丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝流行趨勢和診斷治療丙型肝炎病毒的發現丙肝流行趨勢和診斷治療20世紀60～70年代，隨著乙型肝炎病毒（HBV）和甲型肝炎病毒（HAV）相繼被發現。大量的傳染性肝炎的病因被闡明。非甲非乙型肝炎（NANBH）。在排除其他可能導致肝功能損害的因素之后，仍有大約50%的輸血后發生肝炎研究人員發現這種輸血后肝炎的潛伏期大約為7周，介于甲型肝炎（3-4周）和乙型肝炎（12-14周）感染之間，當時因為無法做出病原學診斷，暫時將其稱為NANBH。丙肝流行趨勢和診斷治療20世紀80年代后，1988年底，美國CDC科學家Chiron等從100多萬個克隆中篩選到了5-1-1的陽性克隆，發現該基因序列不同于人體基因庫中的已知基因序列，揭開了丙型肝炎病毒核酸序列的序幕，到1995年，HCV的5’端序列才最終確定，完整的HCV基因序列得以公布于世-HCV的發現。源于分子生物學技術迅速發展和科研思路的改變，科學家放棄了以往的“先看到病毒，再研究其核酸和蛋白”的傳統思路，而是改由核酸開始著手。丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝病毒特征丙肝流行趨勢和診斷治療單股正鏈RNA病毒，黃病毒屬基因組長約9.6Kb，有衣殼蛋白包裹

病毒基因組具有高度變異性形成不同基因構成的病毒亞群或準種1,4增殖速度：1012個/天經體液或血液傳播HCV病毒學特征1.PurcellR.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997;2.NeumannA,etal.Science1998;282:103;3.LauerG&WalkerB.NEnglJMed2001;345:41;4.HoofnagleJ.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997衣殼RNA基因組病毒顆粒核心蛋白丙肝流行趨勢和診斷治療HCV基因高度變異致死突變株——消亡HCVRNA復制的RNA聚合酶缺乏“校讀”功能不同突變株獨立演化形成大量的亞型和準種非致死性突變——獲益：更強的增殖能力逃脫宿主的免疫清除產生耐藥機制無影響：對病毒毒力、增殖能力無明顯影響MajorME.Viruses.2009;1(2):144-165.HCV復制酶缺乏校正功能，易于錯配，從而導致頻繁的基因變異。在自然情況下，HCVRNA每年的突變率高達1920堿基對，是DNA病毒自然突變率的10萬倍，其變異性之大甚至超過了HIV。已知6種基因型>80個亞型丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝目前尚無預防性疫苗

丙肝預防性疫苗的研究面臨重重困難HCVRNA和病毒蛋白存在高度變異性，彼此之間的抗體可能缺乏足夠的交叉保護在宿主免疫壓力的作用下，HCV基因高變區很容易形成免疫逃逸突變株缺乏理想的動物和細胞感染模型丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝疾病特征丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝為經血傳播疾病

傳統認為的丙肝傳播模式輸血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露—10%（職業暴露、透析、家庭傳播、性接觸）未知形式的HCV傳播模式—20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必須引起重視的丙肝傳播途徑醫源性感染(牙科器械、內窺鏡、介入性操作、外科手術)不潔注射生活方式相關(文身、美容、美甲、修腳)丙肝流行趨勢和診斷治療HCV感染者的疾病進展與預后

丙肝起病隱匿，部分患者無明顯癥狀，30%慢性丙肝患者ALT正常丙肝感染的慢性化率非常高，并且將導致肝硬化、肝癌等嚴重后果50～80%慢性HCV感染

60～70%慢性肝臟病變

5～20%肝硬化1～5%死亡.FAQsforHealthProfessionals.丙肝流行趨勢和診斷治療1999年-2006年共檢測1097例肝癌：男性925例;女性172例感染HCV的肝癌患者:男性81.5%;女性18.4%;平均年齡66.5歲中國HCV感染相關肝癌發生率呈上升趨勢0.02.51.31.23.43.94.112.80246810121419992000200120022003200420052006感染HCV的肝癌患者比例(%)Weietal.Dataonfile丙肝流行趨勢和診斷治療中國丙肝流行趨勢丙肝流行趨勢和診斷治療中國丙肝臨床報告病例逐年遞增中國衛生部公告.莊輝.2012世界肝炎日全國丙肝專題會議.

