關于消化道出血的內鏡治療第1頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日題要概念1非靜脈曲張性消化道出血2內鏡治療的適應癥禁忌癥及方法3常見疾病的出血治療方法的選擇4再出血的處理5第2頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日概念1.消化道是從食管到肛門的管道，通常的十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以界分上、下消化道。隨著內鏡技術的普及和廣泛開展，有人將消化道分為上、中、下消化道。其中胃鏡可以探查到的部位為上消化道，以十二指腸乳頭以上消化道。結腸鏡可以觀察到的部位為下消化道，回盲部以下消化道。中消化道是指膠囊內鏡或小腸鏡檢查的范圍，即十二指腸乳頭以下至回腸末段。第3頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日概念2.消化道出血原因多種多樣，但行內鏡下治療的都是原因確切的出血灶，過去認為不明原因的消化道出血（oqIB）,現在約50％~70％可以用膠囊內鏡或小腸鏡檢查明確。過去的定義為∶通過常用的消化道內鏡（胃鏡、結腸鏡）和小腸造影等檢查不能找到出血來源的，持續的或反復發生的消化道出血，包括胃鏡，結腸鏡可能忽略的病變，以及小腸造影不能發現的病變。現在相當部分小腸病變引起出血可通過膠囊內鏡或小腸鏡明確。也是內鏡下治療的內容之一。第4頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日二、非靜脈曲張性消化道出血消化道出血根據其病因及內鏡下治療顯著不同分為：非靜脈曲張性消化道出血和靜脈曲張性消化道出血。根據內鏡下所見，非靜脈曲張性出血的分類：改良的Ferrest分類法Ferrest

Ⅰ.活動性出血

Ⅰa.噴射性出血（動脈性）

Ⅰb.滲出性出血（靜脈或小動脈）Ferrest

Ⅱ.近期出血（黑色基底，血塊附著，突起的血管殘端）

Ⅱa.潰瘍伴有不出血的暴露血管，即可見血管殘端

Ⅱb.潰瘍表面附著血栓，即無可見血管殘端

Ⅱc.潰瘍有紅色或深藍色平坦斑Ferrest

Ⅲ.潰瘍底潔凈，無近期出血跡象。第5頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日三、內鏡治療的適應癥、禁忌癥及方法ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText禁忌癥

①大量漏出性出血，如食管癌導致的主動脈-食管漏

②彌漫性粘膜病變，如巨大血管瘤③出血合并大的穿孔

④食管、胃、十二指腸等處大動脈破裂

⑤不適合內鏡檢查者，如嚴重心肺功能不全、精神病、消化道狹窄不能通過內鏡的。第6頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日適應癥除禁忌癥外的其它局限性出血臨床上最常用于以下情況的止血治療：消化性潰瘍出血、賁門粘膜撕裂綜合癥、杜氏病（Dieulafoy）出血、局限性血管畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、EST術后出血。第7頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日內鏡下治療方法

最常用的以下方法：藥物噴灑藥物注射術高頻電熱凝氬離子凝固術金屬夾止血機械縫合等多種多樣第8頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日內鏡下噴灑止血適合于胃、十二指腸潰瘍，急性胃粘膜病變，吻合口炎癥，胃腸道粘膜糜爛伴出血等以滲血為主的病變，以及胃腸道病變活檢后滲血的止血。簡單方便，患者無痛苦及危險。但止血的可靠性較差，易再次出血。一般來說如滲血明顯，應在內鏡注射藥物的基礎上應用噴灑止血。第9頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日去甲腎上腺素溶液

去甲腎8mg/100ml生理鹽水（冰鹽水）每次40—60ml不等，可反復應用。注意：但要注意對高血壓患者的血壓、心率的影響。少數出血患者，血管收縮后再擴張，可能引起再次出血。第10頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日5%孟氏液（堿式碳酸亞鐵溶液）孟氏液原液5ml/100ml生理鹽水每次10---30ml可反復應用。止血迅速是最佳噴灑藥物注意事項：易一起惡心嘔吐及食管、胃痙攣。本藥不能口服，以免引起呼吸道損傷，本藥引起血液快速凝固，噴灑時應注意不能吸引，以免引起堵鏡。第11頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日凝血酶

