痿病(多發(fā)性硬化)中醫(yī)診療方案

2020年09月修訂

一、診斷

(-)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準

參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學》(王永炎、嚴世蕓主編，上海科學技術(shù)出版社2009

年出版)。

(1)發(fā)病特點

①具有感受外邪與內(nèi)傷積損的病因。有外感溫熱疫邪或涉水淋雨，居處濕地

或接觸、誤食毒物；有飲食不潔或房勞、產(chǎn)后體虛或情志失調(diào)；有稟賦不足，家

族遺傳或勞役太過或跌仆損傷。發(fā)病或緩或急。

②多以上肢或下肢，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)筋脈弛緩，痿軟無力甚至癱瘓日久，肌

肉萎縮為主癥。也可首先出現(xiàn)眼瞼或舌肌等頭面部位的肌肉萎縮。

③男女老幼均可罹患。溫熱邪氣致痿，發(fā)病多在春夏季節(jié)。

(2)臨床表現(xiàn)

肢體痿弱無力，甚則不能持物或行走。肌肉萎縮，肢體瘦削，有時伴見肌肉

瞄動、麻木、癢痛。可出現(xiàn)瞼肌、面部肌肉癱瘓或舌肌痿軟，嚴重者可導致吞咽、

尿便障礙，呼吸困難，肌力下降，肌肉萎縮或假性S巴大。必要時肌電圖和酶學檢

查可輔助診斷。

2.西醫(yī)診斷標準

參照多發(fā)性硬化2017年McDona1d診斷標準。

表1多發(fā)性硬化2017年McDonald診斷標準

臨床發(fā)作次數(shù)有客觀臨床證據(jù)等病~診斷為多發(fā)性硬化需要等

變數(shù)目額外證據(jù)

>2次臨床發(fā)作22個無a

>2次臨床發(fā)作:個（并且有明確的歷無a

史證據(jù)證明以往的發(fā)

作涉及特定解剖部位

等一個病灶b）

>2次臨床發(fā)作1個通過不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)部

位等臨床發(fā)作或MRI檢查證

明了空間多發(fā)性c

1次臨床發(fā)作22個通過額外的臨床發(fā)作性或

MRI證明了時間多發(fā)性d或

具有腦脊液特異性寡克隆帶

等證據(jù)。

1次臨床發(fā)作:個通過不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位

等臨床發(fā)作或MRI檢查證明

了空間多發(fā)性c并且通過額

外的臨床發(fā)作性或MRI證明

了時間多發(fā)性或具有腦脊液

特異性寡克隆帶等證據(jù)e

如果患者滿足2017年McDonald診斷標準，并且臨床表現(xiàn)沒有更好等解釋，則

診斷為多發(fā)性硬化；

如果因臨床孤立綜合征懷疑多發(fā)性硬化，但并不完全滿足2017年McDonald

診斷標準，則診斷為可能的多發(fā)性硬化；

如果評估中出現(xiàn)粒另一個可以更好解釋臨床表現(xiàn)的診斷。則診斷不是多發(fā)性

硬化；

a：不需要額外等測試來證明空間和時間上等多發(fā)性。然而除非MR1不可用，

否則所有考慮診斷為多發(fā)性硬化癥等患者均應接受MRI檢查。此外，臨床證據(jù)不

足而提示多發(fā)性硬化，表現(xiàn)為典型臨床孤立綜合征以外表現(xiàn)或具有非典型特征的

患者，應考慮脊髓MRI或腦脊液檢查，如果完成影像學或其他檢查（如腦脊液）

且結(jié)果為陰性，則在做出多發(fā)性硬化診斷之前需要謹慎，并且應該考慮替代等診

斷。

b:基于客觀的2次發(fā)作等臨床發(fā)現(xiàn)做出診斷上最保險的。在沒有記錄在案等

客觀神經(jīng)學發(fā)現(xiàn)的情況下，既往1次發(fā)作的合理歷史證據(jù)可以包括具有癥狀等歷

史事件，以及先前炎性脫髓鞘發(fā)作的演變特征；但至少有一次發(fā)作必須得到客觀

證據(jù)支持。在沒有殘余客觀證據(jù)的情況下，診斷需謹慎。

c:見后文表格。

d:見后文表格。

e：腦脊液特異性寡克隆帶的存在本身并沒有體現(xiàn)時間多發(fā)性，但可以作為這

項表現(xiàn)等替代。

表2臨床床立綜合征MRI上的多發(fā)性證據(jù)

多發(fā)性診斷證據(jù)

空間多發(fā)性在中樞神經(jīng)系統(tǒng)4個區(qū)域等2個中，有1個或多個

T2高信號病灶a:

