腦梗死的護理查房

時間：2020—07—1015:30

地點：一樓護士站

主持人:XXX

參加人:護理部各科護士長內(nèi)二科護士

護士長：很高興各位能聚在一起討論學習，我們今天護理查房的內(nèi)容是腦梗死。請大

家提出寶貴的意見，共同學習，現(xiàn)在請責任護士匯報一下病史。

責任護士匯報病史（XXX）

簡要病史：

患者XXX,男，78歲，于2020年7月2日07:43自己步行入病房。主訴：頭暈一

周。現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，無惡心、嘔吐、暈厥、肢體偏癱，自服

藥物治療（具體用藥不詳），癥狀未見好轉。為求明確診斷和進一步治療，遂來我院就診。

門診檢查：心電圖：心率66次/分，室性早搏（偶發(fā)），完全性右束支傳導阻滯；頭顱CT:

雙側基底節(jié)區(qū)腔梗，老年腦。擬"腦梗死、心律失常"收入我科。病程中飲食一般，睡眠、

大小便正常。

既往史：平時身體健康一般，無疾病史，無乙肝結核傳染病史，無手術外傷史，無藥

物食物過敏史，無輸血史。家庭成員無重大疾病史。

個人史：患者常住本地，有煙酒史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性接觸史。

婚育史：未婚。

入院查體：次/分;次/分;

T:36.8℃;P:66R:18BP:140/80mmHgo

護理評估患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神尚可，步入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自

