診療活動查對制度?一、總則1.目的為確保醫療安全，提高醫療質量，防止醫療差錯事故的發生，在診療活動中必須嚴格執行查對制度。通過對診療過程中的各個環節進行細致核對，保證醫療行為準確無誤，保障患者的安全和權益。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及診療活動的科室和人員，包括但不限于醫生、護士、醫技人員等。

二、診療前查對1.患者身份查對住院患者護士在辦理住院手續、安排病房時，需與患者或其家屬核對患者姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、籍貫、家庭住址、聯系電話、身份證號碼等基本信息，并在住院病歷首頁相應位置準確填寫。在患者轉入、轉出科室或進行各種檢查、治療、護理操作前，責任護士必須再次核對患者床頭卡、手腕帶信息，包括姓名、住院號、科室、床號等，確保與病歷及患者本人一致。核對時要求患者或家屬陳述患者姓名等信息進行確認。門診患者掛號時，掛號人員與患者核對姓名、性別、年齡、聯系方式等信息，并準確錄入掛號系統。就診前，醫生在診室接待患者時，再次詢問患者姓名、年齡等基本信息，與掛號信息及患者本人核對無誤后，方可開具診療申請單。2.醫囑查對醫囑開具醫生開具醫囑時，應清晰、準確地書寫患者姓名、住院號、科室、床號、藥物名稱、劑量、用法、用量、用藥時間、醫囑類別等內容。書寫過程中要仔細核對，避免字跡潦草、錯誤或遺漏重要信息。開具電子醫囑時，嚴格按照系統要求準確錄入相關信息，確認無誤后提交保存。如有修改，必須再次核對修改內容的準確性。醫囑審核護士站負責接收醫囑后，由辦公班護士認真核對醫囑的完整性、準確性，包括醫囑內容與病歷是否相符、藥物過敏史等信息是否準確標注等。對可疑醫囑，及時與醫生溝通確認。每日醫囑核對工作由辦公班護士與主班護士共同完成，打印出醫囑核對單，雙方認真核對后簽字確認。如發現醫囑有誤，及時通知醫生修改，并重新核對簽字。

