老年人的急性心肌梗死老年人的急性心肌梗死1急性心肌梗死（AMI）AMI是指持續和嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死：病理基礎：斑塊破裂、血栓形成致冠脈急性閉塞；及時的診斷是正確治療的基礎；老年人的急性心肌梗死1

發病情況（1）AMI的發病率隨年齡的增高而逐漸增高。AMI在男性發病高峰為50~59歲，女性為60~69歲。隨著年齡的增長性別之間的差別逐漸縮小。Peel分析了865例AMI患者資料，男女發病比例為50歲以下7∶1，50~59歲10∶1，60~69歲4∶1，70~79歲1∶1。老年人的急性心肌梗死1發病情況（2）AMI病死率隨增齡上升。我國解放軍總醫院1988年報告631例老年AMI患者總死亡率21.9%，其中60~69歲16%，70~79歲26%，大于80歲為54.4%，而對照組389例非老年AMI患者死亡率為11%。老年人的急性心肌梗死1發病情況（3）AMI的危險因素有年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、缺乏體力活動、飲酒等。老年人的急性心肌梗死1發病情況（4）某些客觀因素對AMI的發作起到一定的誘發和促發作用。①飲食起居：包括體力活動過度，工作、旅行或家務過累，情緒激動、精神緊張、創傷，過飽，短時間內吸煙頻繁，喝冰鎮飲料或空調室溫過低以及感染等。②氣候因素；臨床實踐中發現與老年AMI發病相關的特征性天氣有：高氣壓控制，降溫過程，氣溫日變化大，大風天氣和冷空氣活動頻繁等。老年AMI冬季、春季發病較多。③晝夜節律；許多研究表明心肌缺血、AMI的發生多在晨6時~12時。老年人的急性心肌梗死1發病機理（1）心肌梗死的基本病變是冠狀動脈粥樣硬化。在此基礎上發生以下原因，使心肌發生急性、嚴重、持久的缺血而發生急性心肌壞死。老年人的急性心肌梗死1發病機理（2）1.冠狀動脈內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續痙攣，使管腔迅速發生完全閉塞，此時若無側支循環的充分建立，該動脈所供應的心肌則發生壞死。2.在冠狀動脈硬化的基礎上，發生嚴重的心律失常、休克、心排血量驟然下降、冠狀動脈灌注銳減。3.劇烈體力活動，情緒過分激動，血壓驟升以及用力排便，致使左心負荷增加，兒茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脈供血明顯不足。4.飽餐或攝入過多脂肪后血脂升高，血液粘滯度增加，血流緩慢，導致心肌嚴重缺血，發生心肌壞死。5.睡眠時迷走神經張力增高，易使冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血壞死。老年人的急性心肌梗死1臨床表現（1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數天出現的與AMI密切相關的一些臨床表現。先兆多發生在心肌梗死前一周。常見先兆癥狀有：1.突然出現或發生較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續時間較以往長，誘因不明顯，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失常或血壓波動較大。心電圖可出現ST段的一過性抬高或下降，T波高尖或倒置。2.出現胸悶氣短，不名誘因的呼吸困難，胸部沉重或壓迫感。3.食欲下降、上腹漲滿、上腹痛的消化道癥狀，以及缺乏局部病灶的異位疼痛，如牙痛、咽痛、下頜及頸部痛等。老年人的急性心肌梗死1臨床表現（2）主要癥狀：1.疼痛：2.全身癥狀：3.呼吸困難是老年患者最常見的癥狀之一，伴有咳嗽、紫紺、煩躁等。另外突發左心衰竭，或慢性心衰患者心衰癥狀突然加重，可能是老年AMI患者的唯一表現。4.胃腸道癥狀：老年人的急性心肌梗死1臨床表現（3）5.低血壓和休克：6.意識障礙：7.猝死：8.腦血管意外：9.心律失常：老年人的急性心肌梗死1臨床表現（4）AMI的特殊表現：以心衰為首發表現——急性肺水腫以暈厥為首發表現——AVB伴大汗、面色蒼白、HR30-40bpm以心源性休克為首發表現——AVB伴BP↓、HR↓以上腹痛為為首發表現——伴惡心、嘔吐、大汗淋漓老年人的急性心肌梗死1臨床表現（5）體征：心臟濁音界可輕中度擴大；心率增快或減慢；心尖區第一心音減弱，可出現第三或第四心音奔馬律。10%~20%的病人在發病后2~3天出現心包摩擦音，多在1~2天內消失，少數持續一周以上。發現二尖瓣乳頭肌功能失調者，心尖區可出現粗糙的收縮期雜音；發生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現響亮的收縮期雜音。發生心律失常、休克或心力衰竭者出現有關的體征和血壓變化。老年人的急性心肌梗死1老年人AMI的臨床特點1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死較多見。