主體位，慢性病容，語言流利，查體配合，回答切題，雙側瞳孔等大等圓，全身皮膚完好,

無壓紅，二便正常，飲食可，入院評估跌倒墜床3分，無風險，壓瘡：22分無風險，管

道風險評估2分，自理能力評估75分。

輔助檢查：心電圖：心率66次/分，室性早搏（偶發(fā)），完全性右束支傳導阻滯；頭

顱CT:雙側基底節(jié)區(qū)腔梗，老年腦。

治療原則：醫(yī)囑予內(nèi)科二級護理，普食，給予活血化瘀、降顱壓等對癥支持治療。靜

脈用藥刺五加注射液100MLqd靜滴,5%葡萄糖250ML加鹽酸罌粟堿注射液60mgqd

靜滴，甘露醇注射液150MLbid靜滴，尼麥角林片10mgtid口服。現(xiàn)病情平穩(wěn)，精神飲

食可，維持原診療計劃。

護士長：請管床護士（XXX）進行護理體檢。

護士長：請責任護士（XXX）說下護理診斷

P1：舒適的改變

P2:活動無耐力

P3:焦慮、恐懼。

P4：知識的缺乏。

P5:生活自理能力缺陷。

P6:有外傷的危險

P7:睡眠型態(tài)紊亂

P8:心輸出量減少

P9:潛在并發(fā)癥

P1：舒適的改變：與頭暈頭痛有關。

目標：減少患者頭暈次數(shù)。

1:密切觀察病人頭昏發(fā)作持續(xù)的時間及次數(shù)；觀察藥物的療效和副作用。

2:安靜舒適的環(huán)境：避免環(huán)境刺激，加重頭暈。指導病人臥床休息，注意枕頭不宜太

高（以15。~20。為宜）。避免突然改變體位，仰頭或頭部轉動時應緩慢、動作輕柔，轉動

幅度不要太大。

3:協(xié)助患者生活需要：頻繁發(fā)作時應避免重體力勞動，必要時如入廁、沐浴以及外出

活動時應有人陪伴。

0：患者頭暈持續(xù)時間、次數(shù)減少，程度較前減輕，病人感覺較前舒適。

P2:活動無耐力：與頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體功能障礙導致動作失衡有關。

目標：避免患者出現(xiàn)跌倒。

1：防止患者跌倒。將呼叫器、必要生活用品置于患者床頭伸手可及處，必要時備床欄。

保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，注意地面要防滑。

2：教會病人使用輔助設施，如扶手、護欄等。

3:定時巡視，必要時給予幫助。床頭鈴響時，立即查看。

0:患者住院期間未發(fā)生跌倒。

P3:焦慮、恐懼：與擔心病情加重以及預后有關。

目標：緩解患者焦慮不安，使其更好的配合工作。

1：入院后進行健康宣教，讓患者了解病情的預防措施，痊愈后注意事項。

2：告知患者其他痊愈后患者的實例，消除其恐懼心理。

3:積極與患者溝通，鼓勵病人傾訴。

4:告知相應護理方案措施，了解病情進展。

0:患者情緒平穩(wěn)，能積極配合各項護理操作的完成。

P4:知識的缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。

目標：患者了解疾病的相關知識及預防。

1：指導病人合理用藥：藥物作用、不良反應的觀察、注意事項，不能隨意更改、終止

或自行購藥服用。

2:低鹽低脂飲食：進食溫涼、易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，戒煙、限酒。

3:自我監(jiān)測：觀察肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其他腦功能受

損的表現(xiàn)，有無心悸胸悶癥狀，警惕腦卒中、心梗的發(fā)生。

0:患者掌握疾病的部分相關知識。

P5:生活自理能力缺陷：與年邁、腦部器質性病變有關。

目標：讓患者能夠做到生活自理。

1:將必要生活用品置于患者床頭伸手可及處。

2：根據(jù)患者病情恢復情況，循序漸進的協(xié)助和指導患者進行日常生活自理，鼓勵其盡

可能做力所能及的事情。

0：患者于7月8日生活自理評估90分。

P6:有外傷的危險：與頭暈、乏力、心律失常有關。

目標：避免患者跌倒受傷。

1；有頭暈頭痛或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。

2:保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。

3:教會病人使用輔助設施，如扶手、護欄等。病人入廁、沐浴或外出時有人陪伴。

0:患者未出現(xiàn)受傷。

P7:睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢。與住院造成環(huán)境改變，生活習慣改變有

目標：患者有充分的睡眠。

1:保持病室安靜，提供充足的休息時間

2:幫助病人遵守以前的入睡習慣和方式

3:有計劃地安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

0：患者睡眠充足，休息良好。

P8.心輸出量減少：血壓下降、暈厥、尿量減少、皮膚濕冷、脈搏細速或緩慢、煩躁不

安。與心律失常心肌缺血有關。

目標：維持患者生命體征平穩(wěn)。

1、嚴密觀察病人的生命體征和心電圖的變化

2、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。

3、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入

4、補充液體時不宜過快，準確記錄24小時出入量

5、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。

6、根據(jù)心律失常類型，準備藥物和搶救儀器

0:患者生命體征平穩(wěn)。

P9：潛在并發(fā)癥：中風、猝死。

目標：正確執(zhí)行預防中風、猝死的措施。

I：如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，心悸、胸悶、氣短等,

必須臥床，盡量避免左側臥位并及時告知醫(yī)生。

2:按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，密切觀察藥物的療效及不良反應。靜脈滴注應緩慢，

靜滴速度嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R,意識，判

斷療效和副作用。必要時靜脈給藥，需進行心電監(jiān)護。

3：監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變。

4:當心率失常伴有胸悶、氣短時，為了緩解缺氧癥狀，可遵醫(yī)囑給予患者2~4L/分

鐘吸氧。

0:患者未出現(xiàn)中風、猝死。

健康教育

1、動作盡量慢而輕柔，少做下蹲或彎腰撿東西等動作，避免提重物。

2、患者要多進食蔬菜、水果，保持大便通暢。避免用力排便。

3、氣候變化時注意保暖，防止感冒，熱水胞腳，洗熱水澡，背部按摩。

4、指導病人使用放松技術，如深呼吸，全身肌肉放松等。

5、在病情允許的情況下適當增加白天的身體活動量，保持生活規(guī)律注意勞逸結合比如

散步。

6、盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。

7、患有腦梗死、心律失常的病人外出時應有人陪伴，以防意外事件發(fā)生。有頭暈史的

病人避免從事危險工作，發(fā)生頭暈，黑蒙不適時應立即平臥，以免因暈厥發(fā)作而摔傷。

8、保持良好的心態(tài)，保證充足睡眠。盡量避免過累、緊張、激動、焦慮、生氣等。

相關知識學習

腦梗死的定義：腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。本病系由各種原因

所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上

對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性

腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%,因

而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成。

病因和發(fā)病機制

由于腦血栓形成的病因基礎主要為動脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動脈粥樣硬化的因素是發(fā)

