健康體檢核心制度之五：健康體檢高危異常檢查結果登記追訪制度?一、制度目的為加強健康體檢管理，規范高危異常檢查結果的登記與追訪工作，確保體檢者能夠及時獲得準確的健康指導和進一步的診療建議，保障體檢者的健康權益，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有開展的健康體檢活動中出現的高危異常檢查結果的管理。

三、定義1.高危異常檢查結果：指在健康體檢過程中，通過各項檢查手段發現的可能對體檢者健康構成嚴重威脅或提示存在重大疾病風險的異常結果，如重大陽性體征、重要臟器功能嚴重異常、腫瘤標志物明顯升高、影像學檢查發現可疑病變等。2.登記：對高危異常檢查結果的相關信息進行詳細記錄，包括體檢者基本信息、檢查項目、異常結果描述、發現時間等。3.追訪：通過電話、短信、信函等方式與體檢者取得聯系，了解其是否針對異常結果進行了進一步檢查、診斷及治療情況，并給予必要的健康指導和建議。

四、職責分工1.體檢科室負責在體檢過程中發現高危異常檢查結果時，及時將相關信息準確記錄在專門的登記本上，并在體檢報告中清晰注明。協助追訪人員與體檢者取得聯系，提供必要的體檢信息支持。2.登記追訪小組由醫院指定專人組成登記追訪小組，負責對高危異常檢查結果進行統一登記和追訪工作。按照規定的格式和內容，詳細記錄高危異常檢查結果的各項信息，建立追訪檔案。通過多種方式積極與體檢者溝通，了解其后續診療情況，督促體檢者及時就醫，并做好追訪記錄。3.臨床科室對接到追訪通知的體檢者，應及時進行診治，并將診斷結果和治療情況反饋給登記追訪小組。為登記追訪小組提供專業的技術支持和指導，協助制定合理的追訪策略。4.醫院信息管理部門保障登記追訪工作所需的信息系統支持，確保登記和追訪數據的準確錄入、存儲和查詢。協助對追訪數據進行統計分析，為醫院質量管理提供數據依據。

五、登記內容1.體檢者基本信息姓名、性別、年齡、聯系方式、身份證號碼等。2.體檢項目及異常結果具體的檢查項目名稱，如血常規、生化檢查、超聲檢查、CT檢查等。詳細的異常結果描述，包括檢查數值、影像表現等。3.發現時間記錄高危異常檢查結果在體檢過程中被發現的具體日期。4.初步處理建議根據異常結果的性質和嚴重程度，由體檢科室醫生給出的初步處理建議，如進一步檢查項目、轉診科室等。

六、登記流程1.體檢過程中發現高危異常結果體檢科室醫生在完成各項檢查后，如發現高危異常結果，應立即在體檢報告中做出明確標記，并在專門的登記本上詳細記錄相關信息。登記本應包括上述登記內容的各項欄目，確保信息準確、完整。同時，告知體檢者高危異常結果的情況及初步處理建議，提醒體檢者及時進一步檢查或就醫。2.體檢報告審核與確認體檢報告出具前，應由上級醫生對報告內容進行審核，重點核對高危異常檢查結果的登記信息是否準確無誤。審核通過后，在體檢報告上加蓋審核章。3.信息錄入與存儲登記追訪小組人員在收到體檢科室提交的高危異常檢查結果登記信息后，應及時將其錄入醫院信息管理系統的追訪數據庫中。錄入內容應與登記本記錄一致，確保數據的準確性和完整性。同時，將紙質登記本定期整理歸檔，妥善保存，以備查閱。