2.老年人AMI以心衰、休克、腦循環障礙和胃腸道癥狀為首發癥狀者多見。

3.原有基礎疾病的癥狀突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸癥狀為主或與AMI的主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存而重疊，易忽視AMI的存在。

4.不少老年人AMI與急性腦血管意外并存，稱為“心腦綜合征”。

5.老年AMI患者并發癥多，預后差。老年人的急性心肌梗死1實驗室檢查（1）1.白細胞計數：2.紅細胞沉降率增快，可持續1～3周。3.血清酶：AMI時由于心肌細胞的不可逆損傷壞死，心肌內多種酶釋放進入血液循環，引起血清酶升高。在AMI病程中動態檢測心肌酶活性對確診、病情監護、病期判斷、梗死面積評估和預后判斷有重要意義。老年人的急性心肌梗死1實驗室檢查（2）臨床上常用的有以下幾種血清酶：（1）肌酸激酶（CK）。是AMI較敏感的酶學指標，發病6小時內出現，24小時達高峰，48~72小時后消失，其陽性率可達90%以上。其同功酶CK-MB診斷AMI的敏感性和特異性均極高，分別達100%和99%。（2）谷草轉氨酶（AST）。陽性率在老年人約80%，較一般成人低。發病后6~12小時升高，24~48小時達高峰，3~6天后降至正常。（3）乳酸脫氫酶（LDH）。發病后6~12小時升高，2~3天達高峰，1~2周才恢復正常。同功酶LDH1來源于心肌，AMI時在總乳酸脫氫酶未出現之前就出現，其陽性率95%以上。老年人的急性心肌梗死1實驗室檢查（3）心肌結構蛋白：肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈，肌鈣蛋白I（cTnI），肌鈣蛋白T（cTnT）：在AMI早期和晚期診斷有高度特異性（96%）和敏感性（100%），AMI患者胸痛開始后10~12小時血標本檢測cTnT無假陽性結果，AMI時血漿cTnT濃度可升高31倍，明顯高于Mb和CK，cTnT還為診斷非Q波梗死提供了一個可靠指標。老年人的急性心肌梗死1心電圖（ECG）急性心肌梗死的心電圖特點：面向心肌壞死區的導聯出現寬而深的病理性Q波。面向壞死區周圍損傷區導聯出現ST段弓背向上型抬高，并與直立的T波連結形成單向曲線。面向損傷區周圍缺血區導聯出現倒置或低平的T波，有時呈現出“冠狀T”。上述改變出現動態演變。老年人的急性心肌梗死1老年人心電圖常出現的問題正后壁梗死，須加作V7-V9方可見到病理Q波。高側壁梗死，avL的Q波不易分辨，可將探查電極上移一肋間。小灶性梗死、心內膜下心肌梗死。僅表現缺血性T波演變過程，或只出現ST-T缺血型或損傷型改變而無QRS波群明顯異常。AMI被合并其他異常ECG所掩蓋。左前半阻滯是老年人傳導系統常見的阻滯類型，常可掩蓋膈面梗死的Q波或掩蓋前間壁梗死。老年人的急性心肌梗死1診斷典型的臨床表現；ECG動態演變；心肌酶異常↑；有任何2個均可確診因此，持續胸痛〉30分，伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2#不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-9）導聯ST↑或CLBBB即可確診。不必等待酶學結果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診。老年人的急性心肌梗死1鑒別診斷（1）1.不穩定心絞痛：心絞痛的性質部位與AMI相似，但發作較頻繁，每次發作歷時短，一般不超過15分鐘（〈30分鐘），常有誘發因素，不伴低血壓，無血清心肌酶學變化，ECG無演變特點，常為硝酸甘油所緩解。2.急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，有右心室急劇增大、肺動脈瓣區搏動增強和第二心音亢進、三尖瓣區收縮期雜音等右心負荷急劇增加的表現。ECGS1QⅢTⅢ老年人的急性心肌梗死1鑒別診斷（2）3.急腹癥：有腹部癥狀，ECG無變化4.主動脈夾層動脈瘤：胸痛劇烈，無ECG及血清心肌酶的特征性變化，X線胸片、CT、超聲心動圖可見主動脈明顯增寬。

