘦肉等，熱能不夠時可在食物中加少許植物油，此外應給予充足的維生

素和礦物質。必要時可給予要素飲食或靜脈高營養(yǎng)治療。

（3）促進消化

給予各種消化酶以助消化，補充缺乏的維生素和微量元素（如A、B、C,鋅、鐵等）。

為促進全內(nèi)蛋白質合成，可肌注苯丙酸諾龍，每次10?25mg,每周1?2次，連續(xù)2?3周。

對食欲極差者可試用胰島素葡萄糖療法，肌注正規(guī)胰島素2?3U,每日1次，注射之前先服

20?30g葡萄糖，1?2周為一療程。

（4）處理并發(fā)癥

如腹瀉所致的脫水及電解質紊亂、酸中毒、休克，自發(fā)性低血糖各種繼發(fā)感染，維生

素A缺乏癥所致的眼部損害等。

維生素D缺乏性佝僂病

病因

本病是由于維生素D不足所致的一種慢性營養(yǎng)缺乏病，主要見于3歲以下嬰幼兒。它的

病因為：

1.日光照射不足

體內(nèi)維生素D的主要來源為皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射，由皮膚合成內(nèi)源性D?

生成二冬季日照時間短、紫外線弱，所以冬春季，缺乏戶外活動，城市居住者佝僂病的發(fā)

病率高。

2.維生素D攝入不足

母乳和牛乳含維生素D的量均較少，不能滿足需要，若不曬太陽或不補充魚肝油、蛋

黃、肝等含維生素D豐富的食物，就易患佝僂病。

3.食物中鈣、磷含量過低或比例不當

食物中鈣磷比例直接影響鈣、磷的吸收，母乳鈣磷比例適宜（2：1）,鈣的吸收率較

高，而牛乳鈣磷含量雖高于人乳，但鈣磷比例不當（1.2：1）,鈣的吸收率較低，故人工

喂養(yǎng)者更易發(fā)生佝僂病。

4.維生素D的需要量增加

嬰兒生長速度快，維生素D需要量大，佝僂病的發(fā)生率高，早產(chǎn)兒生長速度較足月兒

快且體內(nèi)儲鈣不足，最易發(fā)生佝僂病。2歲以后生長速度減慢，戶外活動增多，佝僂病的

發(fā)病明顯減少。

5.疾病或藥物影響

胃腸道或肝膽疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用，肝、腎嚴重受損可致維生素D羥

化障礙，1,25Y0H）以不足而引起佝僂病。長期服用抗癲癇藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥可

加速維生素D的分解，使之失去活性；糖皮質激素能拮抗維生素D對鈣的轉運，都能導致佝

僂病。

臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于3月?2歲小兒，主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性病

癥。臨床上分為初期、激期、恢復期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱為活動期。

1.初期

多見于6個月以內(nèi)，特別是小于3個月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、

煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無關），因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出

現(xiàn)枕禿。此期常無明顯骨骼改變，X線片檢查多正常，或僅見臨時鈣化帶稍模糊。血生化

檢查改變輕微：血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低（30?40）,堿性磷

酸酶增高或正常。

2.激期

除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運動機能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長最快

的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。

（1）骨骼改變

頭部：①顱骨軟化；多見于3?6個月嬰兒，因此時顱骨發(fā)育最快，軟化部分常發(fā)生在

枕骨或頂骨中央，約6個月時顱骨軟化逐漸消失；②方顱：多見于8?9個月以上小兒，由

于骨樣組織增生致額骨及頂骨雙側呈對稱性隆起，形成方顱，重者可呈鞍狀、十字狀顱形;

③前因增大及閉合延遲：重者可延遲至2?3歲方閉合；④出牙延遲：可遲至1歲出牙，有

時出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質，易患齦齒。

胸廓：胸廓畸形多發(fā)生于1歲左右小兒，其表現(xiàn)不：①肋骨串珠；②肋膈溝（赫氏溝）；

③雞胸或漏斗胸。

四肢：①腕踝畸形：多見于6月以上小兒，腕和踝部骨漸處膨大，狀似手鐲或腳鐲；

②下肢畸形：見于1歲左右站立行走后小兒，由于骨質軟化和肌肉關節(jié)松弛，在立、走的

重力影響下可出現(xiàn)“0”形腿或“X”形腿。1歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲，故僅對1歲以上小兒，

才作下肢畸形檢查。

其他：學坐后可引起脊柱后突或側彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。

（2）全身肌肉松弛：患兒肌張力低下，頭項軟弱無力，坐、立、行等運動功能發(fā)育

落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

（3）其他：大腦皮層功能異常，條件反向形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免

疫力低下，常伴發(fā)感染，可有貧血、脾大等表現(xiàn)。

（4）血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30,堿

性磷酸酶明顯增高。X線檢查干箭端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯L1狀改變；

斯軟骨明顯增寬，骨飾與干斯端距離加大；骨質普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨

折。

3.恢復期

經(jīng)適當治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復。血清鈣磷濃度數(shù)天

內(nèi)恢復正常，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4?6周恢復正常。X線表現(xiàn)于2?3周后即有

改善，臨時鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質密度增濃，逐步恢復正常。

4.后遺癥期

多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的

骨骼畸形，輕或度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。

診斷

有日光照射不足及維生素D缺乏的病史，佝僂病的癥狀和體征，結合血生化改變和骨X

線改變可做出正確診斷。但應注意早期病兒骨骼改變不明顯，多汗、夜驚、煩躁等神經(jīng)精

神癥狀又無特異性，需結合患兒年齡、季節(jié)、病史做出綜合判斷。血清25-（0H）D3（正常10?

