附件1

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施工期環保措施報告

承包單位：起止樁號：表號：A-1

監理單位：合同段號：編號：

項目名稱：施工路段：

開工日期：竣工日期：

主要工序主要施工工藝主要原材料

施工過程中可能對周圍環境產生影響的因素（附施工現場平面示意圖）：

施工過程中對環境影響的分析及擬采取的環保措施：

項目經理：（簽字）

年月日

環保監理工程師初審意見；

環保監理工程師：年月日

駐地辦審批（或審查）意見：

駐地高監：年月日

總監辦審批意見:

總監（公章）：年月日

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承包人每月環保工作計劃申報審批表

承包單位：起止樁號：表號：A-2

監理單位：合同段號：編號：

至高級駐地環保監理工程師______________先生：

我單位下月環境工作計劃安排如下，請給予審批。

附件：計劃說明及相關資料

施工單位總工：年月日

日期環境工作計劃

1-5日

6-10日

11-15日

16-20日

21-25日

26-31日

駐地環保監理

工程師意見

環保監理工程師：年月曰

駐地辦意見

高級駐地監理工程師（公章）：年月日

總監辦意見

總監（公章）：年月日

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環保工程開工/復工報審表

承包單位:起止樁號:表號：A-3

監理單位:合同段號:編號：

單位工程名稱監理范圍（樁號）

致駐地環保監理工程師_________________先生：

施工單位總工：年月日

環保監理工程師意見：

簽字：年月日

駐地辦意見：

簽字：年月日

總監辦意見：

簽字：年月日

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環保監理工作指令/通知回復單

承包單位：起止樁號：表號：A-4

監理單位：合同段號：編號：

致_____________________________________________:

我方接到編號為_______________的環保監理工作指令/通知，已按要求完成了_____________________

__________工作，請予以復查。

詳細內容：

施工單位總工：年月日

復查意見：

環保監理工程師：年月日

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環保工程變更設計現場處理卡

承包單位：起止樁號：表號：A-5-1

監理單位：合同段號：編號：

項目名稱起止樁號處理日期年月曰

變更原因：

處理意見（變更方案、原則、要求、簡圖）：

意見意見

施工單位環保監理單位

四方代表簽名簽名

會簽意見意見

建設單位設計單位

簽名簽名

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環保工程設計變更申報審批表

承包單位：起止樁號：表號：A-5-2

監理單位：合同段號：編號：

工程名稱及樁號

設計變更項目名稱

設計變更內容

主要工程數量增減

主要費用增減增（減）元（大寫）

設計變更類型□重大設計變更口較大設計變更口一般設計變更

承包人：承包單位總工：年月日

駐地辦年月日

總監辦年月日

指揮部環保水保辦年月日

指揮部工程技術管理處年月日

指揮部合同處年月日

總工程師年月日

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環保工程竣工報驗單

承包單位:起止樁號:表號：A-6-1

監理單位:合同段號:*編7i'y號J?

致駐地環保監理工程師________________先生：

我單位根據合同要求，己完成了____________________________________環保工程，經自檢合格，

請給與檢查和驗收。

附件：《分項環保工程質量檢驗申請批復單》

承包人：年月日

環保監理工程師意見：

查驗項目查驗點數合格點數合格率查驗結果備注

附：查驗資料

檢查員：年月日

駐地辦審查意見：

駐地環保監理工程師（簽字）：年月日

總監辦審查意見：

總監（公章）：年月日

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分項環保工程質量檢驗申請批復單

承包單位：起止樁號：表號：A-6-2

監理單位：合同段號：編號?

