醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案?一、引言醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，關(guān)乎患者的健康與生命。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，特制定本實(shí)施方案。

二、指導(dǎo)思想以保障患者安全為核心，以提升醫(yī)療質(zhì)量為目標(biāo)，堅(jiān)持"以患者為中心"的服務(wù)理念，遵循醫(yī)療質(zhì)量管理的基本原則和規(guī)律，運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量管理方法和工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。

三、工作目標(biāo)1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，完善各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程，確保醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。2.提高醫(yī)療服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者就醫(yī)等待時(shí)間，提高患者滿意度。3.降低醫(yī)療差錯(cuò)率、醫(yī)療事故發(fā)生率，確保醫(yī)療安全。4.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施加以改進(jìn)。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員。委員會(huì)下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作的組織協(xié)調(diào)和具體實(shí)施。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)：1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方針、政策和目標(biāo)。2.審議和批準(zhǔn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、流程和規(guī)范。3.定期召開(kāi)會(huì)議，分析研究醫(yī)療質(zhì)量與安全工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議。4.組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和考核工作，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。5.協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量與安全工作中的重大問(wèn)題。

五、工作內(nèi)容與措施

（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度等，確保各項(xiàng)制度符合國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.明確各項(xiàng)制度的執(zhí)行流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保制度有效落實(shí)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)1.成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃、組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和考核工作、收集和分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、提出改進(jìn)措施和建議等。2.建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括科室醫(yī)療骨干。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，組織開(kāi)展本科室醫(yī)療質(zhì)量自查自糾活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決本科室醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理組織之間的溝通與協(xié)調(diào)，形成醫(yī)院、科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作的有效落實(shí)。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育1.制定醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療安全防范知識(shí)等。2.加強(qiáng)對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、醫(yī)療安全知識(shí)等，確保新入職醫(yī)務(wù)人員盡快熟悉醫(yī)院工作環(huán)境和醫(yī)療質(zhì)量管理要求。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理的最新動(dòng)態(tài)和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。4.開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量案例分析討論活動(dòng)，選取典型醫(yī)療質(zhì)量案例進(jìn)行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

（四）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程1.對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行全面梳理，查找存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定優(yōu)化方案。優(yōu)化方案應(yīng)充分考慮患者的需求和就醫(yī)體驗(yàn)，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，減少患者等待時(shí)間。2.推行預(yù)約診療服務(wù)，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等多種方式為患者提供預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查、預(yù)約治療等服務(wù)，方便患者就醫(yī)。3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通和共享，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。利用信息化手段優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，如開(kāi)展電子病歷書(shū)寫(xiě)、智能導(dǎo)診、檢驗(yàn)檢查結(jié)果自助查詢(xún)等服務(wù)。4.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立醫(yī)患溝通制度，要求醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中主動(dòng)與患者溝通，向患者介紹病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息，耐心解答患者的疑問(wèn)，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療安全管理1.建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全狀況進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別潛在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施加以防范和控制。2.加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與管理，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，對(duì)報(bào)告的不良事件進(jìn)行及時(shí)分析和調(diào)查，制定改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)務(wù)人員給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。3.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)管理。如加強(qiáng)手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等科室的醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、重癥患者管理制度、急診急救制度等；加強(qiáng)對(duì)特殊人群（如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、疑難重癥患者等）的醫(yī)療安全管理，制定個(gè)性化的診療方案，確保醫(yī)療安全。4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立健全醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染防控工作的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度等，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

（六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，定期收集、分析和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，如門(mén)診人次、住院人次、手術(shù)例數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療差錯(cuò)率、醫(yī)療事故發(fā)生率等。通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和變化趨勢(shì)，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。2.定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估工作，采用多種評(píng)估方法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估，如自我評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)、患者滿意度調(diào)查等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息的反饋與溝通，定期向醫(yī)務(wù)人員通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估結(jié)果，讓醫(yī)務(wù)人員了解本科室醫(yī)療質(zhì)量狀況和存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作。同時(shí)，將醫(yī)療質(zhì)量信息反饋給患者，接受患者的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，不斷提高患者滿意度。

（七）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量1.建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析討論，查找原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。對(duì)改進(jìn)效果顯著的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)改進(jìn)不力的科室和個(gè)人進(jìn)行督促和指導(dǎo)。2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，確保新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全有效開(kāi)展。3.加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院、同級(jí)醫(yī)院的交流與合作，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，不斷提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。

六、工作步驟（一）動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.召開(kāi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，傳達(dá)上級(jí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的文件精神，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作重要性的認(rèn)識(shí)。2.制定并印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，明確工作目標(biāo)、任務(wù)和措施。3.組織召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行動(dòng)員部署，使全體醫(yī)務(wù)人員充分了解實(shí)施方案的內(nèi)容和要求，積極參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（二）組織實(shí)施階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.各相關(guān)職能部門(mén)和臨床科室按照實(shí)施方案的要求，認(rèn)真組織開(kāi)展各項(xiàng)工作。修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估等。2.醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室定期對(duì)各部門(mén)和科室的工作進(jìn)展情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。對(duì)工作進(jìn)展緩慢或落實(shí)不到位的部門(mén)和科室，進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤和幫扶。3.定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，分析研究醫(yī)療質(zhì)量與安全工作中存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議。

（三）檢查評(píng)估階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.制定醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法，組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)估工作。檢查評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化情況、醫(yī)療安全管理情況、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況等。2.對(duì)各部門(mén)和科室的醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行全面檢查評(píng)估，形成檢查評(píng)估報(bào)告。根據(jù)檢查評(píng)估結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的部門(mén)和科室提出整改意見(jiàn)和要求，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，查找原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）總結(jié)推廣階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.對(duì)實(shí)施方案的實(shí)施效果進(jìn)行全面總結(jié)，分析取得的成績(jī)和存在的不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為今后的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作提供參考。2.召開(kāi)總結(jié)表彰大會(huì)，對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中表現(xiàn)突出的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。3.根據(jù)總結(jié)情況，對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行修訂和完善，形成長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。

七、考核與獎(jiǎng)懲1.建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理情況等納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。2.對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)