80ug/L）和1,25-（0H）ZD3（正常0.03?0.06。g/L）水平在佝僂病初期就已明顯降低,為

可靠的早期診斷指標。

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的“嬰幼兒佝僂病治療方案”，佝僂病臨床可分為三度：

（1）輕度：可見顱骨軟化、囪門增大、輕度方顱、肋骨串珠等；

（2）中度：有典型肋骨串珠、手鐲、肋膈溝、輕或中度雞胸、漏斗胸、。形或X形腿,

可有囪門晚閉，出牙遲緩等明顯改變；

（3）重度：可見明顯肋膈溝、雞胸、漏斗胸、0形或X形腿、病理性骨折等嚴重改變。

鑒別診斷

除需與甲狀腺功能低下引起的生長發(fā)育遲緩以及軟骨營養(yǎng)不良引起的骨骼畸形鑒別

外，主要應與抗維生素D佝僂病鑒別，此類疾病的共同特點為一般劑量的維生素D治療無效。

（1）低血磷性抗維生素D佝僂?。易逍缘土籽Y）

為腎小管再吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致，佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，

且2?3歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)，血鈣多正常，血磷低，尿磷增加。

(2)遠端腎小管酸中毒

為遠曲小管泌氫障礙，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，骨質脫

鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀。骨骼畸形嚴重，身材矮小，除低血鈣、低血磷之外，有代謝性酸中

毒及低鉀、高氯血癥，尿呈堿性(pH>6)o

(3)維生素D依賴性佝僂病

為常染色體隱性遺傳，分為二型：I型為腎臟1-羥化酶缺陷，使25-(OH)D3轉變?yōu)?,

25-(0卜1)2口3發(fā)生障礙，H型為靶器官1,25-(011)2。3受體缺陷。兩型均有嚴重的佝僂病癥狀,

低血鈣、低血磷、堿性磷酸酶明顯增高。I型可有高氨基酸尿癥，II型的一個重要特征為

脫發(fā)。

(4)腎性佝僂病

因腎臟疾患引起的慢性腎功能障礙導致25-(0H)D3轉變?yōu)?,25-(0H)2D3減少，出現(xiàn)鈣

磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，堿性磷酸酶正常。佝僂病癥狀多于幼兒后期漸顯示，身材

矮小。

(5)肝性佝僂病

肝功能不良可使25-(0H)D3生成障礙，伴有膽道阻塞時腸道吸收維生素D及鈣也降低，

出現(xiàn)低血鈣、抽搐和佝僂病征。

預防

孕母應注意攝入富含維生素D及鈣、磷的食物，并多曬太陽，冬春季妊娠或體弱多病

者可于孕后期給予維生素D及鈣劑，小兒應提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，增加戶外活動。

自出生2周后即應補充維生素D,一般維生素D每日生理需要量為400?800IU。2歲以后小兒

生長發(fā)育減慢，戶外活動增多，飲食多樣化，一般已不需補充維生素D制劑。

治療

治療的目的在于控制活動期，防止畸形。

(1)一般治療

堅持母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，尤其含維生素D較多的食物；多曬太陽；激期勿使患

兒多坐、多站，防止發(fā)生骨骼畸形。

(2)維生素D制劑

①口服法:每日給維生素D0.2?0.4萬IU,或1,25-(0H)D(羅鈣全)0.5?2ug,連

服2?4周后改為預防量，恢復期可用預防量維持。需長期大量服用維生素D時宜用純維生

素D制劑，而不宜用魚肝油，以防維生素A中毒；

②突擊療法：有并發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D'20?

