腎上腺皮質激素

與免疫抑制劑的正確應用

腎病治療(三)

一、掌握好治療適應證

二、合理使用藥物

三、有區別地進行個體化治療腎病治療(三)激素及細胞毒藥物治療適應證

適應證

存在爭議

非適應證

原發性腎小球疾病：

腎病綜合征 慢性腎炎 急性腎炎

急進性腎炎 隱匿性腎炎

繼發性腎小球疾病：

狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 糖尿病腎病 小血管性腎炎 HBV相關腎炎 腎淀粉樣變

Goodpasture綜合征 骨髓瘤腎病

腎病治療(三)甲基強地松沖擊治療適應證

急進性腎炎:Ⅱ型及Ⅲ型

重癥狼瘡活動:

狼瘡腦

狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉

血小板明顯減少有出血傾向

心肌受累致心率紊亂或重度心衰

重癥ANCA相關性小血管炎:

腎功能急劇壞轉或咯血等難治性腎病綜合征:

僅適于某些病理類型腎病治療(三)環磷酰胺沖擊治療適應證較肯定的適應征： 狼瘡性腎炎腎間質炎癥重者

重癥ANCA相關性小血管炎有爭議的適應證： 原發性腎病綜合征

間質性腎炎腎病治療(三)一、掌握好治療適應證二、合理使用藥物三、有區別地進行個體化治療腎病治療(三)類固醇激素的合理使用（一）

類固醇激素常規治療：開始用量要足(強地松始量1mg/kg/d,40mg/d

以上劑量應服12周）減藥速度要慢（每2～3周減前用量的1/10）維持用藥要久（20mg隔日頓服，共服半至1

年或更久）腎病治療(三)類固醇激素的合理使用（二）

甲基強地松沖擊治療：0.5

1g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴，每日或隔日1次，3次為1療程，3

7日后進行下一療程，共用1

3個療程腎病治療(三)環磷酰胺的合理使用（一）

環磷酰胺常規治療：每日100mg口服，或隔日200mg靜脈注射，當累積量達6

8g時停藥腎病治療(三)環磷酰胺的合理使用（二）

環磷酰胺沖擊治療：

1g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴，每月1次，共6次，然后改每3月1次，再6次。除此而外，還有多種用法

無論哪種用法，沖擊初最好先用一次小劑量(0.4g)探路，以免特異體質者發生嚴重骨髓抑制腎病治療(三)其他細胞毒藥物的合理使用（一）

鹽酸氮芥：由1mg/次漸增至5mg/次，然后即5mg/次，每周靜脈注射兩次，直至累積量達80

110mg停藥苯丁酸氮芥：0.1

0.2mg/kg/d口服，共服3個月腎病治療(三)其他細胞毒藥物的合理使用（二）

硫唑嘌呤：2mg/kg/d口服，常用于繼發性腎小球疾病治療

霉酚酸酯（商品名為驍悉）：現正試用于原、繼發性腎小球疾病治療，國內參考劑量為1.0

2.0g/d，分兩次（1次/12小時）空腹口服腎病治療(三)環孢素A的合理使用

5mg/kg/d，分兩次口服，維持血濃度谷值于100

200ng/ml，服3月后逐漸減量，再服3

6月停藥

同服鈣通道阻滯劑能預防其急性腎毒性發生，服藥過程中，若SCr值上升超過基礎值30%時應減藥腎病治療(三)

一定要熟知各種藥物副作用，密切進行觀測，并采取措施預防。一旦有明顯副作用出現即應及時減藥或停藥腎病治療(三)一、掌握好治療適應證二、合理使用藥物三、有區別地進行個體化治療腎病治療(三)

應根據腎臟病病理類型、并參考病人年齡、體表面積、體質及有無相對禁忌癥等，有區別地、個體化地制定治療方案腎病治療(三)原發性腎病綜合征治療（一）

微小病變病及輕度系膜增生性腎炎：

應爭取將腎病綜合征完全治療緩解。初治者可單用激素；復治者宜激素加細胞毒藥物治療；療效不佳時可應用環孢素A腎病治療(三)原發性腎病綜合征治療（二）膜性腎病：

Ⅱ至Ⅳ期病例療效不佳，是否應該用激素加細胞毒藥物治療，意見不統一。若治，不宜一昧追求消除尿蛋白，因為這些病人多屬中老年，極易發生嚴重藥物副作用但是，約半數Ⅰ期膜性腎病病人有可能治療緩解，故對他們應予正規激素加細胞毒藥物治療，甚至使用環孢素A腎病治療(三)原發性腎病綜合征治療（三）

系膜毛細血管性腎炎、局灶節段性腎小球硬化及重癥系膜增生性腎炎：

至今無良好治療方案，疾病預后差腎病治療(三)原發性腎病綜合征治療（四）

對腎功能良好者，可采用激素及細胞毒藥物正規治療，甚至用四聯治療（激素、細胞毒藥物、抗凝藥及血小板解聚藥）。不過，療程完成后即使療效不好（僅少數顯效）也應及時減藥，以免嚴重副作用發生。最后可留下維持量激素、ACE抑制劑及血小板解聚藥，以延緩腎功能損害進展對腎功能已損傷者，多數學者不主張再用激素及細胞毒藥物治療腎病治療(三)狼瘡性腎炎治療（三）

Ⅴ及Ⅵ型狼瘡性腎炎：

Ⅴ及Ⅵ型狼瘡性腎炎情況卻與Ⅰ至Ⅳ型不同。治療后系統性紅斑狼瘡活動雖能被控制，但是腎臟病變未必能隨之改善，即Ⅴ型病人尿蛋白未必能顯著減少，Ⅵ型病人腎功能未必能本質性好轉所以，這兩型病人不宜過度追求腎炎治療療效，而應以控制系統性紅斑狼瘡活動為主要治療目標腎病治療(三)狼瘡性腎炎治療（一）

對狼瘡性腎炎病人治療應爭取達到兩個目標：

1．控制系統性紅斑狼瘡活動

2．促使狼瘡性腎炎緩解腎病治療(三)狼瘡性腎炎治療（二）

Ⅰ至Ⅳ