腦室周圍b；

皮質(zhì)或近皮質(zhì)；

幕下腦區(qū)；

脊髓

時間多發(fā)性囑任何時候同時存在錢增強和非增強病變a；無論基

線MRT的時間如何,與基線相比，隨訪MRI中新的

T2高信號或錢增強病變

a:于2010年標準不同，不需要區(qū)分癥狀和無癥狀MRI病灶。

b:對于某些患者（如50歲以上或具有血管風險因素），臨床醫(yī)生尋找更多的腦

室周圍病變可能要謹慎周到。

表3原發(fā)進展型多發(fā)性硬化診斷標準

下述患者可以診斷為原發(fā)進展型多發(fā)性硬化:

獨立于臨床復發(fā)的1年殘疾進展（回顧性或前瞻性確定）

加上以下3項標準中的2項：

1、在以下1個或多個區(qū)域，具有1個或多個多發(fā)性硬化的特征性T2高信號病灶

a：

腦室周圍

皮質(zhì)或近皮質(zhì)

幕下腦區(qū)

脊髓

2、脊髓中有2個或2個以上T2高信號病灶&

3、存在腦脊液特異性寡克隆帶

a:于2010年標準不同，不需要區(qū)分癥狀和無癥狀MRI病灶。

（二）證候診斷

1.濕熱浸淫證：肢體痿軟，身體困重，或有發(fā)熱，口苦咽干，大便秘結(jié)，小

便短赤不利，虛煩不眠，咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)有力。

2.濕濁內(nèi)蘊證：眩暈，頭痛，頭重如裹，倦怠無力，胸兩，腹脹，口淡食

少，嘔吐痰涎，言語不利，下肢困重，僵硬無力，步履失調(diào)，舌體胖大色淡紅，

苔白黃膩，脈滑數(shù)或沉濡。

3.瘀阻脈絡(luò)證：四肢麻木僵硬、痙攣或肢軟無力，肢體抽搐作痛，或有明顯

痛點，唇紫舌暗或見瘀點瘀斑，脈澀。

4.氣虛血瘀證：頭暈，眼花，面色萎黃，氣短乏力,走路不穩(wěn)，心悸，便

濾，肢體麻木、束帶感或痙攣疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白，脈細澀或

遲澀。

5.肝腎虧虛證：頭暈，耳鳴，視物不清，四肢麻木或攣急，腰膝痕軟，步

態(tài)不穩(wěn)，五心煩熱，兩目干澀，少寐健忘，咽干舌燥，舌紅，苔少或薄黃，脈

細數(shù)或細弦。部分患者出現(xiàn)頭暈頭痛，血壓偏高，健忘失眠，五心煩熱，口干咽

燥，心悸易怒，目眩耳鳴，偶有肢體顫動，舌偏紅，苔薄白，脈弦數(shù)，屬于陽虛

陽亢、虛風內(nèi)動證。

6.脾腎陽虛證：頭暈，耳鳴，言語不利，神倦乏力，行走不穩(wěn)，記憶力下

降，視物昏花或復視，畏寒肢冷，肢麻筋緊，下肢無力，甚至癱瘓，小便頻數(shù)或

失禁，大便稀清，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄白或白膩，脈沉細。

7.氣陰兩虛證：頭暈，語聲低微，神疲氣短，少氣懶言，乏力自汗，潮熱,

盜汗，心悸，失眠，舌體瘦小，干紅少津，脈細弱無力。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.濕熱浸淫證

治法：清熱利濕，活血通絡(luò)

推薦方藥：四妙散加減。蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、川牛膝、慧改仁、海風藤、絡(luò)

石藤、雞血藤、伸筋草、轆蒼草、川草薜、六一散、川苜、全蝎等。湯藥或顆粒

劑。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑），如：二妙丸、三妙丸等。

2.濕濁內(nèi)蘊證

治法：化濕行氣

推薦方藥：五苓散合三仁湯加減。杏仁、生慧政仁、白蔻仁、茯苓、豬苓、

通草、清半夏、白術(shù)、陳皮、澤瀉、蒼術(shù)、砂仁等。或具有同類功效的中成藥（包

括中藥注射劑），如：五苓散等。

3.瘀阻脈絡(luò)證

治法：益氣通脈，活血通絡(luò)

（1）推薦方藥：圣愈湯加減。黃苗、黨參、熟地黃、當歸、白芍、川苜、

桃仁、紅花、川牛膝等。湯藥或顆粒劑。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注

射劑），如：血府逐瘀膠囊等。

（2）灸法

選穴：中院、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉等。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴,穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

