T/CACM0062017中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南社區(qū)獲得性肺炎clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithcommunityAcquiredpneumonia2017-06-07發(fā)布中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語及定義 4流行病學(xué)特點 5中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢 5.2基于中醫(yī)藥辨證的中西醫(yī)聯(lián)合治療CAP重癥肺炎 5.3中醫(yī)藥辨證聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療CAP 5.4中醫(yī)藥辨證治療方案降低老年CAP患者再住院率及病死率 6.3病情嚴重程度評分 6.4重癥肺炎診斷標(biāo)準 7.2痰熱壅肺證 7.3氣陰兩虛證 9并發(fā)癥及預(yù)防 11.1制訂計劃書、資金來源和利益沖突、國際注冊 11.2證據(jù)的檢索、篩選、評價和匯編 11.3專家共識的實施情況 11.4采用的指南制訂證據(jù)級別和推薦強度標(biāo)準 11.5指南的評議和咨詢過程 11.6指南初稿AGREEII工具的評價 11.7指南推廣應(yīng)用過程中的推動措施和困難分析 參考文獻 《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南·社區(qū)獲得性肺炎》(以下簡稱《指南》)按照GB/T1.1—2009《標(biāo)準化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準的結(jié)構(gòu)和編寫》規(guī)定的規(guī)則起草。本《指南》由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會、中日友好醫(yī)院提出。本《指南》由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本《指南》起草單位:中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、中日友好醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、中國中醫(yī)科學(xué)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、浙江省新華醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、青島市中醫(yī)醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院。本《指南》的研制由中國中醫(yī)科學(xué)院“中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療七項感染性疾病的循證臨床實踐指南冶課題資助(項目編號:ZZ10-018-02;Z0465)。課題負責(zé)人:謝雁鳴、張俊華、廖星。課題來源于中國中醫(yī)科學(xué)院“抗生素的中醫(yī)藥替代研究冶項目,項目負責(zé)人:張伯禮。本《指南》總指導(dǎo)委員會專家:張伯禮、王永炎、晁恩祥、翁維良、肖承悰、謝雁鳴。本《指南》方法學(xué)專家委員會專家:劉建平、詹思延、楊克虎、李幼平、張俊華、陳耀龍。本《指南》首席專家:張洪春、楊克虎。本《指南》工作組(按姓氏筆畫排序):王飛、王真、王玉光、支英杰、方賽男、盧世秀、田祺、史利卿、史鎖芳、朱佳、任傳云、劉萌、劉良徛、齊蕊涵、孫增濤、李竹英、李宣霖、李得民、余學(xué)慶、張煒、張立山、張忠德、張念志、張洪春、陳雙、陳欣、陳薇、陳志斌、陳斯寧、周兆山、封繼宏、洪敏俐、祝勇、耿立梅、唐詩環(huán)、董尚娟、蔡宛如、廖強、鞠海、魏葆琳。本《指南》執(zhí)筆人:李得民、支英杰。本《指南》秘書:支英杰、李得民。玉抗生素耐藥性問題嚴重威脅公共健康、經(jīng)濟增長和全球經(jīng)濟穩(wěn)定,特別是抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥菌增加、菌株變異、多重細菌感染等問題突出,應(yīng)對抗生素耐藥已經(jīng)成為國際重大問題。近期,兩項城市三級醫(yī)院多中心成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果表明,肺炎鏈球菌對阿奇霉素pneumonia,CAP)患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%~71.7%,對阿奇霉素的耐藥應(yīng)對CAP抗生素耐藥的問題,中醫(yī)藥具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)藥辨證治療CAP輕癥,可避免抗生素使用;聯(lián)合抗生素治療可以降低CAP重癥肺炎治療失敗率和病死率;聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CAP可顯著提高臨床療效,減少不良反應(yīng);CAP患者出院后,中醫(yī)藥辨證治療可降低老年CAP患者再住院率及病死率等。目前針對CAP的診療,缺少中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療CAP的臨床實踐指南,制訂本《指南》具有重要意義。本《指南》充分參考國際臨床實踐指南制訂方法和流程,在相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)文件指導(dǎo)下,本著“循證為舉,共識為主,經(jīng)驗為鑒冶的原則,基于現(xiàn)有最佳證據(jù)并充分結(jié)合專家經(jīng)驗,遵循中醫(yī)藥治療CAP的自身特點及臨床的實際情況制訂了本《指南》,將其作為全國各級各類醫(yī)院臨床實踐的參考,以期有效緩解臨床癥狀,提高細菌清除率,降低致病原耐藥,減少抗生素使用種類,降低CAP重癥肺炎治療失敗率和病死率,降低出院老年CAP再住院率及病死率等。本《指南》由于受到使用者地域、民族、種族等因素的局限,在具體實施過程中,應(yīng)依照實際情況而定。芋1中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南社區(qū)獲得性肺炎本《指南》規(guī)定確診為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的患者(年齡逸18周歲)的治療方案。