生腦梗死最常見的病因。近期在全球范圍內(nèi)進行的INTERSTROKE研究結果顯示：腦梗死

風險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、

飲食不當、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎心臟疾病

和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數(shù)危險因素都是可控的。本病具體的病因及其作用

機制如下所述。

腦梗死血管壁本身的病變

最常見的是動脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。其可

導致各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（＞500|jm）的動脈受累為主，國人

的顱內(nèi)動脈病變較顱外動脈病變更多見。其次為腦動脈壁炎癥，如結核、梅毒、結締組織

病等。止矽卜，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動脈粥樣硬化好

發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動脈的起始部和虹吸部、大

腦中動脈起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。當這些部位的血管內(nèi)膜上的斑塊破裂后，

血小板和纖維素等血液中有形成分隨后黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子

可阻塞遠端動脈導致腦梗死。腦動脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引起灌注

區(qū)域內(nèi)的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進而產(chǎn)生局部腦區(qū)域供血減少或

促進局部血栓形成出現(xiàn)腦梗死癥狀。

腦梗死血液成分改變

真性紅細胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均

可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白c、蛋白s或抗血栓in缺乏伴發(fā)

的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動脈血栓形成。

腦梗死其他

藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數(shù)不明原因者。

腦梗死病理生理

本病的病理生理過程實質上是在動脈粥樣硬化基礎上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過

程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并

無明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應血流中斷的4-6分鐘內(nèi)

其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形

成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急

性腦梗死的是一個動態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血

狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的

病理生理學基礎。

腦梗死臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血

壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或對應的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅癥狀無特

殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些

癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休

息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞

血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關，這有利于臨床工作者較準確地對其

病變位置定位診斷。以下將按主要腦動脈供血分布區(qū)對應的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨

床表現(xiàn)。

腦梗死頸內(nèi)動脈閉塞綜合征

病灶側單眼黑蒙，或病灶側Horner征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損所致的同側眼

裂變小、瞳孔變小、眼球內(nèi)陷及面部少汗）；對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中

動脈或大腦中、前動脈缺血表現(xiàn)）"尤勢半球受累還可有失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體

像障礙等。盡管頸內(nèi)動脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識障礙較少，但急性頸內(nèi)動脈主干閉塞可

產(chǎn)生明顯的意識障礙。

腦梗死大腦中動脈閉塞綜合征

最為常見。

（-）1.主干閉塞出現(xiàn)對側中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴

有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。

（二）皮質支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半

球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為

障礙等，而無偏癱。

（三）深穿支閉塞對側中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側偏身感覺障礙,

有時可伴有對側同向性偏癱"尤勢半球病變可出現(xiàn)皮質下失語。

腦梗死大腦前動脈閉塞綜合征

（-）主干閉塞前交通動脈以后閉塞時額葉內(nèi)側缺血，出現(xiàn)對側下肢運動及感覺障礙，

因旁中央小葉受累小便不易控制，對側出現(xiàn)強握、摸索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前

交通動脈以前大腦前動脈閉塞時，由于有對側動脈的側支循環(huán)代償，不一定出現(xiàn)癥狀。如

果雙側動脈起源于同一主干，易出現(xiàn)雙側大腦前動脈閉塞，出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀，

雙側腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認知功能障礙。

（二）皮質支閉塞對側下肢遠端為主的中樞性癱瘓，可伴有感覺障礙；對側肢體短暫

性共濟失調、強握反射及精神癥狀。

（三）深穿支閉塞對側中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。

腦梗死大腦后動脈閉塞綜合征

（-）主干閉塞對側同向性偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，主側半球病變

可有失讀癥。

（二）皮質支閉塞因側支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細檢查科發(fā)現(xiàn)對側同向性偏盲