“中國約有4000萬人感染丙肝病毒，約占全球總感染人數的1/4，居世界之首。”丙肝流行趨勢和診斷治療中國部分地區丙肝報告率甚至超過乙肝0102030405060702005200620072008林潮雙,等.中華肝臟病雜志.2010;18(1):63-4.李宗芬,等.中華傳染病雜志.2009;27(12):746-8.廣東省廣州市丙肝病例／病毒性肝炎總數（%）010203040506070809020032004200520062007發病率（/10萬）遼寧省建平縣丙肝乙肝丙肝流行趨勢和診斷治療中國一線城市丙肝發病模式丙肝發病率率呈青年（30歲左右）與老年（>60歲）的雙峰分布早篩查、早診斷、早治療對青年丙肝患者尤為重要，可減少遠期疾病危害發病率（/10萬）北京市不同年齡組丙肝報告發病率韋懿蕓,等.現代預防醫學.2010;37(20):3917-21.年齡分布丙肝流行趨勢和診斷治療中國部分農村地區HCV流行率亦較高丙肝流行趨勢和診斷治療中國沿海地區自然村落丙肝發病模式抗-HCV陽性率隨年齡增長而顯著上升68.3%的患者呈明顯家庭聚集現象，≥2例抗-HCV陽性者的家庭有84個抗-HCV陽性者與普通村民的生活背景、疾病史等各方面均無顯著差異早篩查、早診斷、早治療對于控制此類丙肝傳播模式尤為關鍵林國賢,等.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版).2009;3(4):28-31.<10歲≥10歲≥2O歲≥30歲≥40歲≥50歲≥60歲≥70歲≥80歲01020304050607080抗-HCV陽性率(%)丙肝流行趨勢和診斷治療中國丙肝高危人群丙肝流行趨勢和診斷治療HCV陽性患者有較高比例曾接受有創操作JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.接受有創操作的患者比例(%)0102030405060708090100HCV陽性組HCV陰性對照組153/427136/74962/42755/749257/427319/74968/42754/74962/42762/749內鏡檢查流產肌注靜注美容美甲、修腳36%18%P<0.000115%7%P=0.02560%43%P=0.02716%7%P=0.02715%8%P=0.00624%14%P=0.007104/427101/749丙肝流行趨勢和診斷治療青年人群感染HCV的主要風險因素MMWRMorbMortalWklyRep.2011;60(17):537-41.張曉紅,等.中華肝臟病雜志.2011;19(2):146-7.0%20%40%60%80%吸毒史血液暴露紋身監禁服刑史美國麻省0%10%20%30%40%50%60%輸血及血制品吸毒史手術性接觸不明途徑中國廣東省丙肝流行趨勢和診斷治療中國HIV人群中HCV合并感染率非常高HeN,etal.BiosciTrends.2011;5(1):1-9.中國4個地區HIV人群合并感染其他病毒的橫斷面調查，共1110例HIV/AID患者。Anti–HCV陽性率（%）結果：HIV感染者總體anti-HCV陽性率為59%丙肝流行趨勢和診斷治療ThomasDL,etal.Medicine(Baltimore).1995;74:212-220.DesJarlaisDC,etal.AIDS.2005;19(suppl3):S20-S25.VassilevZP,etal.IntJSTDAIDS.2006;17:621-626.KempR,etal.NZMedJ.1998;111:50-53.020406080100

HCV(%)898067647463BulgariaNewZealandRussiaAmsterdamBaltimoreNewYork注射毒品者HCV感染率非常高丙肝流行趨勢和診斷治療中國高危人群抗-HCV陽性率

遠高于一般人群余為民,等.肝臟.2008;13(2):112-4.史小楚,等.中國公共衛生.1998;14(1):8-9.朱宏斌,等.疾病控制雜志.2007;11(1):55-7.0.9838.31.4589.161.115.862.26P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01人數比例%83.87P<0.0112.2160.712.3865.2921.50P<0.01有償獻血者性病門診患者一般人群(孕婦)安徽職業獻血員一般人群廣東吸毒者一般人群上海透析患者吸毒者