中醫(yī)藥辨證治療CAP輕癥,可避免抗生素使用;聯(lián)合抗生素治療可以降低CAP重癥肺炎治療失敗率和病死率;聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CAP可顯著提高臨床療效,減少不良反應(yīng);CAP患者出院后,中醫(yī)藥辨證治療可降低老年CAP患者再住院率及病死率等。本《指南》適用于各級各類醫(yī)院急診科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,以及相關(guān)的護理人員和藥師參考。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本《指南》的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本《指南》。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本《中華人民共和國藥典》(2015年版)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)國際疾病分類標(biāo)準編碼國際疾病分類標(biāo)準編碼[ICD-10](1992年,世界衛(wèi)生組織)3術(shù)語及定義下列術(shù)語和定義適用于本《指南》。社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10:cm00759)(以下簡稱“本病冶)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。4流行病學(xué)特點歐洲及北美國家CAP的年患病率為5譯~11譯。CAP的患病率、病死率均隨患者年齡增加而升EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up14(高),記),EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up14(德),本):EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up2147483647(病),鏈),;,EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up14(統(tǒng)計年鑒),肺炎衣原)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(88),奇)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(2),霉)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2147483645(9),名)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(C),6)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(中分離出的支原),病因及臨床表現(xiàn))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(88),奇)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(2),霉)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2147483645(9),名)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(C),6)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(中分離出的支原),病因及臨床表現(xiàn)),EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(對紅),歸為)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(素的耐藥率),風(fēng)溫肺熱病)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(58),等)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(%),疇)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(71),主)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(%),病),EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(對),病)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(阿),機)為感受外邪、肺失宣肅和臟腑失調(diào)、兼受外邪兩個方面。CAP重癥肺炎在中醫(yī)學(xué)歸為“暴喘病冶“喘脫冶等范疇,其基本病因病機為熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛,多屬本虛標(biāo)實,發(fā)病的主要因素為外邪、熱毒、痰濁、血瘀、臟腑虧虛等,容易產(chǎn)生各種變證,如累及心陽,可致厥脫。目前,尚無2全國性的CAP證候?qū)W調(diào)查數(shù)據(jù),據(jù)2011年一項城市三級甲等醫(yī)院多中心的1059例肺炎證候流行病學(xué)調(diào)查顯示:痰熱壅肺證的比例高達38.9%;肺氣虛證高達37.2%,老年肺炎者肺氣虛證比例高達48.6%。另有研究表明,肺炎肺陰傷證發(fā)生率為39.5%,老年該證發(fā)生率可高達53.9%,肺陰傷證多貫穿于老年肺炎的全過程,且隨病程有逐漸升高趨勢,特別是合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病等疾病及陰虛體質(zhì)的病人,肺陰傷證更加突出。5中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢中醫(yī)藥治療CAP越來越受到關(guān)注。其病因病機包括外邪侵襲和正氣內(nèi)虛兩個方面,邪實正虛貫穿疾病整個病程,當(dāng)以祛邪扶正為大法。