致駐地環保監理工程師________________先生：

下列環境工程已按合同要求完成，請予以檢查和驗收。

工程項目

工程地點及樁號

具體部位

檢驗內容

要求到現場檢驗時間

承包人遞交日期,時間和簽字

監理員檢查意見

監理員：

年月日

環保監理工程師檢驗意見

環保監理工程師：

年月日

工程是否繼續進行

駐地環保監理工程師：年月日

承包人收到日期\時間和簽字

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環保監理巡查記錄表

承包單位:起止樁號:表號：A-1

監理單位:合同段號:編號：

單位工程名稱或分部工程名稱：

巡視日期天氣氣溫到達現場時間離開現場時間施工單位工程部位備注

監理內容

環境問題

及處理結果

環保監理工程師總監理工程師施工單位負責人

或兼職環境監理工程師：或駐地監理工程師：或現場負責人：

簽名：簽名：簽名：

二o一年月日二o一年月日二o一年月日

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環境污染事故報告表

承包單位:起止樁號:表號：A-7

監理單位:合同段號:*編7i'y號J?

工程名稱地點（樁號）

時間年月曰時分性質

人員傷亡經濟損失（元）

事故描述：

應急措施：

承包人簽字、日期簽字：年月日

承包人遞交日期、時間、簽字年月日時分簽字：

監理工程師收到日期、時間、簽字年月日時分簽字：

業主收到日期、時間、簽字年月日時分簽字：

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環保監理工作指令/通知

承包單位：起止樁號：表號：B-1

監理單位：合同段號：編號：

致_____________________________:

（闡述指令依據、施工單位不符合規定的事實及整改要求等）

請于_______年—月—口前回復

抄報（送）：

環保監理工程師：接件人簽字

年：月II年月日

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環保工程暫時停工指令

說明：行政性的停工指令由項目經理簽字認可，技術質量方面的停工指令由施工單位技術負責人簽字認可。

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環境污染事故處理方案報審表

承包單位：起止樁號：表號：B-3

監理單位：合同段號：編號：

環境工程名稱地點（符號）

時間年月日性質

人員傷亡經濟損失（元）

事故原因：

應急措施：

承包人處理意見：

承包人：年月日

環保監理工程師意見：

環保監理工程師（簽字）：年月日

總監辦意見：

總監：年月日

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環境污染事故處理會議紀要

承包單位：起止樁號：表號：B-4

監理單位：合同段號：編號：

會議名稱

會議時間年月日時至時會議地點

會議主持人記錄人

環境污染、水土流失事故說明：

會議議程及主

要內容

會議決議

附件：參加會議人員名單（姓名、單位、職務、簽字），本紀要及附件共頁，經核對確認無誤。

駐地環保監理工程師（簽字）：

總監（公章）：承包人（公章）：

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異議事件處理會議紀要

承包單位：起止樁號：表號：B-5

監理單位：合同段號：編號?

會議名稱

會議時間年月日時至時會議地點

會議主持人記錄人

環境污染失事故說明：

會議議程及主

要內容

會議決議

附件：參加會議人員名單（姓名、單位、職務、簽字），本紀要及附件共頁，經核對確認無誤。

駐地環保監理工程師（簽字）：

總監（公章）：承包人（公章）：

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環保工程復工指令

承包單位:起止樁號：表號：B-6

監理單位:合同段號：*編7i'y號J?

