腹股溝疝診療指南解讀（2024）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01引言

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)疾病，有研究結(jié)果顯示，全球每年開(kāi)展>2000萬(wàn)例腹股溝疝手術(shù)。

為確保手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范和提高我國(guó)腹股溝疝診療水平，在2018版的基礎(chǔ)上，加以討論、修訂并增加了部分條款，形成《腹股溝疝診療指南（2024版）》。定義02定義典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)“肌恥骨孔”的觀念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝，及較為罕見(jiàn)的股血管前外側(cè)疝等。腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即腹腔內(nèi)的器官或組織通過(guò)腹股溝區(qū)域潛在間隙或存在的缺損，向體表突起的結(jié)構(gòu)性包塊，腹壁缺損可能是先天或后天形成的。巨大陰囊疝由腹股溝疝發(fā)展所致，疝囊進(jìn)入陰囊且巨大，達(dá)到或超過(guò)大腿中上1/3處。病因03病因（3）后天因素，即機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)代謝不良，如慢性肝病、腹腔積液、腎病等，及各種引起腹股溝區(qū)域腹壁組織（細(xì)胞外基質(zhì)）膠原代謝或其成分改變的情況；也與長(zhǎng)期吸煙、有下腹部手術(shù)史等有關(guān)。形成腹股溝疝的病因尚不完全明確，一般認(rèn)為與病人性別、年齡、家族史有關(guān)。包括：（1）腹股溝疝常發(fā)生于男性，年齡分布于兩端，嬰幼兒和老年人更多見(jiàn)。（2）先天因素。如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良（長(zhǎng)度較短、斜度不足）等情況。分類(lèi)與分型041

.分類(lèi)

此種方法在臨床最為常用。包括：（1）斜疝，即從內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝。（2）直疝，即從直疝三角突起的疝。（3）股疝，即經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝。（4）復(fù)合疝，即同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類(lèi)型的疝。（5）股血管周?chē)蓿次挥诠裳芮胺交蛲鈧?cè)的疝。1.1

按疝發(fā)生的解剖部位分類(lèi)1.2

按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類(lèi)

（1）易復(fù)性疝，即疝常在病人站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。（2）難復(fù)性疝，即平臥后甚至用手推送，疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理學(xué)改變。滑動(dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種類(lèi)型，有部分疝囊是由腹腔內(nèi)器官（如盲腸、膀胱等）構(gòu)成。（3）嵌頓性疝，即疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可伴有臨床癥狀（如疼痛和消化道梗阻的表現(xiàn)），但疝內(nèi)容物尚未發(fā)生血液循環(huán)障礙。（4）絞窄性疝，即為嵌頓疝病程的延續(xù)，若錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血液循環(huán)障礙，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸穿孔、腹膜炎等，甚至可能危及生命。

1

.分類(lèi)

1.3

特殊類(lèi)型疝

進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對(duì)特殊，對(duì)疝病的發(fā)展和治療有一定影響。包括：（1）部分腸壁嵌頓疝（Richter疝），即嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但可無(wú)腸梗阻的臨床表現(xiàn)。（2）小腸憩室嵌頓疝（Littre疝），即嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類(lèi)疝也易發(fā)生絞窄，早期癥狀不明顯。（3）逆行性腸襻嵌頓疝（Maydl疝）。有兩個(gè)或更多的腸襻進(jìn)入疝囊呈“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸襻血液循環(huán)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸襻可能存在壞死腸段，需做全面檢查。（4）闌尾嵌頓疝（Amyand疝），即疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。

1

.分類(lèi)

另外，根據(jù)是否進(jìn)入陰囊可分為：（1）進(jìn)入陰囊的疝。多為斜疝且病史較長(zhǎng)，疝囊容積較大；疝囊容積較大的直疝也可進(jìn)入陰囊。（2）未入陰囊的疝。多為疝囊容積較小的疝或初發(fā)直疝。1.4

巨大陰囊疝

由于疝囊巨大，可出現(xiàn)腹壁功能不全（LOD)。2

.分型

分型是在分類(lèi)的基礎(chǔ)上對(duì)疝病的病情做更細(xì)致的劃分。目前，國(guó)內(nèi)外已有十余種腹股溝疝的分型方法，如Nyhus、Bendavid、DRGsystems、臨床參數(shù)評(píng)分等分型系統(tǒng)。3.病理生理學(xué)改變