在西醫(yī)針對致病原有效抗感染的基礎(chǔ)上,采用中醫(yī)辨證論治,祛除邪毒與扶正固本兩者兼顧,分清主次,在臨床上能達到明顯減輕咳嗽、咳痰癥狀,縮短發(fā)熱時間,加速X線炎癥吸收,改善白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)等指標(biāo);對于重癥肺炎,可明顯縮短機械通氣時間和入住重癥監(jiān)護病房(ICU)時間,保護重要器官,提高28天生存率等。中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢還在于遠期療效較好,總體費用較抗生素低廉。5.1中醫(yī)藥辨證治療CAP輕癥對于CAP疾病早期輕癥患者,病原學(xué)尚未明確階段,在臨床密切觀察病情變化的同時,可單用中醫(yī)藥辨證治療,臨床療效確切,一定程度可避免抗生素使用。單用中醫(yī)藥治療CAP的臨床研究表明:與茁-內(nèi)酰胺類抗生素相比,應(yīng)用雙黃連注射液的痊愈率與其相當(dāng),而肺部啰音消失時間、影像吸收時間方面優(yōu)于茁-內(nèi)酰胺類;與喹諾酮類抗生素相比,麻杏石甘湯加減治療痰熱壅肺型CAP在縮短臨床癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咳痰)持續(xù)時間方面優(yōu)于喹諾酮類,在痊愈率及降低WBC、中性粒細胞百分數(shù)(N%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平方面無明顯差異;與抗生素相比,痰熱清注射液治療痰熱壅肺型CAP痊愈率與其相當(dāng),而在縮短體溫恢復(fù)正常時間,恢復(fù)正常WBC、N%、CRP的時間上優(yōu)于喹諾酮類。5.2基于中醫(yī)藥辨證的中西醫(yī)聯(lián)合治療CAP重癥肺炎抗感染、機械通氣、營養(yǎng)支持、全身應(yīng)用皮質(zhì)激素、并發(fā)癥處理是西醫(yī)治療CAP重癥肺炎的主要手段,合理使用抗生素是控制CAP重癥肺炎的主要措施。盡管不斷有新的藥物和救治方法出現(xiàn),CAP重癥肺炎病死率仍然居高不下。基于中醫(yī)辨證治療的中西醫(yī)聯(lián)合治療方案治療CAP重癥肺炎具有一定的優(yōu)勢,其中所采用的中藥多為針對某一病機或證候而設(shè)。CAP重癥肺炎的中醫(yī)病機或證候變化復(fù)雜,應(yīng)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)辨證治療以建立綜合的治療方案,有效降低CAP重癥肺炎治療失敗率和病死率,能更充分展現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的療效優(yōu)勢。5.3中醫(yī)藥辨證聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療CAP目前中國的CAP患者中肺炎鏈球菌、肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于其他多數(shù)國家的重要特點,兒童患者中支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率更高。耐藥的病原菌可使患者的發(fā)熱時間及抗感染的療程延長。老年人、兒童是CAP的高發(fā)人群,西醫(yī)治療此類感染多以喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主,老年人應(yīng)用喹諾酮類引起的毒副作用及產(chǎn)生耐藥菌株不容忽視,兒童更禁忌使用喹諾酮類。聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CAP可提高臨床療效,減少抗生素的不良反應(yīng)。5.4中醫(yī)藥辨證治療方案降低老年CAP患者再住院率及病死率CAP患者出院后,尤其是老年患者,常存在部分呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咯痰,炎癥吸收欠佳等,更多為非呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),如乏力、食欲降低、生活質(zhì)量降低、適應(yīng)能力差等,再住院率、病死率明顯增高。對于老年CAP患者出院后的狀況,理想的化學(xué)藥物少見,多是針對呼吸系統(tǒng)癥狀、基礎(chǔ)疾病而進行治療,而對于CAP本身尚缺乏有效的治療方法和藥物。采用中醫(yī)辨證用藥將有所裨益,可有效緩解出院CAP患者臨床癥狀、促進炎癥吸收、減少老年患者再住院率等。36.1診斷要點符合以下淤盂及于中任何1項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷。淤社區(qū)發(fā)病。于出現(xiàn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn):a.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴膿痰、胸痛、咯血及呼吸困難;b.發(fā)熱,體溫>37.3益;c.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;d.外周血9/L,伴或不伴細胞核左移。盂胸部X線可見新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。6.2鑒別診斷本病需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、非感染性肺部浸潤等疾病相鑒別。6.3病情嚴重程度評分6.3.1肺炎嚴重指數(shù)(PSI)評分郁級和吁級。6.3.2CURB-65評分共5項指標(biāo),滿足1項得1分:淤意識障礙;于尿素氮>7mmoL/L;盂呼吸頻率逸30次/min;榆低危組(輕癥):PSI分級為玉~芋級,CURB-65評分為0~1分,或無膿毒癥的患者;中危組:CURB-65評分為2分,且合并膿毒癥的患者;高危組:PSI分級為郁~吁級,CURB-65評分為3~5分,合并嚴重膿毒癥或者感染性休克的患者。6.4重癥肺炎診斷標(biāo)準符合下列1項主要標(biāo)準或逸3項次要標(biāo)準者可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準:淤需要氣管插管,行機械通氣治療;于膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準:淤呼吸頻率逸30次/min;于氧合指數(shù)臆250mmHg(1mmHg=0.133kPa6.5臨床穩(wěn)定標(biāo)準需符合下列所有5項指標(biāo)。