致（承包人）__________________

下列工程從年一月日時起同意恢復施工，望嚴格按照本指令要求執行。

駐地環保監理工程師：年月日

復工范圍（樁號及工程名稱）：

復工理由：

復工依據：

復工后的要求：

承包人簽收、H期、時間簽字：年月日時

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環保監理日志

承包單位：起止樁號：表號：B-7-1

監理單位：合同段號：編號：

記錄人職務記錄時間

監理范圍（樁號）：天氣

施工單位人員

主要施工機械

完成主要工程

施工工程及監理內容：

存在問題及處理經過、結果：

環保監理工程師（簽名）：年月日

注：本表由兼職或專職環保監理工程師填寫,

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駐地環保監理工程師監理日志

工程名稱：氣候上午：表號：B-7-2

年月日下午：編號：

環境監理內容：

駐地環保監理工程師：第頁

注：木表由駐地環保監理工程師填寫，環保監理內容應在其中反映。

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生態環境監理表

承包單位：起止樁號：表號：B-8-2

監理單位：合同段號：編號：

監理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

生態環境破壞原因或不

工程名稱樁號己采取的措施及評述

規范操作

□剝離表層土（厘米）口表層土復原（厘米）

□采伐林木、保護植物的遷移口保護動物的保護口其它：

過程說明：

旁

站說明：

記

錄

監理評議：

備注

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水環境監理表

承包單位：起止樁號：表號：B-8-3

監理單位：合同段號：編號：

監理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

產生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名稱樁號排放方向

工環節規范操作及評述

說明：

監理評議：

注：1、若進行水質監測，應將監測報告附于本表后;

2、產生污染的環境為圍堰施工、橋梁樁基施工、承臺施工等;

3、排放去向為污水的去向，農田、河道、溝道等；

4、污染原因為產生污染的具體原因，污水未處理直接排放、未設置沉淀池等。

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環境空氣監理表

承包單位：起止樁號：表號：B-8-4

監理單位：合同段號：編號：

監理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

產生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名稱樁號受影響對象

工環節規范操作及評述

說明：

監理評議：

注：1、若進行大氣監測，應將監測報告附于本表后;

2、產生污染的環境為土方旅工、爆破施工、施工便道揚塵等；

3、受污染對象為村民、學生、沿線居民等；

4、污染原因為產生污染的具體原因，沒有采取灑水等降塵措施等。

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聲環境監理表

承包單位：起止樁號：表號：B-8-5

監理單位：合同段號：編號：

監理工程師：氣象：氣溫：℃年月日

噪聲監測

產生污染的污染原因或已采取的措施

工程名稱樁號受影響對象

施工環節不規范操作及評述

監測值超標量

說明：

監理評議：

注：1、若進行噪聲監測，應將監測報告附于本表后;

2、產生污染的環節為爆破旅工、強噪聲機械施工、深夜施工等；

3、受影響對象為村民、學生、沿線居民等；

4、污染原因為產生污染的具體原因，沒有采取降噪措施、強噪機械施工及深夜施工等。

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環保監理會議紀要

承包單位:起止樁號:表號：B-9

監理單位:合同段號:*編7i'y號J?

會議名稱

會議時間年月日時至時會議地點

會議主持人記錄人

會議議程及主要

內容

報送單位和人員

附件：參加會議人員名單（姓名、單位、職務、簽字），本紀要及附件共頁，經核對確認無誤。

駐地環保監理工程師（簽字）：

總監（公章）：承包人（公章）：

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砌塊體聲屏障質量檢驗表

承包中位:起止樁號；麥號：B10-1-1

監理單位:合同段號:編號：

分項工程名彌11所屬分項工程名作1工程部位

■工和所用的塊材.水泥、M外加劑等材料應用檢驗合播后方可怏用.2.mm應校核基坑放倏苻臺設計《求，并玳寫記*■福就順+e行臺下列猊

拓本定：1)M底麻MJ、同時.應從低處初起，并應由高處向俶處格砌.設itA搭接長度不應小于基?#?大部分的高度,2)隔體的長角處■之按處應同詢疑，不能同時

要求MBW.應■橫、接極.4.埴上頻解Ik時艙工洞”的凈窗度不版大Ji?.吃時幗工》!“，'，」,砌.5.施?過心中的熔體超過2■充.應來用拿時更的也有效也族,防止

大風侵襲.6.在潮濕或行化學侵蝕介咬的環境條fl卜.砌體中的綱前的劭Ct應符介儀地要求.7.掙木設計符合&十要求.

