醫院感染管理控制實施方案?一、引言醫院感染是影響醫療質量和患者安全的重要因素。為有效預防和控制醫院感染的發生，提高醫療服務質量，保障患者和醫務人員的健康，依據相關法律法規和標準規范，結合我院實際情況，特制定本醫院感染管理控制實施方案。

二、目標1.降低醫院感染發病率，使其控制在[具體目標值]以下。2.提高醫務人員醫院感染防控意識和技能，規范診療操作行為。3.加強醫院感染監測，及時發現、報告和處理感染病例，做到早發現、早診斷、早隔離、早治療。4.確保醫院消毒、滅菌、隔離等防控措施落實到位，減少醫源性感染的傳播。

三、組織管理1.成立醫院感染管理委員會由醫院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人和臨床科室主任為成員。職責：負責制定醫院感染管理工作計劃、制度和流程；審議醫院感染管理重大事項；協調解決醫院感染管理工作中的問題；對醫院感染管理工作進行監督和考核。2.設立醫院感染管理科配備專職人員，負責醫院感染管理的日常工作。職責：具體落實醫院感染管理委員會的決策和部署；開展醫院感染監測、防控措施的監督與指導；組織醫務人員醫院感染知識培訓；參與醫院感染事件的調查與處理；定期向醫院感染管理委員會匯報工作情況。3.各科室成立醫院感染管理小組由科室主任擔任組長，護士長和兼職監控醫師、護士為成員。職責：負責本科室醫院感染防控工作的組織實施；督促本科室醫務人員執行醫院感染防控規章制度；及時發現本科室醫院感染隱患并采取措施整改；對本科室醫院感染病例進行監測和報告。

四、制度建設1.醫院感染管理制度明確醫院感染管理的各項工作要求，包括醫院感染診斷標準、監測制度、消毒隔離制度、無菌技術操作規范、醫療廢物管理制度等。定期對制度執行情況進行檢查和評估，及時修訂完善制度，確保制度的有效性和可操作性。2.醫院感染防控崗位職責明確醫院感染管理委員會成員、醫院感染管理科人員、各科室醫院感染管理小組成員以及醫務人員在醫院感染防控工作中的職責。簽訂醫院感染防控責任書，將醫院感染防控工作納入科室和個人績效考核內容，強化責任落實。3.醫院感染培訓制度制定醫院感染培訓計劃，定期組織醫務人員進行醫院感染知識培訓。培訓內容包括醫院感染防控法律法規、醫院感染診斷標準、消毒隔離技術、職業暴露防護等。對新入職醫務人員進行崗前醫院感染知識培訓，經考核合格后方可上崗。4.醫院感染監測制度建立醫院感染監測體系，對醫院感染病例、環境衛生學、消毒滅菌效果等進行監測。臨床科室負責對本科室醫院感染病例進行監測和報告，醫院感染管理科負責匯總分析監測數據，定期向醫院感染管理委員會匯報，并向全院通報。對監測結果進行分析評估，及時發現醫院感染防控的薄弱環節，采取針對性措施加以改進。5.消毒隔離制度規范醫院各科室的消毒隔離工作，包括病房、手術室、產房、重癥監護病房、口腔科、檢驗科等重點科室。明確各類診療用品、環境物體表面的消毒方法、頻次和要求，確保消毒效果達標。加強對隔離病房的管理，嚴格執行隔離技術規范，防止感染傳播。6.無菌技術操作規范制定無菌技術操作流程，醫務人員在進行各種侵入性操作時必須嚴格遵守無菌技術原則。加強對無菌物品的管理，確保無菌物品的質量和有效期，防止無菌物品污染。7.醫療廢物管理制度規范醫療廢物的分類收集、運送、貯存和處置，防止醫療廢物泄漏、擴散和污染環境。對醫療廢物進行登記，記錄醫療廢物的來源、種類、重量、去向等信息，保存登記資料至少3年。加強對醫療廢物處置人員的培訓和管理，確保其掌握醫療廢物處置知識和技能，做好個人防護。

五、防控措施1.加強醫務人員手衛生配備充足的洗手設施，包括流動水洗手裝置、洗手液、干手用品等。制定并落實醫務人員手衛生規范，要求醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下嚴格洗手或手消毒。定期對醫務人員手衛生依從性進行監測，提高手衛生執行率。2.強化消毒滅菌管理按照《醫療機構消毒技術規范》的要求，對醫院環境、醫療器械、物品等進行規范的消毒滅菌。選擇合格的消毒滅菌方法和消毒劑，確保消毒滅菌效果。加強對消毒滅菌效果的監測，定期對消毒滅菌設備進行維護和檢測，保證設備正常運行。3.規范醫療器械與設備管理建立醫療器械與設備管理制度，對醫療器械與設備的采購、驗收、使用、維護、消毒、滅菌、報廢等環節進行全程管理。對重復使用的醫療器械與設備進行嚴格的清洗、消毒、滅菌，確保符合衛生標準。加強對一次性使用醫療器械與設備的管理，嚴格執行進貨查驗、使用登記、毀形、無害化處理等制度，防止流入非法渠道。4.嚴格執行隔離措施對感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者進行隔離治療，根據病原體傳播途徑采取相應的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離病房應設置在相對獨立的區域，通風良好，配備必要的消毒隔離設備和防護用品。醫務人員在進入隔離病房時必須嚴格遵守隔離技術規范，做好個人防護，防止交叉感染。5.加強環境衛生管理保持醫院環境清潔衛生，定期對醫院各區域進行清掃、消毒，包括病房、走廊、樓梯、電梯、衛生間等。加強對醫院重點部門和部位的環境衛生管理，如手術室、產房、重癥監護病房等，增加清潔消毒頻次。對醫院污水、污物進行規范處理，確保達標排放，防止污染環境。6.規范醫療廢物管理按照醫療廢物分類標準，對醫療廢物進行分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。使用專用的醫療廢物包裝袋、利器盒，確保包裝完好，防止醫療廢物泄漏。醫療廢物由專人負責運送至暫存點，暫存時間不得超過2天，并及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行無害化處理。7.加強抗菌藥物合理使用管理建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的指征、劑量、療程等，嚴格控制抗菌藥物的使用。加強對醫務人員抗菌藥物合理使用知識培訓，提高其合理用藥水平。定期對抗菌藥物使用情況進行監測和分析，對不合理使用抗菌藥物的行為進行干預和糾正，降低細菌耐藥率。