淤體溫臆37.8益;于心率臆100次/min;盂呼吸頻率臆24次/min;榆收縮壓逸90mmHg;虞氧飽和度逸90%(或者動脈氧分壓逸60mmHg,吸空氣條件下)。患者診斷明確,經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn),體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo),可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療,無需要進一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況時,可以考慮出院。7中醫(yī)辨證7.1風(fēng)熱犯肺證淤發(fā)熱、惡風(fēng);于鼻塞、鼻竅干熱,或流濁涕;盂干咳,或痰少、白黏或黃、難以咯出;榆口干甚至口渴,或咽干甚至咽痛;虞舌尖紅、舌苔薄白干或薄黃,或脈浮或浮數(shù)。具備淤于中的1項,加盂榆虞中的2項。7.2痰熱壅肺證淤咳嗽,甚則胸痛;于痰黃或白干黏;盂發(fā)熱,口渴;榆大便干結(jié)或腹脹;虞舌質(zhì)紅,或舌苔黃或黃膩,或脈數(shù)或滑數(shù)。具備淤于中的2項,加盂榆虞中的2項。47.3氣陰兩虛證淤氣短或乏力,動則加重;于干咳或少痰,或咯痰不爽;盂口干,甚至口渴;榆盜汗或自汗;虞手足心熱;愚舌體瘦小、舌質(zhì)淡或紅,或舌苔薄少或花剝,或脈沉細或細數(shù)。具備淤于中的2項,加盂榆虞愚中的2項。8.1基本治療原則8.1.1《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》(以下簡稱《2016版CAP指南》)中不允許使用抗生素的情況下,可用中醫(yī)藥作為本病的治療措施(如病毒性肺炎等)。8.1.2《2016版CAP指南》中允許使用抗生素的情況下,可用中醫(yī)藥與抗生素聯(lián)用,旨在減少抗生素使用種類,降低抗生素不良反應(yīng),提高臨床療效(如CAP重癥肺炎、聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療支原體肺炎等)。8.1.3中醫(yī)藥治療本病的介入時機:在本病早期,推薦單用中醫(yī)藥;如果病情有所進展或有并發(fā)癥時,參照西醫(yī)指南的指導(dǎo)加上抗生素的使用;重癥時建議中醫(yī)藥與抗生素聯(lián)合使用。如果發(fā)生確認為所用中醫(yī)藥治療的嚴重不良反應(yīng)時,則停用。8.2分型論治8.2.1風(fēng)熱犯肺證疏風(fēng)清熱,清肺化痰。8.2.1.2.1銀翹散加減(推薦強度:強推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:清·吳瑭《溫病條辨》。藥物組成:金銀花、連翹、苦杏仁、前胡、桑白皮、黃芩、蘆根、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草。加減:頭痛目赤者,加菊花、桑葉;喘促者,加麻黃、石膏;無汗者,加荊芥、防風(fēng);咽喉腫痛者,加山豆根、馬勃;口渴者,加天花粉、玄參;胸痛明顯者,加延胡索、瓜蔞。煎服法:水煎服。8.2.1.3推薦中成藥8.2.1.3.1雙黃連注射液(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。藥物組成:金銀花、黃芩、連翹。功能主治:清熱解毒,清宣風(fēng)熱。用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等。用法用量:靜脈滴注。每次千克體重1mL,加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中。不良反應(yīng):變態(tài)反應(yīng)少見,以蕁麻疹為主,少數(shù)出現(xiàn)花斑樣血斑。罕見過敏性休克,一般于注射后數(shù)秒至5min內(nèi)發(fā)生,先是局部瘙癢、皮疹,繼而心慌、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降,很快出現(xiàn)意識喪失和肢體抽搐,偶見呼吸、心搏驟停。消化系統(tǒng),偶見惡心、嘔吐、腸痙攣、腹瀉、黃疸等。一般為一過性,停藥或常規(guī)處理即可恢復(fù)。循環(huán)系統(tǒng),常見靜脈炎、血管疼痛,罕見血壓升高、房顫、短暫心動過速,停藥后對癥治療均能恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)罕見神志不清,少見頭暈、頭痛。8.2.2痰熱壅肺證清熱解毒,宣肺化痰。58.2.2.2推薦方劑8.2.2.2.1清金化痰湯(推薦強度:強推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:(日本)丹波元堅《雜病廣要》引自明·葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》。藥物組成:黃芩、梔子、桔梗、麥冬、桑白皮、浙貝母、知母、炒瓜蔞子、橘紅、茯苓、甘草。加減:表證未盡,熱邪壅肺,癥見身熱不解、咳嗽喘逆、氣急鼻扇、口渴、有汗或無汗者,可采用麻杏石甘湯(推薦強度:強推薦使用;證據(jù)級別:C);熱毒壅滯、痰瘀互結(jié),癥見咳吐腥臭膿血、胸中隱隱作痛者,可用千金葦莖湯(推薦強度:強推薦使用;證據(jù)級別:D)。往來寒熱不解、口苦者,加柴胡;咳嗽帶血者,加白茅根、側(cè)柏葉;咳痰有腥味者,加金蕎麥、薏苡仁、冬瓜子;痰鳴喘息而不得平臥者,加葶藶子、射干;胸痛明顯者,加延胡索、赤芍、郁金;熱盛心煩者,加金銀花、黃連;熱盛傷津者,加生地黃、玄參;兼有氣陰兩虛者,加太子參、南沙參;大便秘結(jié)者,加(酒)大黃;下利而肛門灼熱者,加黃連、葛根;兼血瘀證,見口唇發(fā)紺,舌有瘀斑、瘀點者,加地龍、赤芍。煎服法:水煎服。8.2.2.3推薦中成藥8.2.2.3.1痰熱清注射液(推薦強度:強推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。功能主治:清熱,化痰,解毒。用于風(fēng)溫肺熱病痰熱阻肺證,癥見發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽、咽喉腫痛、口渴、舌紅、苔黃;肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作,以及上呼吸道感染屬上述證候者。