未輸血性工作者輸血

吸毒者非靜脈注射靜脈注射丙肝流行趨勢和診斷治療醫護人員抗-HCV陽性率高于一般人群余為民,等.肝臟.2008;13(2):112-4.洪楷,等.放射免疫學雜志.2004;17(6):471-3.CatalaniC,etal.EurJEpidemiol.2004;19(1):73-7.醫護人員一般人群中國廣東12其他科室口腔科醫護人員一般人群P<0.01P<0.01人數比例%0.984.6210.42.622.930.98中國上海11醫護人員一般人群意大利13P<0.014.71.6外科醫技6.35.7丙肝流行趨勢和診斷治療HCV高危人群匯總

大量接受輸血者血液透析治療者靜脈注射毒品者性亂行為者合并HIV感染者母嬰傳播曾經使用非一次性注射器和針頭曾經接受未經嚴格消毒的醫療器械進行侵入性操作曾經接受傳統方式治療導致皮膚破損出血接受創傷性美容操作，例如紋身、穿耳洞丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝是我國漏報率最高的法定傳染病的原因之一

就診率低：丙肝本身的癥狀比較隱匿，患者可無癥狀地發展數年容易被忽視，我國丙肝患者就診率僅為1.6%。就診科室非專科：因食欲減退、惡心、腹部不適等癥狀到普通內科看病，因丙肝的肝外表現首先到皮膚科、腎內科、血液科、內分泌科或風濕科看病。非專科醫生認知度：一項針對非傳染科臨床醫生的調查顯示，只有38%的醫生會把丙肝抗體篩查作為住院常規檢測，在發現丙肝抗體陽性后，僅有56%的醫生會請患者到專科就診。醫院管理：大多數醫院內缺乏連續性的管理制度。丙肝流行趨勢和診斷治療強化高危人群臨床篩查、診療高危人群抗HCV陽性率遠高于一般人群此類患者及早確診、治療，避免其作為傳染源有創操作仍是HCV傳播的重要途徑操作前篩查可盡量減少HCV傳播，避免醫療糾紛醫護人員注意自身防護及暴露后規范處理強化高危人群的HCV篩查、診療，有利于控制院內傳染源，減少醫療糾紛，降低職業暴露風險丙肝流行趨勢和診斷治療丙型病毒性肝炎的檢測丙肝流行趨勢和診斷治療HCV各項檢測的臨床意義鑒別患者基線特征制定治療方案治療過程抗HCV檢測評價病毒學應答篩查診斷評估病變程度評估預后HCV

RNA定性檢測肝活檢HCV

RNA定量檢測HCV基因型檢測HCV

RNA定量檢測丙肝流行趨勢和診斷治療各國指南均明確指出抗-HCV檢測

對于丙肝篩查的重要意義2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——50%～85%HCV急性感染者無法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于HCV篩查第三代EIA檢測的特異度可達99%1.中華內科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.丙肝流行趨勢和診斷治療HCV抗體檢測是理想的篩查手段HCV抗體檢測作為篩選工具較理想廉價重現性好對于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特異(99%)HCV抗體檢測可以發現>95%的慢性感染者50%-70%的急性感染者丙肝流行趨勢和診斷治療各國指南均推薦HCV

RNA檢測

用于丙肝的確診2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——有必要進行HCVRNA檢測的人群：抗-HCV陽性者出現明顯肝炎癥狀者1.中華內科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.丙肝流行趨勢和診斷治療2009年美肝會指南對抗-HCV