六、監測與預警1.醫院感染監測病例監測臨床科室醫生負責對本科室住院患者和醫務人員發生的醫院感染病例進行監測，按照醫院感染診斷標準及時診斷，并填寫醫院感染病例報告卡，上報醫院感染管理科。醫院感染管理科對上報的醫院感染病例進行審核、匯總分析，定期向全院通報醫院感染發病率、感染部位、病原體等情況。環境衛生學監測定期對醫院環境物體表面、空氣、醫務人員手、醫療器械等進行消毒滅菌效果監測。監測項目包括細菌總數、致病性微生物等，采樣方法和檢測標準按照《醫療機構消毒技術規范》執行。對監測結果進行分析評估，發現問題及時采取措施整改。消毒滅菌效果監測對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監測和微生物污染監測，確保其消毒滅菌效果符合要求。對壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌等消毒滅菌設備進行物理和化學監測，定期進行生物監測，保證滅菌質量。2.醫院感染預警醫院感染管理科根據醫院感染監測數據，設定醫院感染預警指標，如醫院感染發病率、某類感染的發生率等。當監測數據出現異常，達到預警指標時，及時發出預警信息，通知相關科室和部門采取針對性措施進行調查和處理。對醫院感染預警事件進行跟蹤分析，總結經驗教訓，不斷完善醫院感染防控措施。

七、培訓與教育1.培訓計劃根據醫院感染防控工作的需要，制定年度醫院感染培訓計劃，明確培訓目標、內容、對象、方式和時間安排。培訓計劃應涵蓋醫院感染防控的各個方面，包括法律法規、規章制度、防控技術、職業暴露防護等。2.培訓內容法律法規：學習《醫院感染管理辦法》《醫療廢物管理條例》等相關法律法規，增強醫務人員的法律意識。規章制度：熟悉醫院感染管理制度、崗位職責、消毒隔離制度、無菌技術操作規范等，確保制度的有效執行。防控技術：掌握醫院感染診斷標準、監測方法、消毒滅菌技術、隔離技術、手衛生規范等防控技術，提高防控能力。職業暴露防護：了解職業暴露的危險因素、防護措施和應急處理方法，保障醫務人員的職業安全。3.培訓方式集中培訓：定期組織全院醫務人員進行集中培訓，邀請專家授課，講解醫院感染防控的新知識、新技術、新方法。科室培訓：各科室根據本科室的實際情況，開展針對性的科室培訓，由科室醫院感染管理小組成員負責授課，提高本科室醫務人員的醫院感染防控水平。在線學習：利用醫院內部網絡平臺，提供醫院感染防控相關的學習資料和在線課程，方便醫務人員隨時學習。現場指導：醫院感染管理科人員深入臨床科室，對醫務人員的診療操作進行現場指導，及時糾正不規范行為。4.培訓考核建立培訓考核制度，對參加培訓的醫務人員進行考核。考核方式包括理論考試、操作考核、案例分析等，全面評估醫務人員對培訓內容的掌握程度。對考核合格的醫務人員頒發培訓合格證書，將考核結果與醫務人員的績效考核掛鉤，激勵醫務人員積極參加培訓，提高醫院感染防控水平。

八、應急管理1.制定醫院感染應急預案針對可能發生的醫院感染暴發、重大醫院感染事件等突發情況，制定完善的醫院感染應急預案。應急預案應包括應急組織機構及職責、應急響應程序、應急處置措施、后續評估與改進等內容。2.應急演練定期組織醫院感染應急演練，檢驗和提高醫院感染應急處置能力。演練內容包括醫院感染暴發的報告、調查、隔離、救治、消毒、防護等環節，模擬真實場景，鍛煉醫務人員的應急反應能力。演練結束后，對演練效果進行評估，總結經驗教訓，針對存在的問題及時修訂應急預案。3.醫院感染暴發處置當發生醫院感染暴發時，立即啟動應急預案，按照規定的程序進行報告、調查、處置。醫院感染管理科組織相關人員對感染病例進行調查，查找感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒、調整診療流程等，防止感染進一步擴散。及時向上級衛生行政部門報告醫院感染暴發情況，并配合做好后續的調查處理工作。

九、監督與考核1.監督檢查醫院感染管理科定期對各科室醫院感染防控工作進行監督檢查，檢查內容包括制度執行情況、消毒隔離措施落實情況、無菌技術操作規范執行情況、醫療廢物管理情況等。采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行監督檢查，對發現的問題及時下達整改通知書，要求科室限期整改。2.考核評價制定醫院感染管理考核評價標準，定期對各科室醫院感染管理工作進行考核評價。考核評價內容包括醫院感染發病率、漏報率、環境衛生學監測合格率、醫務人員手衛生依從性等指標，以及制度建設、培訓教育、應急管理等工作的落實情況。根據考核評價結果，對表現優秀的科室和個人進行