或象限盲，伴黃斑回避，雙側病變可有皮質盲；頂枕動脈閉塞可見對側偏盲，可有不定型

幻覺癇性發(fā)作，主側半球受累還可出現(xiàn)命名性失語；距狀動脈閉塞出現(xiàn)對側偏盲或象限盲。

（三）深穿支閉塞丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征,如病灶側小腦性共濟失調、

肢體意向性震顫、短暫的舞蹈樣不自主運動、對側面部感覺障礙；丘腦膝狀體動脈閉塞可

出現(xiàn)丘腦綜合征，如對側感覺障礙（深感覺為主），以及自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱

和不自主運動，可伴有舞蹈、手足徐動和震顫等錐體外系癥狀；中腦支閉塞則出現(xiàn)大腦腳

綜合征:Weber綜合征）如同側動眼神經(jīng)癱瘓對側中樞性面舌癱和上下肢癱或Benedikt

綜合征，同側動眼神經(jīng)癱瘓，對側不自主運動，對側偏身深感覺和精細觸覺障礙。

腦梗死椎基底動脈閉塞綜合征

（-）主干閉塞常引起廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束損傷及小腦癥狀，如眩暈、共

濟失調、瞳孔縮小、四肢癱瘓、消化道出血、昏迷、高熱等，患者常因病情危重而死亡。

（二）中腦梗死，常見綜合征如下：

1.Weber綜合征同側動眼神經(jīng)麻痹和對側面舌癱和上下肢癱。

2.Benedikt綜合征同側動眼神經(jīng)麻痹，對側肢體不自主運動，對側偏身深感覺和精

細觸覺障礙。

3.Claude綜合征同側動眼神經(jīng)麻痹，對側小腦性共濟失調。

4.Parinaud綜合征垂直注視麻痹。

（三）腦橋梗死，常見綜合征如下：

1.Foville綜合征同側周圍性面癱，雙眼向病灶對側凝視,對側肢體癱瘓。

2.Millard-Gubler綜合征同側面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對側偏癱。

3.Raymond-Cesten綜合征對側小腦性共濟失調，對側肢體及軀干深淺感覺障礙，

同側三叉神經(jīng)感覺和運動障礙，雙眼向病灶對側凝視。

4.閉鎖綜合征，又稱為睜眼昏迷系雙側腦橋中下部的副側基底部梗死。患者意識清

楚，因四肢癱瘓、雙側面癱及球麻痹，故不能言語、不能進食、不能做各種運動，只能以

眼球上下運動來表達自己的意愿。

（四）延髓梗死

最常見的是Wallenberg綜合征（延髓背外側綜合征），表現(xiàn)為眩暈,眼球震顫，吞

咽困難，病灶側軟腭及聲帶麻痹，共濟失調，面部痛溫覺障礙，Horner綜合征，對側偏身

痛溫覺障礙。

（五）基底動脈尖綜合征

基底動脈尖綜合征是椎-基底動脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)

包括雙側大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈"干"字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的

綜合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕葉、顆葉、丘腦、腦干和小腦，出現(xiàn)眼部癥

狀，意識行為異常及感覺運動障礙等癥狀。

腦梗死分水嶺腦梗死

系兩支或以上動脈分布區(qū)的交界處或同一動脈不同分支分布區(qū)的邊緣帶發(fā)生的腦梗

死。結合影像檢查可將其分為以下常見類型：皮質前型，如大腦前與大腦中動脈供血區(qū)的

分水嶺，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，優(yōu)勢側病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質性運動

性失語，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達頂上小葉；皮

質后型，病灶位于頂、枕、題交界處，如大腦中與大腦后動脈，或大腦前、中、后動脈皮

質支間的分水嶺區(qū),其以偏盲最常見，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合

征；皮質下型：如大腦前、中、后動脈皮質支與深穿支或大腦前動脈回返支（Heubner動

脈）與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區(qū)梗死，可出現(xiàn)純運動性輕偏癱和（或）感覺障

