下頜骨骨折教學查房蔣順林下頜骨骨折教學查房病史簡介患者楊闖1312231，男，24歲安徽省樅陽縣人，因面部毆打傷一天伴腫疼于2013年7月10號下午4點入院，T:36.9.P：82次/分。R:20次/分.血壓125/80mmhg.神志清楚，面部無歪斜，左下頜面部見裂口，主訴左下頜疼痛，診斷為左下頜骨骨折，醫囑抗炎補充維生素促進骨骼愈合等對癥處理。下頜骨骨折教學查房下頜骨是頜面部體積最大、位置較突出的骨骼，容易遭受損傷，無論在平時或戰時，其損傷的發生率均較高，居頜面骨骨折的首位。據國內外有關資料統計，下頜骨骨折的發生率占頜面損傷總數的25%～...更多>>下頜骨骨折教學查房病因下頜骨骨折的傷因，平時以交通事故和工傷為多，其他還有跌傷、打擊傷等。戰時則以彈片傷和槍彈傷為主，也有一些非火器傷。下頜骨骨折的傷型與傷因有關，下頜骨非火器性骨折以線型骨折為主，單發骨折多于雙發或多發骨折；火器性下頜骨折則以粉碎性骨折為主，也有洞穿型骨折和線型骨折。下頜骨骨折教學查房下頜骨是構成面部下1/3的主要骨骼，也是頭面部惟一能活動的骨骼。下頜骨的骨質較致密，骨密質厚而堅硬，尤其是體部的下緣更厚，是下頜骨最堅實的部分。體部在正中處形成頦正中聯合。下頜骨髁狀突是下頜骨主要的生長中心，該部如在兒童期受到損傷或破壞，將導致下頜骨的發育障礙。髁狀突頸部是髁狀突頭部下方較細的部分，在下頜骨外傷中，常被間接力量的沖擊而發生骨折。下牙槽神經、血管束經下頜孔進入下頜骨內，沿下頜管向下前延伸。下頜骨因骨質致密，血運比上頜骨差，因此損傷后并發骨髓炎的機會比上頜骨多，而且嚴重；骨折的愈合也較慢。下頜骨骨折教學查房頜骨上附著的肌較多，主要有兩組強大的咀嚼肌附著。咬肌、顳肌和翼內肌構成升頜肌群；頦舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹構成降頜肌群。當下頜骨發生骨折時，各肌的牽引力，失去相互平衡狀態，骨折段將循著所附著肌的牽引方向而發生移位，造成牙咬合錯亂和咀嚼障礙，甚至阻塞呼吸道，發生呼吸困難。下頜骨正常位置的維持依賴于升頜肌群和降頜肌群的肌力平衡，而這種平衡，又依賴于下頜骨的完整性。一個完整的下頜骨，就像一根杠桿，升、降肌群作用于杠桿的不同部位而達到一個動態的平衡，使下頜骨能行使正常的開、閉口及側方運動等功能。一旦杠桿折斷，力的平衡破壞，骨折片移位將不可避免。下頜骨骨折教學查房升頜肌群包括咬肌、翼內肌、顳肌。附著于下頜升支，收縮時使下頜骨上移。降頜肌群主要是：頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌前腹，附著于下頜體部，收縮時下降下頜。各肌在下頜骨上的附著及走行方向(圖3，4)。下頜骨呈馬蹄形，有一彎曲的水平部(下頜體部)和兩側的垂直部(升支部)兩骨段之間的角度大，當下頜骨體部外側受到打擊，容易造成下頜體與下頜角同時骨折。下頜骨骨折教學查房蹄形的下頜骨，也使其受力后容易產生過度的屈曲而折斷。下頜髁突頸是下頜骨最薄弱的部位。髁狀突位于顱底關節窩內，再加上髁突頸以上包裹于關節囊內，使髁突相對固定。當下頜骨頦部正中受到向后上方的外力打擊，升支向后上方移位，而髁突因顱底阻擋位置相對恒定，造成髁突與升支之間的非同步移位而致髁頸折斷。當下頜頦孔區或升支部遭受側向暴力后，升支將沿側向力方向水平移位而髁突受關節窩阻擋，不能隨之移動而折斷。下頜骨骨折教學查房下頜骨是頜面部惟一能活動的骨骼，當遭受外力后，容易沿外力方向移位，而髁突受關節窩限制移位小，一個較小的打擊力也容易間接造成一側甚至雙側髁突頸的骨折。髁突頸骨折是下頜骨骨折最常見的部位之一。髁突頸骨折多因間接暴力所致。有時，下頜骨遭受直接暴力打擊的部位并未造成骨折，卻因力的傳導造成髁突骨折。下頜骨骨折教學查房下頜骨骨折時直接損傷與間接損傷并存，呈多發性骨折，容易漏診。下頜骨體上的牙，在骨折后絕大多數均隨骨折段移位而致程度不同的咬合紊亂，大多數錯將嚴重影響傷者的咀嚼效率。部分傷者因后牙早接觸，前牙開而不能閉口，因此語言、吞咽均受影響。下頜骨骨折的部位常與受打擊的部位有關。如大多數髁狀突頸部骨折是由于頦部受打撞引起的；而下頜骨體部和角部骨折，則常為該部直接受外力所致。火器性下頜骨損傷的部位與彈丸、彈片擊中的部位關系更為密切，不一定與下頜骨本身的薄弱部位有關下頜骨骨折教學查房癥狀體征

