妊娠與甲狀腺疾病

陳菲晉城市人民醫院產科甲狀腺功能亢進癥的概念甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism，簡稱甲亢）：甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。強調甲狀腺腺體本身產生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥的概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現，以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。根據甲狀腺的功能狀態，甲狀腺毒癥分為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。非甲狀腺功能亢進類型包括破壞性甲狀腺毒癥和服用甲狀腺激素。妊娠期甲狀腺毒癥

患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。

主要病因Graves’病合并妊娠妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）

85%

10%占比hCG相關性甲亢

1、主要發生于妊娠前半期，呈一過性；

2、妊娠8-10周發病，出現心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀。3、比GD更易引起高甲狀腺素血癥，FT4和TT4升高，TSH降低或檢測不到，甲狀腺自身抗體陰性。

4、本病與妊娠劇吐相關。

5、需要與GD鑒別。如后者有甲狀腺腫大、眼球突出、脛前水腫、TRAb+等；GTT—臨床特點

1、對癥支持治療為主

a.高代謝癥狀明顯者，可短期、小劑量使用β受體阻滯劑;

b.合并妊娠劇吐者，控制嘔吐，糾正脫水，維持水、電解質紊亂。

2、不建議使用ATD

T4可于妊娠14-18周可恢復正常，且妊娠早期使用ATD增加致畸形風險！3、每1-2周監測甲狀腺功能GTT—治療妊娠合并Graves’病GD對于母兒的影響主要來自ATD和TRAb，而T3、T4雖可通過胎盤，但由于胎盤的滅活作用，含量極低！母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％

新生兒生后一過性中樞性甲減

孕前管理ATD治療、I131治療和甲狀腺手術各有利弊，應與每一位計劃妊娠的患者共同探討治療方案。如果患者選擇手術切除或I131治療，要注意以下幾點：①患者TRAb高滴度，計劃在2年內妊娠者，應當選擇甲狀腺手術切除。②I131治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否妊娠，以避免對胎兒的輻射作用。③甲狀腺手術或I131治療后6個月再妊娠，目的是使甲狀腺功能正常且穩定。如果患者選擇ATD治療，建議計劃妊娠期停用MMI，改用PTU。計劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能正常并平穩！（即在治療方案不變的情況下，2次間隔至少1個月的甲狀腺功能測定結果在正常參考范圍內。）孕期管理—藥物選擇ATD藥物的致畸作用（week6-10）

MMIVSPTU發生率3-4%2-3%

嚴重程度較重較輕

常用的ATD有兩種：MMI和PTU。MMI致胎兒發育畸形已有報告，主要是皮膚發育不全和“MMI相關的胚胎病”，包括鼻后孔閉鎖、食管閉鎖、顏面畸形等。妊娠前和妊娠早期優先選擇PTU孕期管理—藥物選擇

B受體阻滯劑，例如普萘洛爾20~30mg/d，Q6-8H/次，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。

長期應用與胎兒生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖相關，使用時應權衡利弊。

除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢，不推薦ATD和LT4聯合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導致胎兒出現甲狀腺腫和甲減。孕期管理—如何調整ATD治療

正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可暫停ATD（盡量在致畸關鍵期6-10周之前停藥）并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據臨床表現和FT4水平決定是否用藥。（推薦級別A）a.有些患者在確診妊娠后，可以停用ATD。綜合評估（推薦級別C）。b.停藥后，如果FT4正常或接近正常，可以繼續停藥，但需要定期檢測。（推薦級別C）。c.有些患者停藥后，甲亢癥狀加重，FT4或TT4、T3升高明顯，建議繼續應用ATD。妊娠早期優先選擇PTU，MMI為二線選擇（推薦級別A）。d.既往應用MMI的妊娠婦女，若在妊娠早期需要繼續治療，如可以應用PTU，應該盡快轉換成PTU。MMI和PTU的劑量轉化比例為1:(10-20)(推薦級別B）。e.如果在妊娠早期之后需要繼續ATD治療，妊娠中、晚期是否將PTU轉換為MMI沒有明確推薦（推薦級別C）。孕期管理—控制目標和監測頻率

ATD、TRAb和母體甲狀腺激素均可以通過胎盤屏障。當妊娠20周胎兒甲狀腺建立自主功能后，ATD和TRAb會作用到胎兒甲狀腺。為了避免對胎兒的不良影響，應當使用最小有效劑量的ATD實現控制目標，即妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限。

妊娠期應用ATD治療的婦女，建議FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1-2周檢測1次，妊娠中、晚期每2-4周檢測1次，達到目標值后每4-6周檢測1次。（從自然病程看，GD在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善。癥狀加重常發生于分娩后）孕期管理—TRAb滴度測定

TRAb是GD活動的主要標志，TRAb滴度升高提示可能發生胎兒/新生兒甲亢、甲減（包括中樞性甲減）。

既往應用過放射性碘治療、或手術治療、或正在應用ATD治療的GD妊娠婦女，在妊娠早期檢測血清TRAb（推薦級別A）。

a.如果妊娠早期血清TRAb陰性，妊娠期間不需要再次檢測（推薦級別B）。

b.如果妊娠早期血清TRAb升高，建議在妊娠18-22周再次檢測（推薦級別A）。c.如果妊娠18-22周時血清TRAb升高或開始應用ATD，在妊娠晚期需再次檢測TRAb，以評