七、追訪程序1.確定追訪對象和時間登記追訪小組根據高危異常檢查結果登記信息，確定需要追訪的體檢者名單。對于一般高危異常結果，應在體檢報告發出后的[X]個工作日內開始追訪；對于嚴重高危異常結果，如高度懷疑惡性腫瘤等，應在發現后的[X]個工作日內立即啟動追訪程序。2.選擇追訪方式優先采用電話追訪的方式與體檢者取得聯系。在電話追訪前，應準備好相關的追訪資料，包括體檢者的基本信息、高危異常檢查結果及初步處理建議等，以便準確向體檢者傳達信息。如電話追訪無法聯系到體檢者，可依次采用短信、信函等方式進行追訪。短信內容應簡潔明了，告知體檢者高危異常結果的情況及需要進一步溝通的事項；信函應詳細說明高危異常檢查結果、建議及醫院的聯系方式等。3.追訪溝通內容向體檢者核實身份，確認是否收到體檢報告及了解高危異常檢查結果情況。詢問體檢者針對異常結果是否已經進行了進一步檢查、診斷及治療，具體的檢查項目、診斷結論和治療措施是什么。根據體檢者的實際情況，給予相應的健康指導和建議，如飲食、運動、生活習慣調整等方面的注意事項。提醒體檢者按照醫生的建議定期復查，關注自身健康狀況。記錄體檢者的反饋信息，包括對追訪的態度、后續診療計劃及存在的疑問等。4.追訪記錄在每次追訪過程中，追訪人員應詳細記錄追訪的時間、方式、與體檢者溝通的內容、體檢者的反饋信息等。追訪記錄應及時、準確、完整，可采用紙質記錄或電子記錄的方式進行保存。對于體檢者已經進行進一步檢查或治療的情況，應記錄相關的檢查報告結果、診斷結論和治療方案等詳細信息，并與臨床科室保持溝通，及時獲取最新的診療進展情況。5.追訪結果處理已妥善處理：如體檢者已按照建議進行了進一步檢查、診斷及規范治療，且病情得到有效控制或緩解，追訪人員應記錄相關情況，并在追訪檔案中注明追訪結束。未處理或處理不當：若體檢者未對高危異常結果引起重視，未進行進一步檢查或治療，或治療方法不當，追訪人員應再次向體檢者強調高危異常結果的嚴重性，詳細解釋進一步檢查和治療的必要性，并提供相關的醫療資源信息，如推薦合適的專家或醫療機構等，督促體檢者盡快采取正確的措施。無法聯系到體檢者：經過多次追訪仍無法聯系到體檢者，追訪人員應及時向上級報告，并采取其他可能的方式繼續嘗試聯系，如通過體檢者預留的緊急聯系人或社區、工作單位等渠道獲取體檢者的信息。同時，在追訪記錄中詳細說明無法聯系到體檢者的情況及采取的措施。

八、追訪頻率1.一般高危異常結果在首次追訪后的[X]周內進行第二次追訪，了解體檢者的進一步診療進展情況。第二次追訪后的[X]個月內進行第三次追訪，確認體檢者是否已完成規范的診療過程，并給予康復指導。2.嚴重高危異常結果每周至少進行一次追訪，密切關注體檢者的病情變化和診療情況。根據體檢者的具體病情和治療階段，適時調整追訪頻率，直至病情穩定或診療結束。

九、質量控制1.定期檢查與評估醫院質量管理部門應定期對高危異常檢查結果的登記追訪工作進行檢查，包括登記信息的完整性、準確性，追訪記錄的規范性，追訪頻率的執行情況等。每季度對追訪工作進行一次全面評估，分析追訪工作中存在的問題，提出改進措施和建議，不斷提高追訪工作質量。2.數據統計與分析登記追訪小組應定期對追訪數據進行統計分析，如高危異常檢查結果的分布情況、體檢者的追訪依從性、不同疾病類型的追訪效果等。通過數據分析，總結追訪工作中的規律和特點，為優化追訪流程、完善追訪制度提供數據支持。3.培訓與教育定期組織對參與登記追訪工作的人員進行培訓，包括相關法律法規、醫學知識、溝通技巧等方面的培訓，提高追訪人員的專業素養和工作能力。加強對體檢科室醫生的培訓，使其熟悉高危異常檢查結果的登記和初步處理要求，提高對體檢者的告知和指導水平。

十、監督與考核1.監督機制醫院設立專門的監督崗位或指定專人負責對高危異常檢查結果登記追訪制度的執行情況進行監督檢查。監督人員應定期對登記追訪工作進行現場檢查，查閱登記本、追訪記錄、信息系統數據等，確保制度的各項要求得到嚴格落實。2.考核辦法將高危異常檢查結果登記追訪工作納入醫院對各相關科室和人員的績效考核體系。考核指標包括登記信息的準確性、追訪及時率、追訪成功率、體檢者滿意度等。對在登記追訪工作中表現優秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對未認真履行職責、導致工作出現失誤的科室和個人進行批評教育，并按照醫院績效考核制度進行相應的處罰。

十一、保密措施1.參與登記追訪工作的所有人員應嚴格遵守醫院的保密制度，對體檢者的個人信息、高危異常檢查結果及追訪過程中涉及的相關信息予以保密。2.嚴禁將體檢者的信息泄露給無關人員，不得利用體檢者信息謀取私利。在追訪過程中，如需與其他科室或人員溝通體檢者情況，應采取適當的保密措施，確保信息安全。

十二、制度修訂本制度應根據國家法律法規、醫療衛生行業規范及醫院實際工作情況的變化，適時進行修訂