關于盆腔炎性疾病診治新規范第1頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日2盆腔炎概述

盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease，PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括：子宮內膜炎輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔膿腫盆腔結締組織炎盆腔血栓性靜脈炎盆腔其它炎癥第2頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日3第3頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日4PID的流行病學情況（1）各國各地區的PID發病情況有很大差異，與社會經濟狀況、婚姻家庭道德觀念有關性混亂、多性伴是主要發病因素在美國，每年有100萬急性PID患者需要治療。30歲的婦女中，15%患輸卵管炎。從1975年到2010年，每年因PID入院者30萬人并逐漸上升，入院率為5.3/1000婦女；加拿大為3/1000婦女。PID多發生于年輕的、性活動旺盛的階段，以20~35歲為高發年齡組，可達20/1000婦女。第4頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日5PID的流行病學情況（2）在歐洲，具體PID數目不詳許多病例沒有典型的癥狀或沒有被診斷許多病例目前在門診治療Sweden：PID10‰in1975，4‰in1996Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔膿腫病例數穩定現在，住院病人多癥狀較重或有合并癥第5頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日6主要致病原：STI相關致病原：淋菌、沙眼衣原體、支原體需氧菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等厭氧菌：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、產氣莢膜梭狀芽胞桿菌病毒、寄生蟲等混合感染盆腔炎概述第6頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日7感染途徑沿生殖道粘膜上行蔓延是非妊娠期、非產褥期盆腔炎的主要感染途徑沿淋巴系統蔓延是產褥期、流產后及宮腔操作后感染的主要途徑經血循環傳播直接蔓延第7頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日8診治不當導致PID后遺病變發生增加

不孕不育發生率為20%-30%，與盆腔炎發作次數有關。研究顯示，盆腔炎第一次發作，最少不孕發生率為8%，第三次為40%，最多高達60%。異位妊娠 發生率是正常婦女的8-10倍，與盆腔炎發作次數有關。研究顯示，盆腔炎第一次發作，發生率為6%，第二次為12%，第三次為22%。慢性盆腔痛約20％系急性盆腔炎發作后遺留。常在急性發作后的4-8周出現。發作一次，患病率為12%；而發作3次以上時為67%。盆腔炎反復發作造成周圍組織結構破壞，局部防御機能減退，以及高危因素持續存在，約25%將再次發作。第8頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日9盆腔炎的診斷-經典盆腔痛、宮頸舉痛和發熱三聯征PID的臨床表現各異，因此其診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查在性活躍女性及其他患性傳播感染危險患者，如滿足以下盆腔炎的診斷標準又無其他病因，應開始PID經驗治療第9頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日10診斷標準最低支持特異盆腔炎的新診斷標準第10頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日11宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛獨立性若三者均必須具備，那么，就會導致診斷敏感性下降(一)最低診斷標準第11頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日12(二)支持PID診斷的附加條件口腔溫度≥38.3℃宮頸或陰道膿性分泌物陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多紅細胞沉降率加快C反應蛋白水平升高實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染第12頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日13大多數PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細胞增多.如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因.有研究指出：陰道分泌物中白細胞大于10個/HP，而沒有滴蟲病，則提示CT或GN所致宮頸(內膜)炎。第13頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日14(三)PID的特異性診斷標準子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的病理組織學證據；經陰道超聲檢查或核磁共振顯像技術顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；腹腔鏡檢查結果符合PID表現。第14頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PID診斷面臨的問題臨床診斷常不準確：---有癥狀的陽性預測值（PPV）65-90%（腹腔鏡金標準）。性生活活躍年輕婦女、性病門診PPV高。---腹腔鏡診斷受限：有一定優勢，用于診斷較重的輸卵管炎效果好，并可進行病原學診斷。缺點：不易接受，輕癥不敏感，而且內膜炎無法診斷。---PID診斷延遲，導致后遺癥：癥狀及體征為靜止或隱匿性，正確診斷比較困難。導致診斷及治療延遲，繼而導致一系列后遺癥產生。故及時診斷及治療尤為重要。

第15頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日16治療新指南Newguidelines:第16頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日17中華醫學會婦產科感染學組：中國盆腔炎癥性疾病診治規范(中華婦產科雜志2008-07)第17頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日18治療原則藥物治療手術治療性伴侶的治療妊娠期PID的治療第18頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日19治療目的：為了消除癥狀及體征，防止后遺癥的發生。絕大多數盆腔炎經恰當的抗菌治療能徹底治愈如不能徹底清除致病菌或治療不能足量足療程,容易引起后遺病變!!