礙、不自主運動等。

值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動脈分布區(qū)

梗死的典型綜合征，而表現(xiàn)為多個臨床綜合征的組合。同時，腦動脈的變異和個體化側枝

循環(huán)代償能力的差異也是臨床表現(xiàn)不典型的重要因素。因而，臨床醫(yī)生需要結合一定的輔

助檢查手段，以充分理解相應腦梗死的臨床表現(xiàn)。

輔助檢直

腦梗死一般檢直

血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等；心電圖，胸片。這些檢查

有助于明確患者的基本病情，部分檢查結果還有助于病因的判斷。

腦梗死特殊檢直

主要包括腦結構影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。

（-）腦結構影像檢查

1.頭顱CT

頭顱CT是最方便和常用的腦結構影像檢查。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT可

以發(fā)下一些細微的早期缺血改變：如大腦中動脈高密度征、皮層邊緣（尤其是島葉）以及

豆狀核區(qū)灰白質分界不清楚和腦溝消失等。但是CT對超早期缺血性病變和皮質或皮質下

小的梗死灶不敏感，尤其后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時

后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失導致病灶與

周圍正常組織密度相當?shù)墓?jié)莫糊效應’，CT難以分辨梗死病灶。

2.頭顱MRI

標準的MRI序列（Tl、T2和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜

脈竇血栓形成等，但對發(fā)病幾小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權成像（DWI）可以早期（發(fā)

病2小時內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。

結合表觀彌散系數(shù)（ADC）,DWI對早期梗死的診斷敏感性達到88%~100%,特異性達

到95%~100%。

（二）腦血管影像學

1?頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）

目前腦血管超聲檢查最常用的檢測顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、動脈粥樣硬化斑塊的無創(chuàng)

手段，亦可用于手術中微栓子的檢測。目前頸動脈超聲對顱外頸動脈狹窄的敏感度可達

80%以上特異度可超過90%,而TCD對顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度也可達70%以上，特異度

可超過90%。但由于血管超聲技術操作者主觀性影響較大，且其準確性在總體上仍不及

MRA/CTA及DSA等有創(chuàng)檢查方法，因而目前的推薦意見認為腦血管超聲檢查（頸部血管

超聲和TCD）可作為首選的腦血管病變篩查手段，但不宜將其結果作為血管干預治療前的

腦血管病變程度的唯一判定方法。

2.磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）

MRA和CTA是對人體創(chuàng)傷較小的血管成像技術，其對人體有創(chuàng)的主要原因系均需要

使用對比劑，CTA尚有一定劑量的放射線。二者對腦血管病變的敏感度及特異度均較腦血

管超聲更高，因而可作為腦血管評估的可靠檢查手段。

3.數(shù)字減影血管造影（DSA）

腦動脈的DSA是評價顱內(nèi)外動脈血管病變最準確的診斷手段，也是腦血管病變程度的

金標準，因而其往往也是血管內(nèi)干預前反映腦血管病變最可靠的依據(jù)。DSA屬于有創(chuàng)性檢

查，通常其致殘及致死率不超過1%。

（三）腦灌注檢查和腦功能評定

1.腦灌注檢查的目的在于評估腦動脈血流在不同腦區(qū)域的分布情況，發(fā)病早期的快速

完成的灌注影像檢查可區(qū)分核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域，從而有助于選擇再灌注治療的

合適病例，此外其還有評估神經(jīng)保護劑療效、手術干預前評估等作用。目前臨床上較常用

的腦灌注檢查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。

2.腦功能評定主要包括功能磁共振、腦電圖等對認知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能

的檢查方法。

腦梗死診斷與鑒別診斷

腦梗死診斷

本病的診斷要點為：①中老年患者；多有腦血管病的相關危險因素病史；②發(fā)病前可

有TIA;③安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失

癥狀并持續(xù)24小時以上,癥狀可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識清楚，但

偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常,24-48小時后出現(xiàn)低密度灶。

腦梗死鑒別診斷

1.腦出血發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭

痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦

出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似。可行頭顱CT以鑒別。

2.腦栓塞起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房

纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應考慮腦栓塞。

3.顱內(nèi)占位某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及

體征，需與本病鑒別。可行頭顱CT或MRI鑒別。

腦梗死疾病治療

腦梗死屬于急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超

早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進

行適當?shù)募毙云谘軆?nèi)干預；確定個體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險因素、