藥物組成:黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹,輔料為丙二醇。用法用量:成人一般20mL/次,重癥患者可用40mL/次,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250~500mL,靜脈滴注,控制滴速,每分鐘不超過60滴,一日1次。不良反應(yīng):偶有過敏反應(yīng),可見頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)紅、瘙癢或皮疹。8.2.2.3.2清開靈注射液(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。功能主治:清熱解毒,化痰通絡(luò),醒神開竅。用于熱病,神昏,中風(fēng)偏癱,神志不清;急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血見上述證候者。藥物組成:膽酸、珍珠母(粉)、豬去氧膽酸、梔子、水牛角(粉)、板藍根、黃芩苷、金銀花。用法用量:重癥患者靜脈滴注,一日20~40mL,以10%葡萄糖注射液200mL或氯化鈉注射液不良反應(yīng):偶有變態(tài)反應(yīng),可見皮疹、面紅、局部疼痛等。8.2.2.3.3清肺消炎丸(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。功能主治:清肺化痰,止咳平喘。用于痰熱阻肺,咳嗽氣喘,胸脅脹痛,吐痰黃稠;上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作及肺部感染見上述證候者。藥物組成:麻黃、石膏、地龍、牛蒡子、葶藶子、人工牛黃、炒苦杏仁、羚羊角。用法用量:口服。成人一次60丸,一日3次。8.2.3氣陰兩虛證益氣養(yǎng)陰,潤肺化痰。68.2.3.2推薦方劑8.2.3.2.1生脈散合沙參麥冬湯(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:D)處方來源:明·吳崑《醫(yī)方考》、清·吳瑭《溫病條辨》。藥物組成:太子參、南沙參、麥冬、五味子、川貝母、百合、山藥、玉竹、桑葉、天花粉、地骨皮、炙甘草。加減:肺脾氣虛者,可選參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加減(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:D);痰濕明顯者,可選二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合三子養(yǎng)親湯(《韓氏醫(yī)通》)加減(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:D)。咳甚者,加百部、(炙)枇杷葉、苦杏仁;低熱不退者,可加銀柴胡、白薇;盜汗明顯者,加(煅)牡蠣(先煎)、糯稻根;呃逆者,加竹茹、(炙)枇杷葉;納差食少者,加(炒)麥芽、(炒)谷芽;腹脹者,加佛手、香櫞。煎服法:水煎服。8.2.3.3推薦中成藥8.2.3.3.1生脈飲(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:D)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。功能主治:益氣,養(yǎng)陰生津。用于氣陰兩虧,心悸氣短,自汗。藥物組成:紅參、麥冬、五味子,輔料為蔗糖、防腐劑(尼泊金乙酯)。8.2.4CAP重癥肺炎基于中醫(yī)辨證治療的中西醫(yī)聯(lián)合治療方案治療CAP重癥肺炎具有一定的優(yōu)勢,其中所采用的中藥多為針對某一病機或證候而設(shè),如祛邪則當(dāng)分痰、熱、毒、瘀、腑實等,治療當(dāng)以清熱、化痰、解毒、活血、通腑等。祛邪同時佐以扶正,或益氣養(yǎng)陰或補益肺脾;若出現(xiàn)熱入心包、邪陷正脫,當(dāng)需清心開竅、扶正固脫。8.2.4.1.1宣白承氣湯(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:清·吳瑭《溫病條辨》。功能主治:清肺定喘,泄熱通便。用于邪熱與腑實相結(jié),出現(xiàn)身熱不退、痰涎壅滯、喘粗不寧、大便閉結(jié)、脈右寸實大等。藥物組成:生石膏、瓜蔞皮、生大黃、苦杏仁。加減:熱毒熾盛,加連翹、金銀花。煎服法:水煎服。8.2.4.2推薦中成藥8.2.4.2.1參麥注射液(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。功能主治:益氣固脫,養(yǎng)陰生津,生脈。用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病、粒細胞減少癥。能提高腫瘤病人的免疫功能,與化療藥物合用時,有一定的增效作用,并能減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng)。藥物組成:紅參、麥冬,輔料為聚山梨酯80、氯化鈉。用法用量:靜脈滴注。一次10~60mL(用5%葡萄糖注射液250~500mL稀釋后應(yīng)用)或遵不良反應(yīng):罕見嚴重變態(tài)反應(yīng)主要有過敏性休克、呼吸困難。消化系統(tǒng)少見惡心、嘔吐、腹瀉;呼吸系統(tǒng)少見呼吸困難、氣促、呃逆;全身性損害,常見發(fā)熱、偶見過敏性休克;神經(jīng)系統(tǒng)常見頭暈;皮膚及其附件損害常見皮炎、瘙癢;心血管系統(tǒng)常見心律失常、胸悶;血液系統(tǒng)常見白細胞7(WBC)計數(shù)增高。8.2.4.2.2參附注射液(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。功能主治:回陽救逆,益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等);也可用于陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄瀉、痹癥等。藥物組成:紅參、附片,輔料為聚山梨酯80。不良反應(yīng):據(jù)文獻報道,臨床偶有心動過速、過敏反應(yīng)、皮疹、頭暈頭痛、呃逆、震顫、呼吸困難、惡心、視覺異常、肝功能異常、尿潴留等。8.2.4.2.3血必凈注射液(推薦強度:弱推薦使用;證據(jù)級別:C)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)。功能主治:化瘀解毒。用于溫?zé)犷惣膊?