以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時行手術治療5R:tvfvfRightpatientRighttimeRightantibioticsRightdoseRightduration一、PID治療原則第19頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日20廣譜抗生素由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分CDC規范要求：1、所有治療方案都必須對淋球菌和沙眼衣原體有效2、推薦的治療方案

抗菌譜應覆蓋厭氧菌立即治療（及時）及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時）一經診斷，立即治療!!個體化選擇選擇治療方案：應綜合考慮有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫生的判斷力決定抗生素選擇：依據患者既往用藥史、過敏史、肝腎功能；推測可能病原體；藥物抗菌譜及副作用在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療第20頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日21頭孢菌素類的抗菌譜G+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作用一代頭孢強弱__弱二代頭孢減弱增強__弱三代頭孢弱強_-/弱強第21頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日22喹諾酮類抗菌譜革蘭陽性菌，革蘭陰性菌，非典型致病菌（支原體衣原體等）有或無看厭氧菌左右：莫西沙星有抗厭氧菌作用第22頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日23其他常用抗生素的抗菌譜氨基糖苷類革蘭陰性桿菌大環內酯類革蘭氏陽性球菌支原體、衣原體四環素類衣原體、支原體及立克次體第23頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日24硝咪唑類主要用于厭氧菌感染其他抗生素克林霉素林可霉素第24頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日25二、藥物治療靜脈給藥治療非靜脈藥物治療Note:靜脈給藥、非靜脈給藥及是否需要住院治療由醫生的判斷力決定第25頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日26靜脈治療方案方案A頭孢替坦2g，靜滴，1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴，1次/6h加用多西環素100mg，口服，1次/12h或米諾環素100mg，口服，1次/12h或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d方案B克林霉素900mg，靜滴，1次/8h加用慶大霉素負荷劑量(2mg/kg)，靜滴或肌注，維持劑量(1.5mg/kg)，1次/8h；也可采用每日一次給藥方案Ca．氧氟沙星400mg，靜滴，1次/12h加用甲硝唑500mg，靜滴，1次/8h；b．左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/d加用甲硝唑500mg，靜滴，1次/8h；c．莫西沙星400mg，靜滴，1次/d方案D氨芐西林/舒巴坦3g，靜滴，1次/6h加用多西環素100mg，口服，1次/12h，或米諾環素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d第26頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日27靜脈治療A方案其他二代或三代頭孢菌素也可能對PID有效，并有可能代替頭孢替坦和頭孢西丁，而后兩者抗厭氧菌效果更強對于輸卵管、卵巢膿腫患者，通常在多西環素（或米諾環素或阿奇霉素）的基礎上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效對抗厭氧菌臨床癥狀改善后繼續靜脈給藥至少24h，后轉為口服藥物治療，共持續14天第27頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日此方案對以厭氧菌為主的感染療效好，常用于治療輸卵管、卵巢膿腫，注意臨床癥狀改善后繼續靜脈給藥至少24h，后轉為口服克林或多西環素藥物治療，共持續14天。對輸卵管、卵巢膿腫的患者，應用多西環素（或米諾環素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西環素（或米諾環素或阿奇霉素）加氯潔霉素比單純應用多西環素（或米諾環素或阿奇霉素）對治療厭氧菌感染更優越硫酸慶大霉素的毒副作用較大，目前臨床上已較少使用靜脈治療替代方案C、D方案莫西沙星抗菌譜廣，強效，單用即可，不需聯合甲硝唑靜脈治療B方案第28頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日29非靜脈治療方案-癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件方案Aa．氧氟沙星400mg，口服，2次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14db．左氧氟沙星500mg，口服，1次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14dc．莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d方案B頭孢曲松250mg肌注，單次給藥；或頭孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均單次給藥；或其他三代頭孢類藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等非靜脈給藥加用多西環素100mg，口服，1次/12h；或米諾環素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，口服，1次/d，共14d。可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。替代方案阿莫西林/克拉維酸加用多西環素（可以獲得短期的臨床效果，但胃腸道副作用可能會影響該方案的依從性）第29頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日30莫西沙星抗菌譜廣，抗菌活性更強喹諾酮類抗生素抗菌譜及抗菌活性G-G+厭氧菌非典型性病原菌結核分枝桿菌第一代