當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)（頸）存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。如疝內(nèi)容物為腸管時(shí)，可造成腸管的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理學(xué)變化。隨著受壓時(shí)間延長(zhǎng)，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血液循環(huán)障礙，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。

進(jìn)入陰囊的疝大多病史較長(zhǎng)，其疝囊容積逐漸增大，特別是雙側(cè)進(jìn)入陰囊的疝，增大的容積可影響病人的日常生活。對(duì)于雙側(cè)進(jìn)入陰囊的疝，治療時(shí)要考慮疝容積還納后對(duì)腹腔內(nèi)壓和機(jī)體的影響。

在巨大陰囊疝出現(xiàn)LOD時(shí)，可對(duì)病人造成如下影響：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受損。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔內(nèi)器官向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲(chǔ)備功能均會(huì)進(jìn)一步降低。（2）腹腔內(nèi)器官，主要指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔內(nèi)器官的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液回流和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起病人排泄困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性改變，病人活動(dòng)受限。診斷和鑒別診斷

05診斷和鑒別診斷

1.診斷

典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診；診斷不明或診斷困難時(shí)，可行超聲、MRI或CT等影像學(xué)檢查，幫助確定診斷。2.鑒別診斷

（1）腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要與睪丸鞘膜積液、腫大的淋巴結(jié)、動(dòng)（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等相鑒別，在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等。（2）腹股溝區(qū)有疼痛不適癥狀時(shí)需要與內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等相鑒別。治療061.治療原則和手術(shù)指征

（1）成人男性腹股溝疝病人，一經(jīng)確診，可擇期行手術(shù)治療。（2）雖然成人女性腹股溝疝發(fā)病率較男性低，但相關(guān)研究結(jié)果表明，女性腹股溝疝病人特別是老年女性病人，更易發(fā)生嵌頓和絞窄，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。（5）對(duì)于復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療，開(kāi)放與腹腔鏡手術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，對(duì)于有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，應(yīng)用腹腔鏡是安全有效的，且病人住院時(shí)間更短（證據(jù)級(jí)別：3b；推薦強(qiáng)度：B）。（4）對(duì)于嵌頓性疝，應(yīng)防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術(shù)。（3）因年老體弱等其他原因不能耐受手術(shù)者，應(yīng)積極進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，待條件允許后再行擇期手術(shù)或選擇疝帶或疝托進(jìn)行保守治療。1.治療原則和手術(shù)指征

（6）對(duì)年齡在2~18歲的兒童、青少年腹股溝疝病人，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是簡(jiǎn)單有效的方法；但對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)或發(fā)育完成，或有心臟或胃腸道合并癥的病人，可考慮使用材料修補(bǔ)（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B）。腹腔鏡直視下疝囊高位結(jié)扎精準(zhǔn)、簡(jiǎn)單，與開(kāi)放手術(shù)疝囊結(jié)扎的療效一致（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。青少年的直疝、股疝和缺損大的斜疝可使用材料修補(bǔ)，對(duì)于缺損小的斜疝，推薦行疝囊高位結(jié)扎術(shù)（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）。2.手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng)2.1

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

參照美麻醉醫(yī)協(xié)（ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)指病人能耐受手術(shù)麻醉，無(wú)系統(tǒng)性疾病和功能受損；2級(jí)指病人有輕度系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能障礙，能耐受手術(shù)麻醉；3級(jí)指病人有重度系統(tǒng)性疾病，并有一定的功能受損，但尚能耐受麻醉；4級(jí)指病人有重度系統(tǒng)性疾病，且終生需要不間斷治療，麻醉危險(xiǎn)性極大，需要充分、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備；5級(jí)指瀕死病人，無(wú)論手術(shù)與否，24h存活可能性不大；6級(jí)指腦死亡病人。2.手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng)2.2

禁忌證擇期腹股溝疝手術(shù)屬清潔傷口（I類(lèi)切口），因此，凡手術(shù)區(qū)域存在感染病灶或全身處于急性感染期時(shí)均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。應(yīng)將ASA分級(jí)≥3級(jí)視為相對(duì)禁忌證，手術(shù)前須充分準(zhǔn)備。2.3