4.GJ虛血瘀證

治法：益氣活血

(1)推薦方藥：補陽還五湯或黃茜桂枝五物湯加減。生黃苗、當歸、川苜、

桃仁、紅花、赤芍、海風藤、絡(luò)石藤等。湯藥或顆粒劑。或具有同類功效的中成

藥(包括中藥注射劑)，如：益氣熄風膠囊、人參養(yǎng)榮丸等。

(2)灸法

選穴：中皖、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

5.肝腎虧虛證

治法：滋補肝腎

(1)推薦方藥：左歸丸或六味地黃丸加減。熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、

茯苓、女貞子、旱蓮草、菟絲子、枸杞子、鹿角膠洋化等。湯藥或顆粒劑。或具

有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)，如：知柏地黃丸、大補陰丸等。

(2)灸法

選穴：中院、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

6.脾腎陽虛證

治法：溫補脾腎

(1)推薦方藥：金匱腎氣丸或地黃飲子加減。生熟地、山萸肉、山藥、澤

瀉、茯苓、肉桂、仙靈脾、制附片、丹參等。湯藥或顆粒劑。或具有同類功效的

中成藥(包括中藥注射劑)，如：右歸丸等。

(2)灸法

選穴：中月完、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

7.氣陰兩虛證：

治法：益氣生津養(yǎng)陰。

(1)推薦方藥：四君子湯。黨參，灸甘草，茯苓，白術(shù)。加水煎服飲用。

或左歸飲，熟地，山藥，枸杞，茯苓，山茱萸，炙甘草煎服。或六味地黃丸，熟

地，山萸肉，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮，研為細末，再泛蜜為丸服用。湯藥或顆

粒劑。或具有同類功效的中成藥，如：玉屏風散，牡蠣散。

(2)灸法：

選穴：關(guān)元，血海。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

(二)針刺療法

選穴：肩瞰曲池、合谷、足三里、髀關(guān)、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交、

夾脊穴等。配穴：濕熱浸淫證可加陰陵泉、大椎、內(nèi)廷；瘀阻脈絡(luò)證可加血海、

太沖；氣血血瘀證可加太白、中皖、關(guān)元；肝腎虧虛證可加太溪、腎俞、肝俞。

操作：足三里、三陰交用補法，余穴用瀉法或沼卜平瀉法，夾脊穴用平補平

瀉法。配穴按虛補實瀉法操作。每次留針20~30分鐘，每日1次，10次為一個療

程。一般單取患側(cè)，也可先針健側(cè)，再針患側(cè)。

(三)中藥熏洗

對關(guān)節(jié)疼痛或肢體活動不利患者，可對患側(cè)進行中藥熏洗。根據(jù)辨證論治,

選取中藥進行外治。

操作流程：準備熏洗藥物，浴具。準備熏洗床。在藥中加水1500ml左右,煮

沸后降低溫度持續(xù)加熱。或煮沸后備用。將煎好的藥趁熱倒入浴具中，暴露患側(cè),

先用熱蒸汽熏蒸患處約5To分鐘，再用毛巾浸汁熱敷患處。

注意事項：根據(jù)病人的耐受程度調(diào)節(jié)適宜的藥液溫度。防止燙傷的發(fā)生。一

旦發(fā)生燙傷，應避免抓撓，保護創(chuàng)面或涂燙傷軟膏、萬花油、紅霉素軟膏等。

（四）康復訓練

臥床期間，加強護理，患技處于功能位，進行早期康復（被動或主動運動），

防止肢體攣縮和畸形。針對構(gòu)音障礙及吞咽困難的患者，針對性地進行言語訓練

及吞咽功能訓練.

（五）心理疏導

針對患者急性期病情變化出現(xiàn)情緒低落或急躁情緒，進行適當?shù)男睦硎鑼А?/p>

（六）西藥治療

參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組中國免疫學會神經(jīng)免疫

分會發(fā)布的《中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識（2014版）》，主要包括急性

期糖皮質(zhì)激素治療、疾病修正治療和對癥治療等。

（七）護理調(diào)攝要點

1.飲食調(diào)理：忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚膩之品。對于吞咽困難、嗆咳的

病人，應禁止口服食物和藥物，給予吞咽訓練。

2.情志調(diào)護：重視情志調(diào)護，避免情志波動。

3.精神調(diào)護：注意觀察患者神智、情緒的變化,勿過勞。

4.癥狀調(diào)護：視力障礙患者做好防摔工作，肢體感覺遲鈍者應防止凍傷、燙

傷，二便障礙者需要觀察尿量和大便情況，病位累計上焦患者，需密切觀察呼吸

和脈搏情況。

（A）其他療法

根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如：推拿、穴位貼敷、埋針、物理

治療等。

(九)2019EBMT指南建議：自體造血干細胞移植和其他細胞療法在多發(fā)性

硬化以及免疫介導的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應用指南建議。

三、療效評價

參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組中國免疫學會神經(jīng)免疫

分會發(fā)布的《中國多發(fā)性硬化診斷和