病情程度等采用對應針對性治療，結合神經(jīng)外科、康復科及護理部分等多個科室的努力實

現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預后。具體治療措施如下：

一般治療：主要包括維持生命體征和預防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險因素，

啟動規(guī)范化二級預防措施為重要內(nèi)容。

腦梗死戒煙限酒，調整不良生活飲食方式

對所有有此危險因素的腦梗死患者及家屬均應向其普及健康生活飲食方式對改善疾病

預后和預防再發(fā)的重要性。

腦梗死規(guī)范化二級預防藥物治療

主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。

(1)控制血壓，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一

般應該達到，理想應達到《糖尿病合并高血壓患者嚴

W140/90mmHg130/80mmHgo

格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素

口受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在急性期血壓控制方面應當注意以下

幾點：

(1)準備溶栓者，應使收縮壓＜180mmhg、舒張壓＜100mmhg。

(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、

惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓2200mmhg或舒張壓2110

mmhg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密

觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應用微量

輸液泵，避免血壓降得過低。

(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復

使用降壓藥物。

(4)腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓的措施。

2)控制血糖，空腹血糖應＜7mmol/L(126mg/dl),糖尿病血糖控制的靶目標為

HbAlc＜6.5%,必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。

在急性期血糖控制方面應當注意以下兩點：

(I)血糖超過11.1mmol/L時可給予胰島素治療。

(2)血糖低于2.8mmol/L時可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。

3)調脂治療對腦梗死患者的血脂調節(jié)藥物治療的幾個推薦意見如下：

(1)膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應該進行生活方式的干預及藥物治

療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降

幅度達至1130%~40%。

（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣

硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒

中和TIA患者，如果LDL-C＞2.07mmol/L應將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C

下降幅度＞40%。

（3）對于有盧頁內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和

TIA患者推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療建議目標LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C

下降幅度＞40%。

（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測

肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出

現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（供參考：肝酶＞3倍正常上

眼，肌酶＞5倍正常上限時停藥觀察）;老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合

使用時，應注意合理配伍并監(jiān)測不良反應。

（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類

藥物。

腦梗死特殊治療

主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護劑、血管內(nèi)介入治療

和手術治療等。

1）溶栓治療，靜脈溶栓和動脈溶栓的適應癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例

詳細介紹其相關注意問題。

（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3~4.5h的患者,應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡

快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注,

其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th,用藥期間及用藥24h內(nèi)應如前述

嚴密監(jiān)護患者。

(2)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應

根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200

ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者。

(3)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過

嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。

(4)發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)

過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。

(5)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者,

應推遲到溶栓24h后開始。

(6)臨床醫(yī)生應該在實施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能

的臨床獲益和承擔的相應風險。

①溶栓適應證：

-A.年齡18-80歲;

-B.發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)；

?C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th,且比較嚴重；

?D.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；

?E.患者或家屬簽署知情同意書。

②溶栓禁忌證：

-A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)

有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位

的動脈穿刺。

?B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能

體征。

-C.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。

?D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。

?E.已口服抗凝藥，且INR＞15;48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。

-F.血小板計數(shù)低于100X109/L,血糖＜27mmol/L。

.血壓：收縮壓＞或舒張壓＞

-G180mmhg,100mmhg0

,H.妊娠。

?I.患者或家屬不合作。

?J,其它不適合溶栓治療的條件。

2)抗血小板聚集治療，急性期(一般指腦梗死發(fā)病6小時后至2周內(nèi)，進展性卒中

稍長)的抗血小板聚集推薦意見如下：(1)對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦

卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預防劑量

50-150mg/d;(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用；

(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯叱格雷等抗血小板治療。此外，在抗血小板聚

集二級預防的應用中需要注意以下幾點：

(1)對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多

數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā);2)抗血小板藥物的選擇以

單藥治療為主,氯比格雷(75mg/d)、阿司匹林(50~325mg/d)都可以作為首選藥

物；有證據(jù)表明氯比格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著；(3)不推薦常規(guī)