癥見發(fā)熱、喘促、心悸、煩躁等瘀毒互結(jié)證;適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征;也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期。藥物組成:紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸,輔料為葡萄糖。用法用量:全身炎癥反應(yīng)綜合征,50mL加生理鹽水100mL,靜脈滴注,30~40min滴畢,一日2次;病情重者,一日3次。多器官功能失常綜合征,100mL加生理鹽水100mL,靜脈滴注,30~40min滴畢,一日2次;病情重者,一日3~4次。不良反應(yīng):全身性損害十分罕見,如過敏性休克、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面色蒼白、乏力、大汗、抽搐。皮膚損害罕見,如皮膚變態(tài)反應(yīng)、皮疹、瘙癢,十分罕見皮膚潮紅。心血管系統(tǒng)十分罕見,如心悸、發(fā)紺、血壓升高或下降。神經(jīng)系統(tǒng)十分罕見,如頭暈、頭痛。呼吸系統(tǒng)十分罕見,如呼吸困難、胸悶、憋氣、氣促。消化系統(tǒng)十分罕見,如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。9并發(fā)癥及預(yù)防本病多在素體虛弱或高齡虛弱的人群中高發(fā),此類易感人群多屬體虛體質(zhì),患者臟器和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差,機體免疫和代償能力差,容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如呼吸衰竭、肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)性貧血、低蛋白血癥、消化道出血、肺性腦病、休克,以及心臟方面的并發(fā)癥,如急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭和心律失常等。因此,在治療過程中尤其要重視并發(fā)癥的防治,以減少病死率。本病以外邪侵襲、肺失宣肅和正氣虛弱、抗邪無力為主要病因病機,疾病發(fā)展過程中可發(fā)生邪氣入里、化火生痰、傷津耗氣或風(fēng)熱邪盛而逆?zhèn)餍陌牟±碜兓Ｒ虼嗽陟钚爸委煹倪^程中,注意合理配伍,避免傷津耗氣,以防疾病傳變。一方面,在祛邪外出的同時稍佐扶正之品,使祛邪而不傷正,避免津液耗傷、正氣過度損耗而難以祛邪外出,導(dǎo)致外邪內(nèi)陷,但要注意扶正不可滋膩太過,祛邪不宜太過苦寒;另一方面,秉持中藥“寒溫雙解,清熱透邪冶的特點,采用果斷措施和特殊方藥,清透截斷,截病于初,以控制疾病深入蔓延,防止疾病傳變。同時在治療過程中兼顧他臟,顧護胃氣和脾臟功能,防止脾胃運化轉(zhuǎn)輸功能的失常。另外,有些患者除肺部感染癥狀之外還伴有大便秘結(jié)的癥狀,因此可少佐潤腸通腑瀉熱之品,但要注意中病即止,不可久用,以防破氣傷陰。除此之外,治療過程中還要注意合理膳食,保證營養(yǎng)支持,以預(yù)防貧血及低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生;適當(dāng)給予充足的氧療,尤其對于高齡患者,可適當(dāng)放寬氧療的指征以預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生;在選藥過程中盡量選用對肝功能影響較小的藥物,及時監(jiān)測肝功能和加強支持治療,以預(yù)防肝功能的損害。810康復(fù)調(diào)攝10.1本病是急性熱性病之一,熱則傷陰,因此高熱之時及熱病后期宜多飲清涼飲料,如西瓜汁、雪梨汁等滋陰潤肺之品,也可用沙參、麥冬煎水代茶飲,忌食辛辣、香燥食品,禁煙酒。10.2起居調(diào)護,應(yīng)注意休息,保證充足的睡眠,不可過度勞累。勞累傷陰耗氣,氣陰虧虛則易感外邪。11指南制訂方法11.1制訂計劃書、資金來源和利益沖突、國際注冊主要包含如下方面:指南制訂的背景,基本原理,適用人群,目的和目標(biāo),指南項目組成立及管理流程,利益沖突和資助來源,構(gòu)建關(guān)鍵問題,系統(tǒng)評價實施步驟,證據(jù)評價和推薦體系,撰寫人員和指南成文體例要求,外部評審流程,后期實施和評估計劃,更新計劃,其他(注冊、預(yù)算、時間進度表)等。11.1.2資金來源和利益沖突聲明本《指南》獲得中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費專項資金(ZZ10-018-02;Z0465)資助,主要用于本《指南》制訂過程中的專家咨詢費、勞務(wù)費及差旅費、文獻檢索等相關(guān)費用。本《指南》所有成員均已簽署利益沖突聲明,申明不涉及與本《指南》主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益沖突,不涉及與所有可能被本《指南》成果影響的利益。簽署利益沖突聲明后,由秘書處收集提交至指南指導(dǎo)委員會,指南指導(dǎo)委員會監(jiān)督并評價利益沖突聲明,以確定是否存在利益沖突。若存在利益沖突,指南指導(dǎo)委員會確定其嚴重程度,進而確定最終處理方式。在計劃書制訂完成后,在“國際實踐指南注冊網(wǎng)冶進行了雙語(中英文)注冊,獲得《指南》11.2證據(jù)的檢索、篩選、評價和匯編檢索數(shù)據(jù)庫包括:中文數(shù)據(jù)庫和外文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫包括:中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)。外文數(shù)據(jù)庫包括:中文的檢索詞包括肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、耐藥細菌性肺炎、風(fēng)溫肺熱病、中藥、中醫(yī)、方藥、草藥、中西醫(yī)、中成藥、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、結(jié)合醫(yī)學(xué)、替代療法、補 11.2.2證據(jù)的篩選篩選原則:據(jù)PICO的界定如下:淤研究對象(population):明確診斷為CAP的患者(年齡18周歲及以上),病情、證型及性別不限;于干預(yù)措施(intervention):中醫(yī)藥單獨或聯(lián)合抗生素治療;盂對照措施(comparison):抗生素治療和(或)對癥治療;榆結(jié)局指標(biāo)(outcome):治愈率,癥狀、9體征改善情況,影像學(xué)檢查結(jié)果、理化檢查結(jié)果、住院時間、病死率及不良事件等。