醫院院感制度?一、總則1.目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規及醫院管理要求，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有科室、部門及工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、后勤人員等，同時適用于在醫院內接受診療服務的患者及陪同人員。3.職責分工醫院感染管理委員會：全面負責醫院感染管理工作的決策和協調，定期召開會議，研究解決醫院感染管理中的重大問題。醫院感染管理部門：具體負責醫院感染管理的日常工作，包括監測、監督、培訓、指導等，對醫院感染事件進行調查、分析和處置。臨床科室：科室主任或護士長為醫院感染管理第一責任人，負責本科室醫院感染管理的各項工作，組織本科室人員落實醫院感染防控措施，及時報告醫院感染病例。醫務人員：嚴格遵守醫院感染防控相關制度和操作規程，做好本職工作中的醫院感染防控工作，發現醫院感染病例及時報告，并積極配合調查和處置。

二、醫院感染監測制度1.定義與范圍醫院感染監測是指長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。監測范圍包括醫院內所有住院患者、醫務人員、重點部門（如重癥醫學科、手術室、產房、新生兒室、血液透析室等）。2.監測方法全面綜合性監測：對醫院所有住院患者和醫務人員進行醫院感染及其相關因素的監測，了解醫院感染的發病率、感染部位、病原體種類等情況。目標性監測：針對醫院感染高發科室、高危人群、重點環節等開展的監測，如重癥醫學科的呼吸機相關性肺炎監測、手術部位感染監測等。病例監測：臨床科室醫生和護士按照醫院感染診斷標準，及時發現和報告醫院感染病例。醫院感染管理部門定期對上報的病例進行核實和分析。環境衛生學監測：對醫院環境、物體表面、空氣、消毒滅菌物品等進行定期監測，了解醫院感染危險因素的存在情況，評價消毒滅菌效果。3.監測指標醫院感染發病率：一定時期內住院患者中發生醫院感染新病例的頻率。醫院感染患病率：特定時間內住院患者中存在醫院感染病例的頻率。醫院感染漏報率：醫院感染漏報病例數與已報病例數之比。清潔手術切口甲級愈合率：清潔手術切口愈合良好的病例數與同期清潔手術切口病例總數之比。環境衛生學監測指標：如空氣細菌菌落總數、物體表面細菌菌落總數、醫務人員手細菌菌落總數等應符合國家相關標準。4.監測資料的收集與分析各科室指定專人負責醫院感染病例的收集、登記和報告工作，按照醫院感染監測系統的要求，及時準確地填寫相關表格和數據。醫院感染管理部門定期對監測資料進行匯總、分析，繪制圖表，直觀展示醫院感染的發生趨勢、分布特點等，及時發現醫院感染管理中的問題和薄弱環節，并向醫院感染管理委員會報告。根據監測結果，定期開展醫院感染發病率、患病率等指標的橫向和縱向比較分析，與其他醫院或本院不同時期的指標進行對比，找出差距，提出改進措施。5.監測結果的反饋與利用醫院感染管理部門將監測結果定期向全院通報，使各科室了解本科室及全院的醫院感染情況，促進各科室采取針對性的防控措施。針對監測發現的問題，及時向相關科室下達整改通知，要求限期整改，并跟蹤整改效果。將醫院感染監測結果與科室績效考核掛鉤，對醫院感染防控工作成效顯著的科室和個人進行表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進行批評和處罰。

三、醫院感染預防與控制制度1.標準預防認定所有患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子，醫務人員在診療、護理操作過程中，應嚴格遵循標準預防原則，采取相應的防護措施。手衛生：醫務人員應嚴格按照洗手與手消毒指征，正確洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等均需洗手或手消毒。戴手套：在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或破損皮膚時，應戴清潔手套；進行手術等無菌操作時，應戴無菌手套。戴口罩、帽子：在進行可能產生飛沫、氣溶膠的操作時，如吸痰、氣管插管等，應戴醫用防護口罩、帽子，必要時戴護目鏡或防護面罩。穿隔離衣：在接觸經接觸傳播的感染性疾病患者，如多重耐藥菌感染患者時，應穿隔離衣；對患者實行保護性隔離時，醫務人員接觸患者時也應穿隔離衣。安全注射：嚴格執行無菌技術操作規程，使用合格的一次性注射器、輸液器等醫療器械，確保一人一針一管一用一滅菌，防止交叉感染。2.消毒隔離制度醫院應根據不同的消毒對象和要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑，定期對環境、物體表面、醫療器械等進行消毒。醫療器械應根據其危險性進行分類管理，按照規定的消毒滅菌方法進行處理。高度危險性物品，如手術器械、穿刺針等，必須滅菌；中度危險性物品，如胃腸道內鏡等，應進行高水平消毒；低度危險性物品，如聽診器、血壓計等，應進行清潔或中水平消毒。病房、診療室、手術室等應保持環境清潔，定期通風換氣，地面、物體表面應每天濕式清掃，遇污染時及時消毒。感染性疾病患者應隔離治療，同類感染患者可安置在同一房間，不同類感染患者應分室安置。隔離病房應嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。醫務人員進入隔離病房時，應按照規定穿戴防護用品，離開時應按照要求進行消毒和脫卸防護用品。3.抗菌藥物合理使用制度醫院應建立健全抗菌藥物管理制度，嚴格控制抗菌藥物的使用，降低抗菌藥物的使用率和使用強度，減少細菌耐藥性的產生。臨床醫生應根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證和使用劑量、療程。醫院抗菌藥物管理小組定期對全院抗菌藥物使用情況進行監測、分析和評估，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并采取相應的干預措施。加強對抗菌藥物使用的培訓和教育，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和水平。4.醫療廢物管理制度醫院應按照國家有關規定，建立健全醫療廢物管理制度，規范醫療廢物的分類收集、運送、貯存、處置等環節，防止醫療廢物污染環境，傳播疾病。醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類，應嚴格按照分類標準進行收集，不得混放。醫療廢物收集容器應符合要求，有明顯的警示標識，每天定時收集，由專人負責運送至醫療廢物暫存處。醫療廢物暫存處應符合衛生要求，定期消毒，醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置，做好交接登記工作。嚴禁任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾中。5.醫院感染暴發報告及處置制度醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。臨床科室發現醫院感染暴發或疑似暴發時，應立即報告醫院感染管理部門，并積極采取控制措施，如隔離患者、加強消毒、合理使用抗菌藥物等。醫院感染管理部門接到報告后，應立即進行調查核實，組織專家進行分析評估，確定感染暴發的原因、傳播途徑和危險因素，制定并實施針對性的控制措施。醫院感染暴發事件應在12小時內向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告，事件處理結束后，應及時進行總結分析，向全院通報，并將總結報告上報衛生行政部門。對醫院感染暴發事件的相關責任人員，應根據情節輕重給予相應的處罰，對在醫院感染暴發處置工作中表現突出的科室和個人，應給予表彰和獎勵。