注意事項(xiàng)對(duì)于具有引起腹內(nèi)壓增高因素的病人，如嚴(yán)重腹腔積液、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等癥狀，術(shù)前需要進(jìn)行相應(yīng)處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于雙側(cè)進(jìn)入陰囊的大型疝或巨大陰囊疝病人，術(shù)前應(yīng)考慮疝內(nèi)容物的回納對(duì)腹內(nèi)壓的影響，推薦通過(guò)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式會(huì)診討論、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，做好相應(yīng)對(duì)策，預(yù)防腹腔間室綜合征（ACS)的發(fā)生。3.修補(bǔ)材料

關(guān)于成人使用修補(bǔ)材料可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率已有共識(shí)。需要注意的是：（1）疝修補(bǔ)材料主要為不吸收的網(wǎng)狀惰性材料。（2）修補(bǔ)材料的置入須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。對(duì)有細(xì)菌污染的手術(shù)，不推薦使用材料進(jìn)行修補(bǔ)。（3）置入修補(bǔ)材料時(shí)，一旦合并細(xì)菌感染會(huì)造成修補(bǔ)手術(shù)結(jié)果復(fù)雜化，常形成竇道，可能經(jīng)久不愈，需要進(jìn)行引流，包括行封閉負(fù)壓引流，甚至再次手術(shù)，取出材料。（4）在腹股溝疝開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用生物可吸收補(bǔ)片是安全有效的（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B），在污染術(shù)野中可以選用。（5）若腹股溝嵌頓疝術(shù)野清潔，應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)可降低復(fù)發(fā)率，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮應(yīng)用；但在合并腸切除的情況下，應(yīng)用補(bǔ)片則可能增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：1a；推薦強(qiáng)度：A）。若在腸切除過(guò)程中保護(hù)創(chuàng)面，且處理妥當(dāng)，應(yīng)用生物可吸收補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)是安全有效的［26-27］（證據(jù)級(jí)別：1b；推薦強(qiáng)度：A）。4.手術(shù)方法4.1

開(kāi)放手術(shù)

開(kāi)放手術(shù)有3種術(shù)式，即在組織間的張力縫合修補(bǔ)、以材料強(qiáng)化“腹股溝盒”后壁的無(wú)張力修補(bǔ)和使用材料強(qiáng)化肌恥骨孔區(qū)域的修補(bǔ)。強(qiáng)化指使用修補(bǔ)材料對(duì)腹壁的薄弱部位進(jìn)行加強(qiáng)。強(qiáng)化“腹股溝盒”后壁的手術(shù)可細(xì)分為兩種：（1）組織間的張力縫合修補(bǔ)（也稱(chēng)為經(jīng)典的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)），如Bassini、Shouldice、McVay等術(shù)式。操作要點(diǎn)包括游離精索、還納疝內(nèi)容物、高位結(jié)扎疝囊及縫合加強(qiáng)腹股溝后壁等。（2）使用疝修補(bǔ)材料的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。包括加強(qiáng)腹股溝后壁的手術(shù)，強(qiáng)化“后壁”平片修補(bǔ)（Lichtenstein）術(shù)式，即李金斯坦術(shù)式。（3）強(qiáng)化肌恥骨孔的修補(bǔ)手術(shù)（如Kugel、Gilbert術(shù)式）。操作要點(diǎn)包括游離精索，還納疝內(nèi)容物，處理疝囊，游離腹膜前間隙，修補(bǔ)材料的置入、鋪平、固定。4.手術(shù)方法4.2

腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)

腹股溝疝的腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)的手術(shù)原理一致，均通過(guò)修補(bǔ)材料強(qiáng)化肌恥骨孔的修補(bǔ)。腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)的入路有兩種：（1）全腹膜外入路的修補(bǔ)術(shù)（TEP）。其操作要點(diǎn)為臍附近進(jìn)入腹壁肌層下方，于腹膜前建立操作間隙，不進(jìn)入腹膜腔，解剖出肌恥骨孔區(qū)域，處理疝囊，壁化精索。置入修補(bǔ)材料并鋪平，強(qiáng)化肌恥骨孔區(qū)域。（2）經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。其操作要點(diǎn)包括在臍附近進(jìn)入腹膜腔，切開(kāi)腹膜，解剖出Retzius間隙（亦稱(chēng)為恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙（亦稱(chēng)為腹股溝間隙），處理疝囊，壁化精索，顯露肌恥骨孔區(qū)域，置入修補(bǔ)材料并鋪平，縫合關(guān)閉腹膜。4.手術(shù)方法4.2

腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)

目前，機(jī)器人輔助修補(bǔ)手術(shù)主要采用TAPP入路，療效相當(dāng)于腹腔鏡手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）對(duì)于巨大陰囊疝，可剝離部分疝囊，放置閉式引流管。以上方法實(shí)施中有困難時(shí)，還可以選擇使用防粘連材料行腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（IPOM）或經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TAPE），但不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選術(shù)式。5.