三、診療中查對1.給藥查對口服藥擺藥前，護士應認真核對服藥本與醫囑單，確保藥品名稱、劑量、劑型、數量準確無誤。擺藥時，嚴格按照醫囑單逐一擺藥，做到"三查七對"。"三查"即操作前查、操作中查、操作后查；"七對"即對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。發藥時，再次核對患者床號、姓名，確認患者無誤后，協助患者服藥到口，看服下肚。對于不能自行服藥的患者，護士應將藥物碾碎溶解后，經雙人核對無誤后喂服，并做好記錄。對患者提出的疑問，護士應認真核查，確認無誤后方可給藥。注射藥注射前，護士應仔細核對注射卡與醫囑單，檢查藥物的名稱、劑量、濃度、有效期、質量等。同時，詢問患者過敏史，如為皮試藥物，需再次核對皮試結果。準備注射藥物時，嚴格遵守無菌操作原則，做到一人一針一管。在抽取藥物過程中，再次核對藥物名稱、劑量等信息。注射時，核對患者床號、姓名、注射部位、藥物名稱、劑量、用法等，向患者或家屬解釋注射目的及注意事項。注射完畢后，再次核對并觀察患者反應，確認無異常后方可離開。靜脈輸液配液時，護士應認真核對輸液瓶簽、輸液卡、藥物及液體的名稱、劑量、濃度、有效期等信息。按照醫囑準確加入藥物，在加藥過程中仔細查看藥物的外觀、性質，有無變色、沉淀、渾濁等異常情況。更換液體時，護士應攜帶輸液卡到患者床邊，與患者再次核對床號、姓名、住院號等信息，確認無誤后更換輸液瓶或輸液袋，并記錄更換時間。在輸液過程中，密切觀察患者反應，注意輸液速度、穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲漏等情況。如需調整輸液速度，必須嚴格按照醫囑執行，并做好記錄。輸液完畢后，護士應再次核對患者信息，確認無誤后拔針，并告知患者按壓穿刺部位的方法及注意事項。2.手術查對術前病房護士手術前一天，責任護士與手術患者或其家屬核對患者姓名、住院號、科室、床號、手術名稱、手術部位、血型、交叉配血試驗結果、皮膚準備情況等信息，并在護理記錄單上詳細記錄。協助患者做好術前準備，如更換病號服、取下假牙、首飾等物品，確保患者皮膚清潔、無破損。檢查患者手術部位標識是否清晰，如手術部位在左側，應在患者左下肢相應部位做好標記。手術科室醫生手術醫生在術前訪視患者時，再次核對患者姓名、手術名稱、手術部位等信息，向患者或家屬詳細說明手術方案、風險及注意事項，并簽署手術知情同意書。手術當日，手術醫生、麻醉醫生、手術室護士共同進行"三方核對"。手術醫生在患者手術部位用記號筆再次標記，并與病歷、患者本人核對手術部位、手術名稱等信息；麻醉醫生核對患者姓名、年齡、病情、手術方式、麻醉方式等；手術室護士核對患者姓名、住院號、手術物品準備情況等。三方核對無誤后，共同簽字確認。術中手術開始前，手術醫生、麻醉醫生、手術室護士再次核對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式等信息，確認無誤后開始手術。手術過程中，手術醫生如需使用特殊器械、植入物等，必須再次核對其名稱、規格、型號、有效期等信息，并做好使用記錄。術中輸血時，嚴格執行輸血查對制度。輸血前，由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型及交叉配血試驗結果等，準確無誤后，雙方簽字方可輸血。輸血過程中，密切觀察患者反應，做好輸血記錄。術后手術結束后，手術醫生與巡回護士共同核對手術器械、紗布、紗墊、縫針等物品的數量，確保如數收回，無遺留患者體內。病房護士在接收術后患者時，再次核對患者姓名、住院號、科室、床號、手術名稱、手術部位等信息，觀察患者生命體征、傷口情況、引流管情況等，并做好護理記錄。3.輸血查對輸血申請醫生根據患者病情需要填寫輸血申請單，詳細注明患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、診斷、輸血目的、輸血成分、血量等信息，并注明患者血型、輸血史及過敏史。輸血申請單由上級醫生審核簽字后，連同患者血標本一并送輸血科。血型鑒定與交叉配血輸血科接到輸血申請單及血標本后，認真核對申請單信息與血標本標簽，無誤后進行血型鑒定及交叉配血試驗。血型鑒定及交叉配血試驗完成后，輸血科工作人員將結果填寫在輸血申請單上，并簽字確認。取血醫護人員憑取血單到輸血科取血，取血時與輸血科工作人員共同核對患者姓名、住院號、科室、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、血液種類、血量、有效期等信息。檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，有無凝塊等異常情況。確認無誤后，雙方簽字后方可取回。輸血輸血前，由兩名醫護人員再次核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型及交叉配血試驗結果等，準確無誤后，雙方簽字方可輸血。輸血過程中，嚴格按照無菌操作原則進行操作，密切觀察患者反應，包括有無發熱、寒戰、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應。輸血速度應根據患者病情及年齡等因素合理調整，并做好輸血記錄。輸血完畢后，認真檢查靜脈穿刺部位有無滲血、血腫，輸血器具應保存24小時后按規定處理。同時，將輸血反應情況及時反饋給輸血科。