初篩獲得原始文11.2.3證據(jù)的評價并根據(jù)Cochrane評價手冊5.1.0中的“偏倚風(fēng)險評估冶工具進行評價:淤隨機分配方法;于分配方案隱藏;盂對研究對象、治療方案實施者采用盲法;榆對研究結(jié)果、測量采用盲法;虞結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;愚選擇性報告研究結(jié)果;輿其他偏移來源。最終對文獻做出“偏倚風(fēng)險低冶“偏倚風(fēng)險高冶11.2.4證據(jù)的匯編11.2.1~11.2.3所述內(nèi)容是對本《指南》在證據(jù)檢索、篩選、評價過程整體情況的概述,具體的操作過程及其所產(chǎn)生的本底資料均進行了匯編,并留存,作為本《指南》的配套資料,詳見本《指南》的“編制說明冶。原始材料均在中華中醫(yī)藥學(xué)會進行存檔。11.3專家共識的實施情況11.3.1臨床問題及結(jié)局指標(biāo)重要性的調(diào)研本《指南》隸屬“治療冶領(lǐng)域,圍繞中醫(yī)藥單用或聯(lián)合抗生素治療CAP來撰寫。在制訂之初,通過對20名臨床一線醫(yī)生和名老中醫(yī)的訪談,凝練本《指南》擬解決的臨床問題。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn):中醫(yī)藥辨證治療CAP輕癥,可避免抗生素使用;聯(lián)合抗生素治療可以降低CAP重癥肺炎治療失敗率和病死率;聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CAP可顯著提高臨床療效,減少不良反應(yīng);CAP患者出院后,中醫(yī)藥辨證治療可降低老年CAP患者再住院率及病死率等。11.3.2指南框架和推薦意見的共識實施共識總原則為:凡是對某項治療措施強推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)75%,則強推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數(shù)比例逸50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦。對于經(jīng)典名方且有古籍(1911年以前)記載,現(xiàn)代研究證據(jù)級別偏低的情況下,有75%以上的專家達成強推薦共識,則為強推薦。本《指南》通過三輪德爾菲法共識問卷調(diào)研,結(jié)合面對面共識會議法達成指南的共識內(nèi)容。遴選的共識成員為:淤呼吸內(nèi)科相關(guān)的臨床一線專家,中西醫(yī)師均有,以中醫(yī)師為主。于方法學(xué)專家,主要為循證醫(yī)學(xué)方面的專家;盂患者2名;榆醫(yī)療管理人員1名;虞護理人員1名。最終進行了72人次的調(diào)研(第一輪20名,第二輪24名,第三輪28名),第一輪主要針對指南7個方面的內(nèi)容進行了評價,確定三個中醫(yī)證型(風(fēng)熱犯肺證、痰熱壅肺證、氣陰兩虛證),并將CAP重癥肺炎單列探討。第二輪主要針對基于證據(jù)評價的所有治療措施進行評價。第三輪主要針對推薦的中成藥進行評價。經(jīng)過三輪德爾菲法和廣泛征求意見后,本《指南》所有內(nèi)容基本達成共識。11.4采用的指南制訂證據(jù)級別和推薦強度標(biāo)準有證據(jù)體評級均在低和極低水平,即證據(jù)級別均為C或D,最終通過專家共識,確定每種治療措施的推薦強度為強推薦使用或弱推薦使用。11.5指南的評議和咨詢過程本《指南》草案經(jīng)指南制訂小組討論修改形成指南征求意見稿后,并對患者、護理人員、醫(yī)療管理者進行了訪談,于2017年5月4日在中華中醫(yī)藥學(xué)會網(wǎng)站上開展為期2周的公開征求意見。對送審稿組織了3次面對面的專家審查會,廣泛征求中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床一線醫(yī)生及循證醫(yī)學(xué)、臨床南報送中華中醫(yī)藥學(xué)會審批、發(fā)布。11.6指南初稿AGREEII工具的評價在指南初稿完成后,邀請四名研究人員(其中有臨床醫(yī)生和方法學(xué)專家)進行了AGREEII工具的評價,各領(lǐng)域評價得分分別為:領(lǐng)域1得分90.3%;領(lǐng)域2得分80.6%;領(lǐng)域3得分91.1%;領(lǐng)域4得分83.3%;領(lǐng)域5得分67.7%;領(lǐng)域6得分91.7%。全面評價:四名研究人員均推薦使用本11.7指南推廣應(yīng)用過程中的推動措施和困難分析在2~3年中,本《指南》將通過中華中醫(yī)藥學(xué)會組織培訓(xùn),擬對30家以上不同級別的醫(yī)院相關(guān)者進行培訓(xùn),并通過網(wǎng)絡(luò)或微信平臺、期刊、學(xué)術(shù)活動及媒體、書籍等形式推廣。通過在臨床醫(yī)院、科研院所的培訓(xùn),使相關(guān)臨床醫(yī)生和科研人員了解本《指南》。并將本《指南》的相關(guān)培訓(xùn)材料放于中華中醫(yī)藥學(xué)會網(wǎng)站上,以便于閱讀者的使用和參考,并在實施后進行適用性和療效評價。另外,考慮到西醫(yī)醫(yī)師或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師對于中醫(yī)辨證論治等理論的不熟悉會導(dǎo)致其對本《指南》使用的困難,因此會重點針對這兩類人群進行宣教。本《指南》根據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會團體標(biāo)準管理辦法》,按照目前國際上發(fā)布的指南更新報告規(guī)范“CheckUp冶進行更新。更新周期擬2~3年。在指南出版時,指南制訂小組應(yīng)對指南中推薦意見的有效期進行預(yù)估,明確指南更新評估的日期。決定是否啟動指南更新程序的因素包括:指南發(fā)布后是否有新的相關(guān)證據(jù)出現(xiàn),證據(jù)變化對指南推薦意見的影響,及指南推薦意見的強度是否發(fā)生變化。[2]風(fēng)溫肺熱病、中風(fēng)病診療標(biāo)準[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1986(4):70-72郾[2]風(fēng)溫肺熱病、中風(fēng)病診療標(biāo)準[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1986(4):70-72郾[5]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心郾中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[5]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心郾中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[EB/OL].(2014-EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(中華醫(yī)學(xué)會呼吸),結(jié)核和呼吸雜志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(學(xué)),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(分),16)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(人),253)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(區(qū)獲),279)得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(王輝),性監(jiān))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(亞),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(陳民鈞),華結(jié)核)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),呼)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(2009),雜志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(20),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(0),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(中),35)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(市),11)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(成),3)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(人),11)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(社),9)區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(趙春江),中心研)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(菲),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(王占偉),華結(jié)核)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(等),呼)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(2012),雜志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(年中),201)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(國),5)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(成人),38)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(獲得),18)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(性),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(呼),2)吸道感染主要致病菌耐藥性的多EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(尹),查)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(東),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(曹彬),中華)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(王輝),核和)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),吸)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(北),志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(地區(qū)),2013)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(成),3)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(人),6)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(區(qū)),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(得性),954)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(炎),95)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(李),志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(明),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(麗),1)