應用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌

梗死)或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯叱格雷和阿司匹林。

3)抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應用指征及注意事項如下：

(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。

(2)關于少數(shù)特殊患者(如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、卵圓孔未

閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等)的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇。

(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。

(4沅抗凝禁忌證的動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素,

維持活化部分凝血活酶時間50-70s或低分子肝素治療;隨后改為口服華法林抗凝治療

(INR2.0-3.0),通常使用3~6個月；隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要更換為

抗血小板藥物長期治療。

4)神經(jīng)保護劑，如自由基清除劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷

劑等，對急性期腦梗死患者可試用此類藥物治療。

5)其它特殊治療，如血管內(nèi)干預治療和外科手術治療，有條件的醫(yī)院可對合適的腦梗

死患者進行急性期血管內(nèi)干預和外科手術治療，如對發(fā)病6小時內(nèi)的腦梗死病例可采用動

脈溶栓及急性期支架或機械取栓治療；對大面積腦梗死病例必要時可采用去骨板減壓術治

療。

腦梗死并發(fā)癥的防治

腦梗死急性期和恢復期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下

肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養(yǎng)不良等可明顯增加不良預后的風險。因而

對這些并發(fā)癥的有效防治和密切護理也是腦梗死規(guī)范化治療過程中一個關鍵的環(huán)節(jié)。

腦梗死康復治療和心理調節(jié)治療

應盡早啟動腦梗死患者個體化的長期康復訓練計劃，因地制宜采用合理的康復措施。

有研究結果提示腦梗死發(fā)病后6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復的‘黃金時期’，對語言功能的有效