實測偵或實測偏差，tfl檢15的案

項規定值或

檢查項“☆格率

次允許偏差231567a910

1彳快值

實(%)

!△降啖效果符合設計裳求

測2與路村邊線位田偏移(mm)±20

3培體高科(mn?±20

,

項4培體出直度3

5墻體厚度(mn?不小于設計

II6IBiftrfttmmXIOm)10

7水平灰繼平白Jfl：＜Em)7

8表面平整度(mm)8

悔查意見1環保IX理工程師意見r

承包人技術仇責人:檢查人:記錄人:年月

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金屬結構聲屏障質?檢驗表

承包不位:起止樁號?表號?B10-12

監理單位:合同段號：編號：

分頊工程名稱所屬分項工群名林工春部位

基本1、楂心的埋五潭瞋、忖料就H應將合設計使求，2、金屬立柱的規格、材質不應抵］設計便求,3、所使用的原接材R和第固件必須符合設計錢求和現行標也的燃足，姆接

小將有裂紋,未婚臺、夾沽箱樂斷演九坑等缺第-4.金屬也住，聯接件和聲川漳網體在運輸時，應采取可8指施防止構書變形或以腐處辨層報壞?產第安裝變形的構FI。

要求

5.MffiWtt'KM.位BhL峋.斂取符合設計要求，的頭丫整無經窗、麻iH.6、陽體與越M6的聯接必擊實，付介設計要求.

實測值或實測嗚基的情臺結果

項她定值或

檢查項目平均值合格率

次允許偏差123(5678910

(%)

實

!△降噪效果符合設計要求

與路閆邊線位置偏糕(mm)

測2±20

3頂面高程(mmj±20

頂4金國立柱中距(mm>10

5金斶立柱豎I?［度(mm/m)3

H6鍍(涂)層厚度(um)不小丁?胡定位

7屏體JV度(innu±2

8解體寬度、高度(mm)±10

檢代意見：環保監理工程肺意見：

承包人技術負貢人?拴宣人?記錄人:年月n

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環保分部工程質量評審表

承包單位:起止樁號:表號：B-10-2

監理單位:合同段號:編號?

單位工程名稱分部工程名稱

施工時段開始年月日結束年月日

質量等級個數

序號環保分部工程名稱工程量工程數備注

優良合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

本環保分部工程共有分項工程4、，其中優良個，優良

質量統計

率％。

質檢員：

施工單位認定質

質檢部門負責人：

量等級

日期：年月日

環保監理工程師：

監理單位認定質

量等級

日期：年月日

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環保單位工程質量評審表

承包單位：起止樁號：表號：B-10-3

監理單位：合同段號：編號：

單位工程名稱

施工時段開始年月日結束年月日

質量等級個數

序號環保分部工程名稱分項工程數備注

優良合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

質檢員：

施工單位認定質

質檢部門負責人：

量等級

日期：年月日

環保監理工程師：

監理單位認定質

量等級

日期：年月日

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環保措施實施核查表

承包單位:起止樁號:表號：B-l1

監理單位:合同段號:編號?

工程名稱樁號

本項目工程環境保護措施報告表所提各項環保措施的落實及實施情況：

駐地環保監理工程師意見（簽字）：總監意見（簽字）：

年月日

年月日

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污水處理設施情況匯總表

承包單位:起止樁號:表號：B-12-4

監理單位:合同段號:編號：

序號123......

工程名稱......

樁號......

排污去向......

受納體狀況......

設施名稱......

型號......

廠商......

工藝類型......

裝置結構......

處理能力......

具

排放標準

體......

指

......

標

......

編制人數......

日常人數/日最

......

大人數

日均排污量/最

......

大排污量

費用......

備注

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噪聲敏感點情況匯總表

承包單位:起止樁號:表號：B-12-5

監理單位:合同段號:編號：

序相對高

名稱樁號戶數居民數方位距離（m）備注

號程（m）

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文物古跡情況匯總表

承包單位：起止樁號：表號：B-12-6

監理單位：合同段號：編號：

文物

文物距離受影響施保護

合同部門遷徙、保

古跡地點樁號工工程或過程

段處理管單位

名稱