心臟驟停后高質量目標溫度管理專家共識(2024)演講人：醫學生文獻學習概述01概述心臟驟停現狀心臟驟停（CA）是全球主要死亡原因之一。院外心臟驟停（OHCA）年發病率為10萬人中30.0-97.1例，我國OHCA患者每年超百萬，出院存活率和良好神經功能預后比例極低。CA后腦損傷是導致死亡和長期殘疾的關鍵因素。概述目標溫度管理（TTM）是當前國際指南中唯一被推薦的具有神經保護效果的干預措施。高質量TTM不僅包括降溫和維持階段，還涉及目標溫度選擇、復溫和維持正常體溫。因CA是異質性疾病，患者損傷程度有個體差異，所以個體化TTM治療很關鍵。實施時需評估患者病情嚴重程度，據此設定合適目標溫度，制定治療方案，并預防處理并發癥。概述共識制定2016年發布相關共識后，又有新的高質量臨床研究發表。2022年國際復蘇聯合會（ILCOR）用“溫度控制”取代“TTM”，但本共識仍用“TTM”術語。由多方成立共識編寫組，采用共識會議法制定了《心臟驟停后高質量目標溫度管理專家共識(2024)》，歷經選定題目申請、成立小組、提出問題、檢索文獻、撰寫初稿、函審、討論確定終稿、再次審核等流程，得出一致性推薦意見

。高質量TTM的定義02高質量TTM的定義TTM階段：TTM包括低溫誘導、溫度維持及復溫三個階段，是一種“集束化”治療干預手段。高質量TTM要點：強調在整個治療過程中持續進行動態評估、診斷和干預，以保證治療連貫性和有效性，同時要及時識別并處理可能出現的并發癥，優化TTM各環節，改善患者預后。TTM的啟動時機03TTM的啟動時機指南推薦：2023年美國心臟協會（AHA）指南推薦，CA成人患者自主循環恢復后若仍昏迷，應進行TTM治療，但未明確啟動時機。TTM的啟動時機研究情況心肺復蘇后迅速啟動TTM有助于減輕再灌注損傷，每延遲1h啟動，患者死亡風險可能增加約20%。一些RCT發現，院前或心肺復蘇過程中用冰鹽水快速誘導低溫，未改善患者結局，還可能增加再停搏或肺水腫風險。經鼻冷卻裝置雖能縮短達到目標溫度時間，但對患者神經功能預后及存活率無顯著影響。2019年JAHA研究指出，對于可電擊心律的CA患者，從抵達醫院到TTM啟動時間控制在122min以內，存活率顯著提高。TTM的啟動時機推薦意見：對于自主循環恢復后仍昏迷的CA患者，建議盡快啟動TTM治療。院外啟動TTM證據不充分，不推薦選擇冰液體作為降溫策略。TTM的目標溫度04一、溫度測量核心體溫監測：TTM的目標溫度指患者核心體溫，通常通過膀胱、食道或血管內溫度測量獲得。不推薦直腸測溫：直腸溫度測量可能有延遲，不推薦作為核心溫度監測方式。建議對CA患者持續進行核心溫度監測以保證溫度控制穩定性和精確性。一、溫度測量目標溫度范圍及選擇：溫度范圍：2023年美國AHA指南推薦將接受TTM治療患者的核心溫度控制在32~37.5°C。選擇依據：多項研究表明不同目標溫度對不同類型CA患者影響不同，對所有CA患者設定統一目標溫度可能不適宜。臨床實踐中，可通過評估患者生理參數、生物標志物等進行病情嚴重程度分級，結合腦多模態評估（如腦電圖、磁共振成像和腦血流監測等）決定目標溫度，以實現TTM治療個體化，優化治療效果。二、目標溫度范圍及選擇：溫度范圍：2023年美國AHA指南推薦將接受TTM治療患者的核心溫度控制在32~37.5°C。選擇依據：多項研究表明不同目標溫度對不同類型CA患者影響不同，對所有CA患者設定統一目標溫度可能不適宜。臨床實踐中，可通過評估患者生理參數、生物標志物等進行病情嚴重程度分級，結合腦多模態評估（如腦電圖、磁共振成像和腦血流監測等）決定目標溫度，以實現TTM治療個體化，優化治療效果。三、推薦意見溫度范圍：2023年美國AHA指南推薦將接受TTM治療患者的核心溫度控制在32~37.5°C。