四、診療后查對1.醫囑執行查對護士執行完醫囑后，應在醫囑執行單上簽全名，并注明執行時間。執行單應妥善保存，便于查詢和核對。每班護士應對當日執行的醫囑進行再次核對，檢查醫囑執行情況與執行單記錄是否一致。如發現問題，及時查明原因并處理。護士長每周至少對醫囑執行情況進行一次全面檢查，包括醫囑執行的準確性、及時性、完整性等，對存在的問題及時進行分析總結，并提出改進措施。2.檢查檢驗結果查對醫生在收到檢查檢驗報告后，應認真核對報告上的患者姓名、住院號、科室、床號、檢查檢驗項目、結果等信息，確保與患者病情相符。對于異常檢查檢驗結果，醫生應及時與相關科室或檢查檢驗部門溝通，核實結果的準確性，并結合患者臨床表現進行綜合分析判斷，制定合理的治療方案。護士在為患者進行護理操作時，如需參考檢查檢驗結果，也應認真核對結果報告，確保信息準確無誤。同時，將相關結果告知患者或家屬，并做好解釋工作。3.出院、轉科查對出院查對患者出院前，責任護士應核對患者病歷資料是否完整，包括住院期間的各項檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄單等。與患者或家屬核對出院帶藥的名稱、劑量、用法、用量等信息，確保患者清楚了解用藥方法及注意事項。協助患者辦理出院手續，核對出院結算清單上的費用明細，確保費用準確無誤。向患者或家屬告知出院后的注意事項，如休息、飲食、康復鍛煉等，并發放出院指導手冊。轉科查對患者轉科前，轉出科室護士應整理好患者病歷資料，包括病歷首頁、住院病歷、醫囑單、護理記錄單等，并與轉入科室護士進行交接。交接時，雙方核對患者姓名、住院號、科室、床號、病情、治療情況、護理措施等信息，確保交接內容準確完整。同時，告知轉入科室護士患者的特殊情況及注意事項。轉入科室護士接收患者后，再次核對患者信息，與轉出科室交接內容進行確認，無誤后安排患者入住病房，并及時通知醫生進行診治。

五、特殊診療查對1.介入診療查對術前介入科醫生詳細了解患者病史、病情、過敏史等信息，與患者或家屬進行充分溝通，簽署介入診療知情同意書。核對患者姓名、住院號、科室、床號、手術名稱、手術部位等信息，確認患者影像資料與病歷信息相符。準備介入手術所需的器材、藥品等物品，由專人負責核對器材的名稱、規格、型號、有效期等，確保物品齊全、性能良好。術中介入手術開始前，手術醫生、護士再次核對患者身份、手術部位、手術方式等信息。在操作過程中，嚴格按照操作規程使用器材和藥品，每使用一種器材或藥品，操作人員應大聲說出名稱、規格、型號等信息，由助手進行核對確認。密切觀察患者生命體征及手術進展情況，如有異常及時處理，并做好記錄。術后手術結束后，再次核對手術器材的使用情況，確保如數收回，無遺留患者體內。對患者進行術后護理，密切觀察穿刺部位有無出血、血腫等并發癥，按醫囑給予相應處理，并做好護理記錄。2.內鏡診療查對術前內鏡室護士核對患者姓名、住院號、科室、床號、檢查項目等信息，確認患者身份無誤。向患者或家屬詳細介紹內鏡檢查的目的、方法、注意事項等，取得患者配合，并簽署知情同意書。檢查內鏡設備及附件是否完好，性能是否正常，確保符合診療要求。術中內鏡操作人員在插入內鏡前，再次核對患者信息，并向患者確認姓名等信息。操作過程中，嚴格遵守操作規程，密切觀察患者反應，如有異常及時處理。同時，準確記錄內鏡檢查所見情況。使用內鏡附件時，操作人員應與助手共同核對附件的名稱、規格、型號等信息，確保使用正確。術后內鏡檢查結束后，再次核對患者信息，確認無異常后方可讓患者離開。對內鏡設備及附件進行清潔、消毒、保養，檢查設備性能是否恢復正常，做好使用記錄。

六、查對制度的監督與考核1.監督管理醫院成立查對制度監督管理小組，由醫務科、護理部、質量管理科等相關部門人員組成。負責定期對全院各科室診療活動查對制度的執行情況進行監督檢查，發現問題及時督促整改。各科室成立以科主任、護士長為組長的查對制度落實小組，負責本科室查對制度的具體實施和日常監督檢查工作。定期組織科室人員學習查對制度，對執行過程中存在的問題進行分析總結，制定改進措施，確保本科室查對制度的有效執行。2.考核評價將診療活動查對制度的執行情況納入醫院質量管理考核體系，作為科室和個人績效考核的重要內容。考核方式采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式。定期檢查每月進行一次，由醫院監督管理小組對各科室進行全面檢查；不定期抽查根據實際情況隨時進行，重點檢查關鍵環節和高風險科室的查對制度執行情況。考核內容包括患者身份查對、醫囑查對、給藥查對、手術查對、輸血查對等各個