和HCVRNA檢測結果的詳細解讀抗-HCVHCVRNA解讀陽性陽性急性或慢性HCV感染陽性陰性康復；低病毒血癥感染陰性陽性急性HCV感染早期；免疫抑制狀態慢性感染；HCVRNA假陽性陰性陰性無HCV感染丙肝流行趨勢和診斷治療丙型病毒性肝炎的診斷丙肝流行趨勢和診斷治療急性丙肝的診斷標準流行病學史有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2-16周（平均7周），散發性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究臨床表現全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱，輕度肝腫大，部分可出現脾腫大，少數可出現黃疸部分患者無明顯癥狀，表現為隱匿性感染實驗室檢查ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性HCVRNA常在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCVRNA持續陽性者丙型肝炎防治指南丙肝流行趨勢和診斷治療慢性丙肝的診斷標準有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝患者癥狀的嚴重程度與肝臟病變的發展不成正比，即使沒有明顯癥狀，部分患者可能已經出現肝纖維化，甚至早期肝硬化丙型肝炎防治指南丙肝流行趨勢和診斷治療慢性丙肝各種肝外表現應給予重視類風濕關節炎扁平苔蘚腎小球腎炎混合型冷球蛋白血癥惡性淋巴瘤遲發性皮膚卟啉癥抑郁等精神癥狀丙型肝炎防治指南丙肝流行趨勢和診斷治療全面落實丙肝篩查、診療流程

有利于院內丙肝疾病的防控血液中心手術科室住院部透析中心健康體檢中心獻血者手術患者住院患者透析患者體檢者采血前HCV抗體檢測術前HCV抗體檢測住院時HCV抗體檢測初次透析前和透析療程中HCV抗體檢測重視HCV抗體檢測結果HCV抗體陽性者應及早前往專科門診確診、治療丙肝流行趨勢和診斷治療規范檢測、診斷是

邁向治愈丙肝的關鍵第一步篩查咨詢檢測評估治愈治療丙肝流行趨勢和診斷治療慢性丙型肝炎的診斷途徑具有HCV感染高危因素或ALT增高者

檢測抗-HCV(EIA)丙型肝炎<5%丙型肝炎>95%專科醫生評估和治療陰性陽性EIA=enzymeimmunoassayHCVRNA(viralload)和HCV基因型丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝必須規范治療

確保最終治愈丙肝流行趨勢和診斷治療干擾素+利巴韋林丙肝是一種可治愈的疾病。美國、歐洲和中國的丙肝防治指南均明確指出：長效干擾素聯合利巴韋林是目前最有效的丙肝治療方案之一，在足劑量足療程治療下，中國丙肝的治愈率可達70%～80%。丙肝流行趨勢和診斷治療新的治療策略：RGT策略RGT策略：ResponseGuidedTherapy

治療中的應答指導用藥可以更精確的預測治療轉歸，從而提高SVR率有助于對所有的慢性丙肝患者開展有針對性的個體化治療通過強化治療方案提高難治性患者的SVR率丙肝流行趨勢和診斷治療RGT策略對病毒學應答的定義病毒學反應定義RVR治療4周時，HCVRNA轉陰(<50IU/mL)EVRcEVR(完全EVR)治療4周時，HCVRNA陽性，但是12周時轉陰（低于檢測低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治療12周時，HCVRNA陽性，但是相對于治療前基線下降≥2log10Non-EVR治療12周時，HCVRNA下降<2log10

值RVR，rapidvirologicalresponse=快速病毒學應答EVR，earlyvirologicalresponse=早期病毒學應答pEVR：partialEVRcEVR：completeEVR,SVR,SustainedVirologicalResponse

丙肝流行趨勢和診斷治療RGT治療策略延長療程至72周cEVRHCVRNA(–)HCV基因型檢測HCV-1型HCV-2/3型聚乙二醇干擾素+利巴韋林800mg/天治療聚乙二醇干擾素+利巴韋林1000–1200mg/天治療非EVR下降<2logpEVR下降≥2log，HCVRNA(+)治療48周基線時RVR檢測(4周)EVR檢測(12周)延長療程或使用新的化合物RVRHCVRNA(–)非RVRHCVRNA(+)治療24周延長療程至48周丙肝流行趨勢和診斷治療丙肝規范治療可以達到真正的病毒學治愈SwainMG,etal.Gastroenterology.2010.所有PEG-IFN治療后獲得SVR的患者，平均隨訪3.9年(0.8-7.1年)，超過9