保外就醫合同樣本第一篇范文：合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）與乙方（以下簡稱“乙方”）本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，就乙方在甲方處保外就醫事宜，經雙方友好協商，達成如下協議：

一、保外就醫條件

1.乙方因疾病或其他原因需要保外就醫的，應向甲方提出申請，并提供以下材料：

（1）醫療機構出具的病情診斷證明書；

（2）醫療機構出具的保外就醫建議書；

（3）相關法律、法規及政策規定的其他材料。

2.甲方在收到乙方申請及上述材料后，經審查認為符合保外就醫條件的，予以批準。

二、保外就醫期間

1.乙方在保外就醫期間，應遵守國家法律法規，自覺接受甲方及相關部門的監督管理。

2.乙方應定期向甲方報告病情及治療情況，并按照甲方要求參加康復訓練。

3.乙方在保外就醫期間，如病情發生變化，應及時通知甲方，并按照甲方要求調整治療方案。

4.乙方在保外就醫期間，如違反國家法律法規或甲方相關規定，甲方有權終止保外就醫，并依法追究乙方責任。

三、費用承擔

1.乙方在保外就醫期間，醫療費用由乙方自行承擔，甲方不承擔乙方醫療費用。

2.乙方在保外就醫期間，如需住院治療，乙方應提前向甲方申請，并按照甲方要求辦理住院手續。

3.乙方在保外就醫期間，如需購買藥品，乙方應向甲方提供藥品清單，甲方在核實后予以報銷。

四、合同解除

1.乙方在保外就醫期間，如病情好轉，經醫療機構評估，認為可以返回甲方處繼續治療的，乙方應按照甲方要求返回。

2.乙方在保外就醫期間，如違反國家法律法規或甲方相關規定，甲方有權解除本合同，并依法追究乙方責任。

3.乙方在保外就醫期間，如因病情惡化等原因無法繼續保外就醫，經醫療機構評估，認為需要住院治療的，乙方應按照甲方要求返回甲方處治療。

五、爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

六、其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同未盡事宜，由雙方另行協商解決。

附件：

1.醫療機構出具的病情診斷證明書；

2.醫療機構出具的保外就醫建議書；

3.相關法律、法規及政策規定的其他材料。

第二篇范文：第三方主體+甲方權益主導

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）與乙方（以下簡稱“乙方”）及丙方（以下簡稱“丙方”）本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，就乙方在甲方處保外就醫事宜，并引入丙方作為第三方監管服務提供方，經三方友好協商，達成如下協議：