30IU,一般1次即可，1月后隨訪若明顯好轉，改預防量口服維持，若好轉不明顯，可再肌

注1次。

(3)鈣劑

口服或肌注維生素D之前一般不需先服鈣劑，但3個月以內(nèi)小嬰兒或有過手足搐搦癥

病史者，肌注前宜先服鈣劑2?3日，肌注后再繼續(xù)服至2周。

維生素D缺乏性手足抽搐癥(4)

本病是因維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，而甲狀旁腺代償性分泌不足時一，血鈣不

能恢復，可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高，表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見

于4個月?3歲的嬰幼兒。

病因和發(fā)病機制

因血中鈣離子降低，使神肌肉興奮性增高而引起相應癥狀。

正常血清總鈣濃度為2.25?2.27mmol/L(9?llmg/dl),依靠維生素D、甲狀旁腺素

和降鈣素三者進行調(diào)節(jié)而保持相對穩(wěn)定。血清鈣有三種形式；結合鈣(即與蛋白質結合)，

離子鈣和枸椽酸鈣，其中以離子鈣(游離鈣)活性最強，對神經(jīng)肌肉興奮性影響最強。

血清鈣離子濃度受以下因素影響：

(1)血pH：pH高時離子鈣降低，酸中毒時pH值低，總血鈣雖低，但離子鈣不低，不

發(fā)生抽搐，酸中毒糾正后卻可發(fā)生；

(2)血漿蛋白濃度：蛋白質低時，蛋白結合鈣減少，使總鈣量降低，但離子鈣不低,

故在營養(yǎng)不良時不發(fā)生抽搐，而輸血后血漿蛋白增加，結合鈣多而離子鈣少則可誘發(fā)抽搐;

(3)血磷濃度：血磷增加，抑制25-(OH)D3轉化為1,25-(OH)2D3,使血鈣離子減

少，出現(xiàn)抽搐。

引起血鈣降低的主要原因

(1)佝僂病初期鈣吸收差，血鈣下降而甲狀旁腺反應遲鈍，骨鈣不能游離，使血鈣

進一步下降，當血總鈣濃度低于1.75?1.88mmol/L(7?7.5mg/dl),或離子鈣濃度低于

1.Ommol/L(4mg/dl)時可引起手足搐搦發(fā)作；

(2)春夏行陽光充足或維生素D治療之初大理鈣沉積于待鈣化的骨骼，骨脫鈣減少，

而腸道吸收鈣相對不足，使血鈣降低而誘發(fā)本??；

(3)感染、發(fā)熱、饑餓時，組織細胞分解釋放磷，血磷升高，血鈣降低而發(fā)病。

臨床表現(xiàn)

除不同程度的佝僂病表現(xiàn)外，主要為驚厥、手足搐搦和喉痙攣，以無熱驚厥最常見。

1.驚厥

多見于嬰兒。突然發(fā)生，一般不伴發(fā)熱，表現(xiàn)為雙眼球上翻，面肌顫動，四肢抽動，

意識喪失，持續(xù)時間為數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，數(shù)日1次或者1日數(shù)次甚至數(shù)十次不等。發(fā)作后活

潑如常。

2.手足搐搦

多見于6個月以上的嬰幼兒。發(fā)作時意識清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼

掌握主，足痙攣時雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。

3.喉痙攣

多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時發(fā)生喉鳴，嚴重時可

發(fā)生窒息，甚至死亡。

4.隱性體征

不發(fā)作時可引發(fā)以下神經(jīng)肌肉興奮的體征：

(1)面神經(jīng)征：以指尖或叩診錘輕叩額弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動

為陽性，新生兒可呈假陽性；

(2)腓反射：以叩診錘擊膝下外側腓骨小頭處的腓神經(jīng)，引起足向外側收縮者為陽

性。

(3)陶瑟征(Trousseau征)：以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張

壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。

診斷

根據(jù)冬末春初發(fā)病，母孕期有肌肉抽搐史，人工喂養(yǎng)兒，缺少戶外活動又未服魚肝油

或未添加含維生素D輔食，有佝僂病的癥狀體征等病史；臨床出現(xiàn)反復發(fā)作的無熱驚厥、

手足搐或喉痙攣，無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；血清鈣低于1.75?1.88mmol/L(7~7.5mg/dl),

或離子鈣低于1.Ommol/L(4mg/dl),可作出正確診斷。此外，用鈣劑治療后抽搐停止，

手足痙攣很快緩解亦有助于診斷。

鑒別診斷

(1)其他無熱驚厥性疾病

①低血糖癥：常發(fā)生于清晨空腹時，有進食不足或腹瀉史，伴蒼白、多汗及昏迷，血

糖低于2.2mmol/L,口服或靜注葡萄糖后立即恢復；

②低鎂血癥：常有觸覺、聽覺過敏、肌肉顫動，血鎂低于0.58mol/L（1.4mg/dl）,

鈣劑治療無效；

③嬰兒痙攣癥：突然發(fā)作，頭及軀干均前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點頭狀抽

搐和意識障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，腦電圖有高幅異常節(jié)律，多伴智力障礙；

④甲狀旁腺功能減退；表現(xiàn)為間歇性驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數(shù)周發(fā)作1次，血

磷高＞3.23ranol/L（10mg/dl）,血鈣低＜1.75mmol/L（7mg/dl）,堿性磷酸酶正?；蛏缘停?/p>

顱骨X線可見基底節(jié)鈣化灶。

（2）急性喉炎：多伴上呼吸道感染癥狀，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽及吸氣困難，無低

鈣