1.下頜骨骨折的臨床分類

(1)按骨折性質分類：①青枝骨折：骨質彎曲折裂，但仍保持其連續性。小兒下頜骨損傷有時發生此類骨折。②閉合性骨折：單純線狀骨折且無皮膚、軟組織傷口與其相通者。③開放性骨折：骨折同時有皮膚、軟組織傷口，并與骨折處相通。④復雜性骨折：多方向骨折，同時與周圍軟組織傷口相通。⑤粉碎性骨折：骨折部骨質斷裂成許多大小不等的碎片。⑥嵌疊性骨折：骨折斷端移位后，互相重疊、嵌塞。⑦洞穿性骨折：骨折部骨質有洞穿性缺損(圖5)。下頜骨骨折教學查房(2)按骨折發生部位分類：下頜骨骨折可按其發生的部位分類，如頦中縫區骨折、尖牙區骨折、頦孔區骨折、下頜角區骨折、升支部骨折、髁突頸部骨折和喙狀突骨折等。

(3)按骨折段有無牙存留分類：①骨折線兩側骨折段上均有牙存留，可以利用牙作結扎固定，恢復咬合關系者。②骨折線兩側骨折段上，僅一側有牙存留，另一側無牙。這一類型骨折可以利用一側牙作頜間固定，或利用一側牙作夾板，以固定無牙側的骨折段。③骨折線兩側都無牙存留(圖6)。下頜骨骨折教學查房2.下頜骨骨折時除會發生一般外傷骨折所具有軟組織腫脹、疼痛、出血和功能障礙等癥狀和體征外，由于下頜骨的解剖生理特點，骨折時又有一些特殊的臨床表現。

(1)骨折段移位：下頜骨骨折后，有多種因素可以影響骨折段的移位，其中以咀嚼肌對頜骨的牽拉為主要原因，其他因素還有外力的方向、骨折的部位、骨折線的方向和骨折段上是否有牙存留等。不同部位骨折后的移位情況是不相同的。①頦部骨折：下頜骨正中頦部骨折，可以是單發的、雙發的線形骨折或粉碎性骨折。在單發的正中頦部線形骨折時，由于骨折線兩側肌的牽拉力量相等，方向相對，常無明顯移位或不發生移位(圖7)。下頜骨骨折教學查房如為頦部雙發骨折，兩骨折線之間的頦骨折段可因頦舌骨肌、頦舌肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹的牽拉，而向后下移位(圖8)。如為頦部粉碎性骨折或伴有骨質缺損，則兩側骨折段由于下頜舌骨肌的牽引，而向中線方向移位，使下頜骨前端變窄(圖9)。后兩種情況，都可使舌后退，有引起呼吸困難，甚至發生窒息的可能，應特別注意。下頜骨骨折教學查房②頦孔區骨折：頦孔區骨折后，相當于將下頜骨分成大小不等的前后兩段。前段骨折段與健側下頜骨保持連續性，由于受降頜肌群的牽拉，向下、后方移位，同時也受對側翼外肌的作用而微偏向患側；后骨折段因受所附升頜肌群的牽拉而向上移位，同時也受翼外肌的作用而稍向內偏移，如上、下頜都有牙，則向上移位至上、下牙接觸為止。這樣，在臨床上就表現出咬合錯亂(圖10)。但是，骨折段的移位有時還與骨折線的方向和傾斜度有關，如骨折線方向與肌牽拉方向相抵觸，則骨折段移位受阻，而不發生移位(圖11)。下頜骨骨折教學查房上述頦孔區骨折的移位特點，可以代表尖牙區、前磨牙區和磨牙區下頜骨體部骨折后兩骨折段的移位情況。如為雙側頦孔區骨折，兩側后骨折段因受升頜肌群牽拉，向上方移位，而兩骨折線之間的前骨折段則受降頜肌群的牽拉，而向下后方移位，使頦部明顯后縮，舌體也隨之后退而影響呼吸。③下頜角部骨折：下頜角部骨折也是使下頜骨分成前長后短的兩個骨折段。如果骨折線在下頜角或其稍上方，前后兩骨折段都有咬肌和翼內肌附著，則可不發生移位。如骨折線在升頜肌群附著處之前，則前骨折段受降頜肌群的牽拉，向下后移位；而后骨折段因升頜肌群的牽拉，向上內側移位(圖12)。下頜骨骨折教學查房髁狀突骨折：髁狀突骨折多發生于它的頸部。骨折后的髁狀突，常因其所附著的翼外肌的牽拉而向前內方移位。同時，下頜升支部受咬肌、翼內肌和顳肌的牽拉而向上移位，使健側牙及前牙形成開(圖13)。雙側髁狀突發生骨折時，兩側同時有骨折段移位，開更為明顯(圖14)。⑤多發骨折：下頜骨發生多發骨折時，骨折段的移位常無一定的規律。有肌附著的骨折段一般向肌牽拉方向發生移位；無肌附著或原附著的肌也損傷斷裂，則骨折段常隨外力方向或重力發生移位，尤其在火器性損傷造成粉碎性骨折時更是如此。下頜骨骨折教學查房)咬合錯亂咬合錯亂是頜骨骨折中最常見和最有特點的體征。下頜骨骨折后，骨折段多有移位，有時即使只有輕度移位，也可出現咬合錯亂。在正常情況下，人們的上、下頜牙，都有一定的咬合關系。而在頜骨骨折的病人則失去了原有的咬合關系，自覺癥狀是牙咬不上，咬合無力或咬合疼痛。客觀檢查則發現咬合錯亂，多數牙無接觸關系或咬不住置于上下牙間的壓舌板。下頜骨骨折教學查房3)牙齦及黏膜撕裂下頜體部的骨折常致骨折處的牙齦和黏膜撕裂，而成為開放性骨折，并可伴發牙折、牙挫傷、牙脫位或牙缺失。骨折線兩側的牙常發生移位。