一、保外就醫條件及乙方責任

1.乙方因疾病或其他原因需要保外就醫的，應向甲方提出申請，并提供醫療機構出具的病情診斷證明書、保外就醫建議書等相關材料。

2.甲方在收到乙方申請及上述材料后，經審查認為符合保外就醫條件的，予以批準。

3.乙方在保外就醫期間，應遵守國家法律法規，自覺接受甲方及丙方的監督管理。

二、丙方責任及權利

1.丙方作為第三方監管服務提供方，負責對乙方的保外就醫情況進行監督，確保乙方遵守合同約定。

2.丙方有權要求乙方定期提交病情報告，并對乙方提供的報告進行審核。

3.丙方有權根據乙方病情變化，提出治療建議，并通知甲方調整治療方案。

4.丙方有權對乙方違反合同約定或法律法規的行為進行制止，并報告甲方。

三、甲方權益及權利

1.甲方享有對乙方保外就醫全程監督的權利，包括但不限于對乙方治療方案的審核、對乙方治療情況的監督等。

2.甲方有權要求乙方在保外就醫期間，定期進行體檢，并提交體檢報告。

3.甲方有權要求乙方在保外就醫期間，參加康復訓練，并提交訓練記錄。

4.甲方有權根據乙方病情變化，調整保外就醫期限。

四、費用承擔及甲方利益

1.乙方在保外就醫期間，醫療費用由乙方自行承擔，甲方不承擔乙方醫療費用。

2.甲方有權要求乙方在保外就醫期間，購買藥品時，提供藥品清單，甲方在核實后予以報銷。

3.甲方有權要求乙方在保外就醫期間，如需住院治療，提前向甲方申請，并按照甲方要求辦理住院手續。

五、乙方的違約責任及限制條款

1.乙方在保外就醫期間，如違反國家法律法規或甲方相關規定，甲方有權終止保外就醫，并依法追究乙方責任。

2.乙方在保外就醫期間，如未遵守醫療機構的治療方案，導致病情惡化的，乙方應承擔全部責任。

3.乙方在保外就醫期間，如未按要求提交病情報告、體檢報告或訓練記錄，甲方有權終止保外就醫。

六、合同解除

1.乙方在保外就醫期間，如病情好轉，經醫療機構評估，認為可以返回甲方處繼續治療的，乙方應按照甲方要求返回。

2.乙方在保外就醫期間，如違反國家法律法規或甲方相關規定，甲方有權解除本合同，并依法追究乙方責任。

3.乙方在保外就醫期間，如因病情惡化等原因無法繼續保外就醫，經醫療機構評估，認為需要住院治療的，乙方應按照甲方要求返回甲方處治療。

七、爭議解決

1.三方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、合同生效及其他

1.本合同一式三份，甲乙丙三方各執一份，自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同未盡事宜，由三方另行協商解決。

第三方介入的意義和目的：

丙方的介入旨在提高保外就醫監管的效率和公正性，通過專業第三方機構的監督，確保乙方在保外就醫期間的合法權益得到保障，同時維護甲方的權益。

甲方為主導的目的和意義：

甲方作為保外就醫的主要責任方，通過主導合同條款，確保乙方的治療過程符合國家法律法規，保障甲方的經濟利益和醫療資源得到合理利用。同時，甲方通過引入丙方，加強對乙方保外就醫的監管，確保治療方案的執行和病情的穩定，降低醫療風險。

第三篇范文：第三方主體+甲方權益主導

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）與乙方（以下簡稱“乙方”）及丁方（以下簡稱“丁方”）本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，就乙方在甲方處接受康復治療事宜，并引入丁方作為第三方康復服務提供方，經三方友好協商，達成如下協議：

一、康復治療條件及乙方權益

1.乙方因疾病或其他原因需要接受康復治療的，應向甲方提出申請，并提供醫療機構出具的病情診斷證明書、康復治療建議書等相關材料。

2.甲方在收到乙方申請及上述材料后，經審查認為符合康復治療條件的，予以批準。

3.乙方在康復治療期間，享有接受專業康復服務的權利，并有權了解自己的治療計劃、進度和效果。

二、丁方責任及權利

1.丁方作為第三方康復服務提供方，負責為乙方提供專業的康復治療服務，確保治療質量和效果。

2.丁方有權根據乙方的病情變化，調整康復治療方案。

3.丁方有權要求乙方在治療期間，按照規定的時間參加治療和訓練。

4.丁方有權對乙方的康復訓練情況進行評估，并向甲方報告。

三、乙方權益及權利

1.乙方有權要求丁方提供詳細的治療計劃和預期效果說明。

2.乙方有權要求丁方在治療期間提供必要的隱私保護。

3.乙方有權要求丁方提供定期的治療效果評估報告。

4.乙方有權要求丁方在治療過程中提供必要的生活指導和心理支持。

5.乙方有權在治療過程中提出意見和建議，丁方應予以考慮。

四、甲方責任及權利

1.甲方負責為乙方提供必要的康復治療場所和設施。

2.甲方有權監督丁方的服務質量，確保乙方權益不受侵害。

3.甲方有權要求丁方在治療過程中遵守相關法律法規和合同約定。

4.甲方有權要求丁方在治療結束后，提供完整的治療記錄和效果評估。

五、甲方的違約責任及限制條款

1.甲方如未按時提供康復治療場所和設施，或提供的服務不符合約定標準，應承擔相應的違約責任。

2.甲方如未按照合同約定支付丁方服務費用，應承擔違約責任。

3.甲方如違反隱私保護規定，泄露乙方個人信息，應承擔相應的法律責任。

六、合同解除

1.乙方在康復治療期間，如病情明顯好轉，經丁方評估認為可以停止治療，乙方有權解除合同。

2.乙方在康復治療期間，如因丁方服務不符合約定，乙方有權解除合同。

3.甲方如違反合同約定，乙方有權解除合同。

七、爭議解決

1.三方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、合同生效及其他

1.本合同一式三份，甲乙丁三方各執一份，自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同未盡事宜，由三方另行協商解決。

乙方為主導的目的和意義：

乙方作為合同的主要受益方，通過