200--400U/20-40ml生理鹽水效果較孟氏液差，可能引起過敏反應，不能血管內注射，第12頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日藥物注射止血法A適應癥主要用于局限性小靜脈漏血，小動脈噴血，局限性出血灶，局部粘膜糜爛滲血較多時的緊急止血，如消化性潰瘍，Dieulafoy病乳頭切開術中出血，息肉切除術中（術后）出血等。第13頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日藥物注射止血法B禁忌廣泛出血或者大而深的潰瘍疑穿孔者C并發癥注射3小時很少發生并發癥，高滲鹽水、乙醇、二氧硬化醇可發生疼痛，注射過量過深時可發生粘膜壞死甚至穿孔D藥物1:10000的腎上腺素生理鹽水（或高滲鹽水-腎上腺素液）無水酒精，二氧硬化醇（酸化劑），單純生理鹽水第14頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日藥物1:10000的腎上腺素生理鹽水最常用。在出血灶基底及周圍分點注射，總量可達10ml，起收縮血管及壓迫止血目的。注意事項反復大量使用對高血壓患者的心律血壓影響，局部應用止血后可能再次出血（29%）。第15頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日氬離子凝固術（APC)是一種非接觸性熱消融性方法，通過離子化的氬氣將電能傳導至組織表面，使表面高溫失活、凝固、干燥、收縮，干燥后的組織表面失去導電性，氬氣就會改變方向，因而不易至全層壞死及穿孔，通常凝固深度小于3毫米，氬離子束自動流向出血部位，故對出血有很好的止血作用。第16頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日氬離子凝固術（APC)適用于：Ib，IIa，IIb，IIc，對Ia療效差禁用于靜脈曲張出血。Chau等對158例隨機止血表明APC療效術、注射、熱凝等相當，但未顯示出更明顯優勢。第17頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日高頻電凝止血

包括熱探頭、熱活檢鉗等機理：高頻電流通過電極與出血部位組織接觸時產生大量熱能使組織蛋白發生凝固，血管收縮，進而止血，成功率達95%左右，簡單安全，可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如潰瘍噴血、滲血、杜氏病出血，活檢滲血，內鏡下切除術引起的出血等并發癥：可能會再出血及穿孔，有時肢體電極板處皮膚灼傷第18頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日止血夾止血止血夾止血是活動性出血使用最廣泛的方法之一適應癥：非靜脈曲張性活動性出血（主動出血），可見血管殘端（預防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶禁忌癥：直徑大于2mm的動脈性出血，潰瘍穿孔合并出血，彌漫性粘膜出血常用于1、急慢性食管胃十二指腸球部的潰瘍出血

2、M-W綜合癥

3、杜氏病

4、局限性血管畸形出血

5、腫瘤出血-血管殘端可見性出血

6、結腸憩室出血，

7、單發性結腸潰瘍出血，止血機制：與外科血管縫合線結扎相同，物理方法第19頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日常見疾病出血治療方法的選擇1、消化性潰瘍出血

Ia：鈦夾、注射、熱凝

Ib：鈦夾、注射、熱凝、藥物噴灑、APC

IIa：鈦夾、注射、熱凝

IIb：鈦夾、注射、熱凝、APC等2、杜氏病出血：鈦夾、注射、熱凝3、內鏡活檢滲血：藥物噴灑、APC、熱凝、注射、鈦夾4、外科手術后出血或內鏡治療相關性出血：鈦夾、注射、熱凝（EMR、EST、ESD)5、賁門粘膜撕裂：鈦夾、注射第20頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日再出血的處理隨著內鏡治療技術的不斷發展，95%的活動性出血或近期活動性出血可以達到初步止血，但這些患者中仍有10-20%發生再出血，再出血一般發生在48-72小時內，當二次內鏡治療后仍發生再出血時應選擇其他治療措施，當技術上難以達到病變部位或難以進行準確治療時，也應選擇其它措施，反復凝結治療增加穿孔風險，特別是十二指腸球前壁病變血管造影栓塞及手術是另外選擇第21頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日內鏡治療失敗當活動性非靜脈曲張破裂出血，又難以用內鏡來挽救時，應視為嚴重出血，需要緊急手術，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科會診，以備內鏡治療失敗后安排早期選擇手術第22頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日Weng等分析了注射、熱凝等治療失敗的相關處理，低血壓，Hb<100g/L，胃內鮮血，可見活動性出血，潰瘍>2cm，是預測單獨胃鏡治療失敗的獨立危險因素。第23頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日謝謝！第24頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日第25頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日第26頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日第27頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日第28頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日MarketingDiagramThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsContentstextContentstextContentsTitle(2006)第29頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日Diagram1.DescribecontentsforaChart

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Descriptionofthecompany’ssubcontentsDescriptionofthecompany’ssubcontentsChartTitleinhere第30頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日DiagramProductsDescriptionofthecompany’sproductsServiceDescriptionofthecompany’sserviceTechnologyDescriptionofthecompany’stechnologyMarketDescriptionofthecompany’smarketTextTextTextTextTitleAddyourtext第31頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日Diagram

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YourtextinhereYourtextinhereYourtextinhere第36頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日DGroupTextTextTextTextProduct_24%BGroupProduct_76%AGroupProduct_50%CGroupProduct_38%Diagram第37頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextTextTextText第38頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日DiagramTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

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