(4)骨折附近軟組織出血或腫脹骨折時均伴有局部出血，血液可從與骨折相通的面部傷口或口內牙齦撕裂處流出，也可積聚在組織內形成血腫。下牙槽血管如發生斷裂，血液可滲至口底組織內，形成口底血腫。

(5)感覺異常下頜骨骨折后，可因骨折端活動或摩擦，發生疼痛。如伴發下牙槽神經損傷或斷裂，則出現同側下唇麻木。下頜骨骨折教學查房6)骨折段異常動度下頜骨雖是可以活動的骨骼，但在正常情況下，是全下頜骨整體和協調的生理運動。當下頜骨骨折后，則可出現分段的不協調的異常動度，尤其在檢查時容易發現。同時可能檢查出骨折端間的異常摩擦感、摩擦音或骨斷端形成的臺階。

(7)功能障礙下頜骨骨折病人可出現張口受限，影響咀嚼、吞咽和呼吸等功能。由于疼痛、骨折段移位和咬合錯亂，限制了正常的下頜骨運動，影響咀嚼、進食和吞咽。再因局部水腫、血腫和涎液增多等，可影響正常呼吸，嚴重者可發生呼吸道梗阻。下頜骨骨折教學查房并發癥如為頦部雙發骨折或頦部粉碎性骨折或伴有骨質缺損，都可使舌后退，有引起呼吸困難，甚至發生窒息的可能，應特別注意。下頜骨骨折教學查房實驗室檢查血常規檢查白細胞數目。其他輔助檢查X線照片可明確有無骨折線及骨折線的數目、方向、部位、類型、范圍及骨折段移位情況，同時注意有無其他顱面骨骨折。下頜骨骨折教學查房診斷應首先采集病史，了解受傷的傷因、時間、部位及預后等。然后檢查病人的全身情況和局部情況。觀察頜面部有無創口、腫脹、出血和瘀血的部位。檢查有無牙列移位、咬合錯亂、開、閉口障礙、下唇麻木、牙齦撕裂、局部壓痛、臺階狀移位和下頜骨異常動度等。X線攝片檢查可進一步明確有無骨折線及骨折線的數目、方向、部位、類型、范圍及骨折段移位情況，同時注意有無其他顱面骨損傷。下頜骨骨折的病人中約有半數合并有身體其他部位的損傷，應全面細致地檢查，防止漏診。下頜骨骨折教學查房頜骨骨折治療方案（下頜骨骨折如何治療？）：盡早進行復位和固定，恢復正常咬合關系和面形的對稱和運勻稱，同時使用防止感染、鎮痛、合理營養、增強全身抵抗力等方法，為骨創的愈合創造良好條件。必須緊密注意有