選擇依據：多項研究表明不同目標溫度對不同類型CA患者影響不同，對所有CA患者設定統一目標溫度可能不適宜。臨床實踐中，可通過評估患者生理參數、生物標志物等進行病情嚴重程度分級，結合腦多模態評估（如腦電圖、磁共振成像和腦血流監測等）決定目標溫度，以實現TTM治療個體化，優化治療效果。TTM降溫階段05TTM降溫階段降溫時間與速度：TTM啟動時間越早越好，但降溫速度對患者預后影響研究結果不一致。部分研究表明迅速降低核心體溫和設定較低目標溫度可能改善病死率和神經預后，但嚴重神經系統損傷患者因體溫調節中樞受損，體溫易迅速降至目標溫度以下，預后通常較差，所以精確控制并保持核心溫度恒定很關鍵。TTM降溫階段降溫設備與方法：高質量系統綜述顯示，自動化溫度控制設備能更快達到目標溫度，減少溫度波動，可能改善神經功能預后。降溫方法主要有體表降溫和血管內降溫。一些研究顯示血管內降溫在改善神經功能預后方面可能更有效，但這些研究中體表降溫組未使用溫度反饋系統。目前缺乏RCT研究直接比較有溫度反饋系統的體表降溫和血管內降溫對患者神經功能預后及病死率的影響，且血管內降溫存在感染、導管插入部位出血和深靜脈血栓形成等潛在不良事件風險。TTM降溫階段正在進行的試驗：INTREPID試驗（NCT02996266）將評估使用具有溫度反饋系統的表面降溫裝置（ArcticSun?）對腦損傷患者進行發熱控制的臨床效果，可能為未來TTM實踐提供更多指導。推薦意見：推薦在TTM期間使用具備溫度反饋系統的自動化溫度控制設備。TTM的維持時間06TTM維持時間指南建議：2023年AHA指南認為達到目標體溫后，體溫控制至少維持24h是合理的。爭議情況：超過24h的TTM維持時間是否有額外益處存在爭議。一項RCT研究表明，48h的TTM與24h相比，雖有5%的神經功能預后改善趨勢，但差異無統計學意義。目前有大型RCT研究（NCT04217551）正在評估長時程低溫對CA后昏迷患者神經功能的影響。TTM維持時間相關研究結論：一項多中心研究顯示，TTM持續時間與缺血時間的比值和功能預后正相關，但可能主要受自主循環恢復持續時間影響。TTM有減輕腦水腫等神經保護作用，但長時間低溫治療存在感染和出血風險。臨床實踐中，應動態評估患者神經功能恢復及機體對低溫的耐受性，據此綜合判斷復溫時機，決定TTM持續時間。隨著腦多模態監測技術應用，神經功能量化評估更可行，期待未來高質量研究量化腦多模態監測指導臨床干預決策。TTM維持時間推薦意見：達到目標體溫后，低溫階段應持續至少24h。綜合考慮CA患者腦功能損傷程度決定TTM持續時間可能合理。TTM復溫階段07TTM復溫階段復溫速度：2023年AHA指南與2021年ERC-ESICM指南未特別強調TTM復溫速度。有研究指出，緩慢復溫策略（1°C/24h）與良好神經功能預后有關，臨床實踐中，將復溫速度控制在0.25°C/1h以內是安全的。體溫“反跳”現象：復溫過程中可能出現體溫突然升高到38.5°C以上的“反跳”現象，這需要使用具備溫度反饋系統的TTM設備精確控制復溫速度，確保復溫緩慢且可控。TTM復溫階段復溫后體溫維持：2021年《新英格蘭雜志》的RCT研究中，患者復溫后將體溫維持在36.5-37.7°C至少72h，以避免TTM后發熱加重神經系統損傷。腦多模態監測的作用：目前腦多模態監測在指導復溫方面研究缺乏復溫過程中患者可能面臨腦耗氧增加、腦血流紊亂及腦水腫加重等風險醫療團隊應密切監測患者神經功能恢復情況，動態決定是否繼續復溫或再次降溫期待量化腦功能評估應用于TTM患者管理，實現個性化和精準治療。TTM復溫階段推薦意見6:在以33°C為目標溫度的TTM治療策略中，將復溫速度控制在0.25°C/1h以內是安全的;復溫結束后，建議將患者的體溫維持在低于37.7°C至少72h。