康復甚至可長達數(shù)年。同時，對腦梗死患者心理和社會上的輔助治療也有助于降低殘疾率,

提高生活質量，促進其早日重返社會。

腦梗死疾病預后

本病的病死率約為10%,致殘率可達50%以上。存活者的復發(fā)率高達40%,腦梗死

復發(fā)可嚴重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。

腦梗死的護理診斷與護理措施

一、軀體移動障礙與患者腦血管病變引起肢體偏癱有關

護理措施：

1、床旁加床擋，防墜床。

2、專人陪護，保證病人安全，床旁加床擋，防墜床。

3、協(xié)助生活護理（洗漱、飲水、服藥、入廁、打飯、進食、洗碗、輸液期間倒尿壺）。

4、將常用物品放于病人易拿易取處。

5、根據(jù)病人情況指導進行適當體育鍛煉。

二、有皮膚完整性受損的危險與患者腦血管病變置肢體偏癱，軀體移動障礙有關。

護理措施：

1、翻身、叩背、按摩皮膚，保持肢體功能位1/2小時。

2、嚴格皮膚交接班。

3、持續(xù)使用氣墊床，骨隆突處使用氣圈等。

4、保持床單位清潔干燥。

三、意識障礙與患者腦血管病變有關

o護理措施：

1、專人陪護，保證病人安全，床旁加床擋，防墜床。

2、觀察病人意識恢復情況。

3、使用日歷、電視、鐘表等幫助病人恢復定向力。

4、鼓勵家屬為病人提供他熟悉的物品，幫助病人恢復記憶。

四、疼痛與患者腦血管病變引起頭痛有關。

護理措施：

1、評估病人疼痛的部位程度。

2、安慰病人、向病人解釋疼痛的原因。

3、遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥的原因及副作用。

五、清理呼吸道無效與患者腦血管病變致咳嗽無力，呼吸道分泌物增多有關。

護理措施：

1、指導病人有效咳嗽，協(xié)助病人排痰。

2、根據(jù)病人情況多飲水。

3、必要時用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，預測病人是否需要氣管插管。

4、必要時給予霧化吸入和濕化給氧，如果病情允許，必要時進行體位引流。

六、語言溝通障礙與患者腦血管病變引起患者失語有關

護理措施：

1、把信號燈放于病人手邊。

2、注意觀察病人的非語言信息，提供病人字卡片、紙板、鉛筆等。

3、鼓勵病人說話，病人進行嘗試時給予表揚。

4、利用讀唇語了解病人所需信息。

5、鼓勵家屬探視，增加與病人的交流機會。

七、有誤吸的危險與患者意識障礙、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻飼飲食有關。

護理措施：

1、密切觀察病人病情，痰液粘稠時給予及時濕化及時吸出。

2、留置胃管患者每日鼻飼前檢查胃管在胃內(nèi)。

3、根據(jù)病人情況，避免經(jīng)口進食飲水，以免嗆咳。

八、有受傷的危險與患者意識障礙、躁動有關。

1、床旁加床擋，防墜床。

2、專人陪護，保證病人安全，床旁加床擋，防墜床。

3、協(xié),助生活護理（洗漱、飲水、服藥、入廁、打飯、進食洗碗、輸液期間倒尿壺）。

4、將常用物品放于病人易拿易取處。

九、有感染的危險與患者長期臥床，機體抵抗力下降，留置尿管、鎖穿管有關

護理措施：

1、嚴格無菌操作、更換鎖穿貼膜每周三次。

2、會陰沖洗每日一次，預防尿路感染。

3、作好口腔護理，預防口腔感染，增強病人抵抗力，必要時遵醫(yī)囑應用抗生素。

十、完全性尿失禁與患者神經(jīng)功能紊亂使排尿無法預測有關

護理措施：1、制定入廁時間表，鼓勵病人定時排尿。

2、考慮使用體外導尿管。

3、必要時留置尿管，定時開放。

4、對肛周皮膚進行預防性或治療性護理。

十一、便秘與患者神經(jīng)功能紊亂使骨盆基底肌肉松弛有關

護理措施：L提供便器和輔助器具，幫助病人入廁。

2、建立排便規(guī)律，鼓勵病人同一時間排便。

3、若有糞塊嵌頓，給予清除。

4、在肛周涂保護性軟膏，減輕皮膚刺激。

5、若病情允許，鼓勵病人進行鍛煉。

1、必要時應用藥物

十二、生活自理缺陷與患者意識障礙有關

護理措施：1協(xié)'助生活護理（洗漱、飲水、服藥、入廁、打飯、進食、洗碗、輸液期

間倒尿壺）。

2、將常用物品放于病人易拿易取處。

3、專人陪護。

4、根據(jù)病情進行適當鍛煉。

十三、睡眠形態(tài)紊亂與患者睡眠環(huán)境改變，治療護理過多、疾病因素有關

護理措施：

1、提供利于患者睡眠的環(huán)境，光線柔和。

2、盡量減少夜間治療護理活動，以避免干擾病人睡眠。

3、必要時遵醫(yī)囑應用藥物。

4、睡前避免喝引用刺激性飲料。

十四、口腔粘膜改變與患者留置胃管鼻飼飲食，唾液分泌減少，口腔衛(wèi)生不良有關。

護理措施：L觀察病人口腔粘膜無潰瘍。

2、做好口腔護理。

3、必要時應用藥物。

十五、焦慮與患者疾病因素、環(huán)境改變、不熟悉治療護理措施有關

護理措施：L讓病人認識到自己的焦慮，對病人表示理解。

2、主動介紹環(huán)境，消除病人的陌生與緊張感。

3、耐心解釋病情、消除緊張與顧慮。

4、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要。

5、與病人建立良好的關系，指導病人放松技術。

十六、潛在并發(fā)癥:腦疝與患者顱內(nèi)壓增高有關

護理措施：

1、密切觀察病人病情變化，密切觀察病人生命體征及瞳孔變化。

2、傾聽病人主訴。

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