圍手術(shù)期處理5.1

一般處理

（1）術(shù)前除常規(guī)檢查外，對(duì)于老年病人應(yīng)全面了解其機(jī)體狀態(tài)，如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。（2）伴有慢性疾病的老年病人，應(yīng)在手術(shù)前對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加以評(píng)估，尤其對(duì)于合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病者，應(yīng)對(duì)癥治療和處理后再行手術(shù)。5.2

抗菌藥物的使用擇期腹股溝疝的手術(shù)屬清潔傷口（Ⅰ類(lèi)切口）手術(shù)，不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)于易感染的高危人群，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低感染的發(fā)生率。感染的危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后、口服免疫抑制劑等免疫功能低下?tīng)顩r。5.

圍手術(shù)期處理5.3

巨大陰囊疝

術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT檢查，計(jì)算疝囊體積（VIH）與腹腔容積（VAC）的比值，以是否>20%判斷是否有出現(xiàn)LOD、腹內(nèi)高壓（IAH）或ACS的可能。術(shù)前需行人工氣腹和（或）肉毒素注射，然后再行CT檢查評(píng)估VIH/VAC的比值，評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備效果（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B）。進(jìn)行以下的轉(zhuǎn)化治療是安全有效的。（1）巨大陰囊疝病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，行漸進(jìn)性人工氣腹簡(jiǎn)單、安全且效果明顯（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B）。

（2）術(shù)前2～3周使用超聲引導(dǎo)下的A型肉毒素注射是安全可靠的（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B）。5.

圍手術(shù)期處理5.4

術(shù)后處理

留置導(dǎo)尿可避免出現(xiàn)尿潴留，并可用于腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）。6.并發(fā)癥6.1

早期并發(fā)癥

包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液等，從質(zhì)量控制角度，血清腫屬手術(shù)部位事件，雖轉(zhuǎn)歸可發(fā)展至手術(shù)部位感染（SSI），但并非一開(kāi)始就是SSI。多數(shù)血清腫無(wú)需干預(yù)，可自行吸收，建議采取觀察等待策略（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B）。對(duì)于持續(xù)不吸收或有癥狀的Ⅲ型和Ⅳ型血清腫需要進(jìn)行穿刺抽吸或手術(shù)治療，稱(chēng)為手術(shù)部位需要干預(yù)的事件。出現(xiàn)感染時(shí)需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物治療（證據(jù)級(jí)別：4；推薦強(qiáng)度：C）。

另外，膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、切口疼痛、切口感染等也是術(shù)后早期需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目。6.并發(fā)癥6.2

涉及修補(bǔ)材料的感染

若感染由修補(bǔ)材料導(dǎo)致，多屬深部手術(shù)部位感染，必要時(shí)需取出修補(bǔ)材料。6.3

晚期并發(fā)癥

慢性疼痛

疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理現(xiàn)象。腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛指術(shù)后3個(gè)月以上疼痛仍未緩解。首先，需行影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI等，排除復(fù)發(fā)、感染、腫瘤等因素（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B）。

其次，由外科、疼痛科、精神科醫(yī)師共同組成MDT。（證據(jù)級(jí)別：1c；推薦強(qiáng)度：A）。藥物治療包括抗抑郁治療（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B）；手術(shù)方式包括毀損局部神經(jīng)、松解粘連、取出補(bǔ)片等（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）。6.并發(fā)癥6.4

復(fù)發(fā)

現(xiàn)有的各種腹股溝疝手術(shù)治療方法均有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，總體復(fù)發(fā)率為1%~2%。復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和病人自身因素兩方面。手術(shù)操作包括手術(shù)中疝囊分離不徹底，材料固定不妥當(dāng)?shù)取２∪俗陨硪蛩匕ㄐg(shù)后血腫、感染等，還包括合并膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等。復(fù)發(fā)性腹股溝疝治療的基本原則遵循“前入路術(shù)后復(fù)發(fā)后入路做、后入路術(shù)后復(fù)發(fā)前入路做”原則（證據(jù)級(jí)別：2b；推薦強(qiáng)度：B