在整個復溫過程中，需嚴密監測患者的神經功能恢復情況，以指導治療決策。TTM的不良反應與并發癥08一、寒戰影響與評估：TTM期間應積極控制寒戰，因其可致氧耗和代謝增加。建議用床旁寒戰評估量表分級。控制策略：首選非藥物治療，如體表保溫（被動如手套、襪套，主動如輻射熱、升溫毯）。非藥物治療不佳時，聯合藥物治療，優先選短效鎮靜鎮痛或肌松藥物，并依病情調整劑量。不同TTM治療方式下，體表保溫作用有差異，需綜合考慮。推薦意見：積極控制寒戰，依量表分級。首選體表保溫，聯合藥物時優先選短效相關藥物。二、循環系統的影響心率與心電圖：TTM期間低溫致心動過緩，常與基礎代謝率下降匹配，無血流動力學不穩定通常無需治療，阿托品對其可能無效。低溫還致心電圖PR、QRS和QT間期延長，增加心律失常風險，需嚴密監測心電圖。心臟功能：低溫對心臟收縮功能影響小，但可能影響舒張功能，致心輸出量降低。治療中多種藥物對心功能影響復雜，需動態監測心功能。推薦意見：密切監測心率和血流動力學變化，無血流動力學障礙時，低溫所致心動過緩通常無需干預。三、呼吸系統的影響呼吸支持策略：TTM期間，CA后昏迷患者呼吸支持策略關鍵。因代謝率降低等，需個體化調整呼吸機設置。pH-stat策略（低溫下校正血氣值至32-34°C）可能更利于腦功能改善。肺部感染風險：低溫雖減輕炎癥反應，但增加肺炎和膿毒癥風險，且鎮靜鎮痛藥物減弱咳痰反射，增加肺部感染風險。預防性使用抗菌藥物對病死率或呼吸機使用時間影響無統計學意義。推薦意見：TTM期間，呼吸機設置優先用pH-stat策略，密切監控患者肺部感染風險。四、凝血功能的影響凝血變化：TTM期間低溫顯著影響血小板和凝血功能，致出血時間延長，體溫低于35°C時受損最顯著，可能導致凝血功能障礙，但低溫本身不顯著增加大出血風險。監測建議：考慮到CA后昏迷患者可能接受有創操作及低溫對凝血功能影響，建議TTM期間至少每24h監測一次凝血功能，必要時用血栓彈力圖評估出血風險。推薦意見：TTM治療可能導致凝血異常和血小板功能障礙，建議每24h監測一次凝血功能，及時糾正問題。五、消化系統的影響胃腸功能變化：TTM期間低溫致胃腸蠕動減弱和胃潴留，受低溫對胃腸道血液供應和動力及鎮靜鎮痛藥物影響。營養支持策略：接受TTM治療患者應加強胃腸功能評估，調整營養支持策略。優先腸內營養，盡早留置空腸管進行幽門后喂養。低溫治療階段，未個體化熱卡測定時，能量攝入量調至正常體溫下目標值的75%。推薦意見：TTM期間，建議早期實施腸內營養，通過空腸管幽門后喂養。未個體化熱卡測定時，低溫階段能量攝入設為標準攝入量的75%。六、糖代謝與電解質影響血糖變化：低溫治療致血糖升高和電解質紊亂，胰島素分泌減少和敏感性降低致高血糖，復溫時可能出現低血糖。維持血糖在

6-10mmol/L對減輕神經系統損傷和降低感染風險重要。電解質變化：TTM誘導和復溫階段，電解質分布顯著變化，尤其血鉀濃度。低溫致電解質向細胞內轉移及腎臟過度排泄，復溫時分布逆轉。建議誘導和復溫階段每2-4h進行一次血氣分析和電解質檢查。六、糖代謝與電解質影響推薦意見：TTM期間嚴格控制血糖在6-10mmol/L，誘導及復溫階段每2-4h監測血氣及電解質狀態。七、藥物代謝PK和PD變化：TTM期間藥物藥代動力學（PK）和藥效動力學（PD）顯著變化。低溫使肝臟酶代謝活性下降，影響CYP450酶系統代謝藥物的清除和前體轉化，還可能影響藥物吸收。臨床措施：臨床實踐中，密切監測接受TTM治療患者藥物濃度，依藥物PK/PD特性動態調整劑量和種類。推薦意見：TTM期間，需考慮溫度對藥物PK和PD特性的影響。護理09護理護理工作的重