－－－－第二代

－－－－第三代

第四代（莫西沙星）

第三代頭孢菌素

－－大環內酯（阿奇霉素）－

－

－第30頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日31莫西沙星對靶組織穿透力強BAY12-8039/011134

莫西沙星靜脈輸注后在各組織中的最高濃度mg/L（mg/kg）02442肌肉皮下組織水泡液盆腔組織巨噬細胞靜脈給藥常見致病菌MIC(<0.5mg/L)10.2541.91.21.01.7第31頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日32莫西沙星：出色的藥代動力學特征每日一次莫西沙星400mg，24小時維持有效濃度血藥濃度達峰迅速，僅為0.5-1小時口服生物利用度高達91%半衰期長達12小時24小時血藥濃度仍高于常見主要致病菌的MIC90第32頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日33指征：藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48～72小時，體溫持續不降，中毒癥狀加重或包塊增大者膿腫持續存在：經藥物治療病情有好轉，繼續控制炎癥數日（2～3周），包塊仍未消失但已局限化膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，應懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查三、手術治療第33頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日34可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術手術范圍：以切除病灶為主，應根據病變范圍、患者年齡、一般狀態等全面考慮年輕婦女應盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術為主年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，行全子宮及雙附件切除術對極度衰弱危重患者的手術范圍須按具體情況決定若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿，同時注入抗生素手術治療原則第34頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日35PID的中藥治療中醫古籍上并沒有關于盆腔炎的定義，根據目前我們對該病的認識，臨床特點可散見于“熱入學室”“帶下病”“經病疼痛”“婦人腹痛”“瘕癥”。中醫認為盆腔炎病因以熱毒為主，兼有濕、瘀，臨癥以清熱解毒為主，祛濕化瘀為輔。中醫治療上采用獨特的中藥保留灌腸、外敷等方法可以提高局部藥物的濃度，是藥物直接滲透于炎癥包塊，有利于局部藥物的吸收，同時促進局部組織血液循環。中西醫聯合治療急性盆腔炎效果更好，常用的藥物很多，如桂枝茯苓膠囊、婦科千金片等，都有很肯定的療效。第35頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日36四、性伴的治療PID患者出現癥狀前60日內接觸的性伴應檢查和治療由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無癥狀。無論PID患者分離的病原體如何，均應建議性伴進行STI的檢測和治療女性PID患者治療期間應避免無保護屏障（避孕套）性交第36頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日37五、妊娠期PID可疑PID的妊娠婦女都建議住院接受靜脈抗生素治療妊娠期和哺乳期婦女禁用鹽酸四環素、多西環素、米諾環素及氟喹諾酮類藥物第37頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日38藥物治療的患者，應在72小時內隨診，開始治療3天內應出現臨床改善，此期間病情無好轉則需住院治療。臨床改善如：退熱腹部壓痛或反跳痛減輕子宮及附件壓痛減輕宮頸舉痛減輕等沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建議治療結束后4-6周重新篩查上述病原體盆腔炎的隨訪第38頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日39盆腔炎的預防沙眼衣原體感染篩查和高危婦女的治療能有效降低PID的發病率高危婦女的宮頸分泌物篩查可以預防大部分PID的發生第39頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日40女性下腹痛病征處理為更好地及時診治PID，避免上生殖道感染后遺癥（輸卵管因素不育和異位妊娠）形成，針對女性下腹痛病征處理具有實用價值臨床應用時，尤其是急性下腹痛患者，應注意在排除外科或婦產科其他急癥后，給予抗生素治療第40頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日41女性下腹痛病征癥狀：下腹疼痛，性交痛，痛經體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛、宮頸舉痛、宮頸分泌物異常、出血、發熱第41頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日42女性下腹痛病征處理流程圖

主訴有下腹痛采集病史及體檢，包括窺器檢查和雙合診

有任一下列情況？月經周期不規則新近有分娩/流產史下腹部肌緊張或反跳痛陰道異常出血盆腔腫塊體溫≥38℃或宮頸舉痛