四、醫院感染培訓制度1.培訓目標提高全體醫務人員對醫院感染防控重要性的認識，增強醫院感染防控意識。使醫務人員掌握醫院感染相關法律法規、規章制度、標準規范和防控技術，提高醫院感染防控能力。確保醫務人員能夠正確履行醫院感染防控職責，有效預防和控制醫院感染的發生。2.培訓對象與內容新入職人員培訓：培訓內容包括醫院感染基本知識、醫院感染防控相關制度、標準預防措施、手衛生規范等，培訓時間不少于[X]學時。在職醫務人員培訓：定期組織開展醫院感染防控知識和技能培訓，內容涵蓋醫院感染新進展、醫院感染診斷標準、抗菌藥物合理使用、消毒隔離技術、醫療廢物管理等，培訓時間每年不少于[X]學時。重點科室人員培訓：針對重癥醫學科、手術室、產房、新生兒室、血液透析室等重點科室人員，開展專項培訓，內容包括各科室醫院感染防控重點環節、防控措施及應急處置等，培訓時間每年不少于[X]學時。醫院感染管理專職人員培訓：定期參加上級衛生行政部門或專業機構組織的培訓，不斷更新知識，提高業務水平，培訓時間每年不少于[X]學時。3.培訓方式集中授課：定期組織全院性的醫院感染防控知識講座，邀請專家進行授課，講解醫院感染防控的相關知識和技能。科室培訓：各科室根據本科室的實際情況，定期組織內部培訓，由科室負責人或業務骨干進行授課，結合本科室特點，重點培訓醫院感染防控措施的落實。網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，上傳醫院感染防控相關的培訓資料、視頻等，供醫務人員自主學習，定期開展在線考核，檢驗學習效果。現場指導與演示：醫院感染管理部門定期到各科室進行現場指導，針對消毒隔離、無菌操作等實際操作問題進行演示和講解，提高醫務人員的實際操作能力。4.培訓考核建立健全醫院感染培訓考核制度，對參加培訓的人員進行考核，考核方式包括理論考試、技能操作考核等。新入職人員培訓結束后，應進行考核，考核合格后方可上崗。在職醫務人員每年的培訓考核成績應納入個人績效考核。對考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。對多次考核不合格且不認真參加培訓的人員，應給予批評教育或采取其他相應的管理措施。

五、醫院感染監督與考核制度1.監督檢查職責分工醫院感染管理部門負責對全院各科室的醫院感染防控工作進行日常監督檢查，定期對重點部門、重點環節進行專項檢查。醫務部門負責對醫務人員執行醫療質量管理相關制度和規范的情況進行監督檢查，包括抗菌藥物合理使用、醫療安全（不良）事件報告等與醫院感染防控相關的內容。護理部門負責對護理人員執行護理操作規程、消毒隔離制度、手衛生規范等情況進行監督檢查。后勤部門負責對醫院環境衛生、醫療廢物管理、消毒供應中心等后勤保障工作的醫院感染防控情況進行監督檢查。2.監督檢查內容醫院感染防控相關制度的執行情況，如消毒隔離制度、手衛生制度、抗菌藥物合理使用制度等。醫務人員醫院感染防控知識和技能的掌握情況，包括標準預防措施的落實、無菌操作技術等。重點部門（如重癥醫學科、手術室、產房、新生兒室等）的醫院感染防控措施落實情況，如環境清潔消毒、醫療器械消毒滅菌、人員防護等。醫療廢物的分類收集、運送、貯存、處置情況。醫院感染監測工作的開展情況，包括病例報告的及時性、準確性等。3.監督檢查方法日常巡查：醫院感染管理部門及相關職能科室工作人員定期深入各科室進行現場巡查，觀察醫務人員的操作行為，查看相關記錄和資料，及時發現問題并給予指導。專項檢查：針對醫院感染防控的重點環節和問題，如手術部位感染防控、多重耐藥菌感染防控等，開展專項監督檢查，深入分析存在的問題，提出改進措施。抽查考核：不定期對醫務人員進行醫院感染防控知識和技能的抽查考核，了解醫務人員對相關知識和技能的掌握程度。數據分析：通過對醫院感染監測數據、環境衛生學監測數據等進行分析，評估醫院感染防控工作的成效，發現潛在的問題和風險。4.考核標準與獎懲措施制定詳細的醫院感染防控工作考核標準，從制度執行、措施落實、監測指標完成情況等方面進行量化考核。對醫院感染防控工作成績突出的科室和個人，給予表彰