5.食道裂孔疝:6.心包炎、心肌炎：ECG廣泛ST上抬，沒有AMI時的動態演變過程，多無血清酶改變。老年人的急性心肌梗死1鑒別診斷（3）7.肥厚型心肌病：特別是特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄，在臨床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左緣或心尖區有Ⅲ-Ⅳ級收縮期雜音。ECG有Q波但窄而深，持久不變且無AMI的ST-T改變。8.氣胸：CXR可鑒別老年人的急性心肌梗死1并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂室壁膨脹瘤室壁血栓與栓塞：心肌梗死后綜合征：表現為心包炎、胸膜炎或肺炎。病因可能是由于機體吸收壞死組織產生變態反應所致，預后多良好。其它老年人的急性心肌梗死1AMI的治療—急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克）過去30年來，AMI治療取得巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監測、除顫、血液動力學檢測），藥物治療進展（β-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI）再灌注治療進展（溶栓和PTCA）30天病死率從CCU前期的30%→CCU期的15%→再灌注時期的5%.老年人的急性心肌梗死1AMI的治療原則持續心電監測，及時發現和處理心律失常維持血液動力學穩定盡快給予再灌注治療，使閉塞得IRCA迅速再通降低心肌耗氧量老年人的急性心肌梗死1AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮痛、吸氧再灌注治療（1）溶栓——r-tPA，UK，rSK（2）急診PTCA藥物治療：硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板制劑、抗凝劑并發癥治療：梗塞恢復期（出院前）的治療——血運重建術（PTCA、CABG）老年人的急性心肌梗死1一般治療立即收入CCU（PTCA者入導管室）：臥床休息，連續心電血壓監護，吸氧，建立IV通道，立即給予ASA300mgPo，PTCA再加抵克力得500mgPo，做好溶栓或PTCA的準備工作，給予鎮靜、通便和半流飲食老年人的急性心肌梗死1鎮痛：嗎啡首選，10-15分可重復，總量≤15mg.作用——鎮痛+抗心肌缺血。副作用——呼吸抑制、惡心、嘔吐。NTG：10-20ug/min，根據BP調整劑量。作用——抗心肌缺血止痛。副作用——BP↓β-受體阻滯劑:應早用，PO/IV。作用——降低心肌耗氧量、止痛、縮小梗塞面積、阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重構。副作用——竇緩、AVB和誘發心衰。老年人的急性心肌梗死1再灌注治療（Reperfusiontherapy)主要包括溶栓和急診PTCA+支架植入能使急性閉塞得冠脈再通，恢復心肌血流和灌注；能挽救缺血的心肌、縮小梗塞面積、改善血流動力血；能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發生；降低住院病死率，并改善長期預后；是Q型AMI最重要的急救措施，而且開始越早越好CABG：國內條件不具備，可使用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。老年人的急性心肌梗死1溶栓治療(1)優點：國內已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設備和專業人員；基層醫院也可開展；再通率可達60-80%缺點：有禁忌癥；有出血傾向、出血性疾病、懷疑主動脈夾層、長時間創傷性心肺復蘇、血壓>200/120mmHg、感染性心內膜炎、高度懷疑左室附壁血栓、溶栓劑過敏、近期有外傷史、二周內有手術史者。TIMIⅢ級血流低，30-35%再閉塞率高，約30%出血并發癥，顱內出血0.5-1.0%.老年人的急性心肌梗死1溶栓治療(2)適應癥AMI伴ECGST段上抬持續〉30分鐘，含NTG未恢復者；年齡〈70歲發病〈12小時無溶栓禁忌癥者。老年人的急性心肌梗死1溶栓治療(3)禁忌癥——怕出血并發癥有出血傾向和凝血功能障礙者出血性疾病：胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者不能控制的高血壓（≥160/110mmHg）半年內TIA或腦血管并發作史兩周內做過大手術、或長時間心肺復蘇者；嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。老年人的急性心肌梗死1溶栓治療(4)溶栓劑鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）等。重組鏈激酶（rSK）可冠脈內給藥，也可靜脈內給藥。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在<70分鐘內進行，病死率為1.2%，心梗范圍比>70分鐘者降低50%，而溶栓在>70分鐘進行，病死率為8.7%。老年人的急性心肌梗死1溶栓治療方案（1）UK國家8.5攻關溶栓方案溶前口服ASA300mg，記錄基礎ECG，化驗血八項ACT，電解質，肝功能和心肌酶，并避免肌注藥物；UK150-200萬IU+0.9%NS100ml靜點30’完畢開始后2-3小時內每30’做ECG一份；觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時內測酶，看酶峰提前與否溶栓后8小時起用肝素7500UIHQ12hx7d，同時服ASA300mgQdx7d,然后改50mgQd，終身服藥。溶栓后檢測出、凝血指標；再通率60-70%老年人的急性心肌梗死1溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案溶栓前一般準備同上，ASA300mg+肝素5000IUIVr-tPA8mgIVbolus,42mgivgttx90’r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/minx48小時（維持aPTT60Sec左右）改皮下肝素7500IUQ12hx5天術中注意事項和觀察指標同上溶后45’-1hr多能再通，再通率80-85%用量小、效果好，必要時還可用100mg對再閉塞者可再溶老年人的急性心肌梗死1冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內回復50%以上；出現再灌注心律失常（AW：PVCs，加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴重心動過緩、BP↓和AVB），經處理都能恢復；酶峰提前（MB-CK前移到14小時內）老年人的急性心肌梗死1并發癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2%，顱內出血0.5-1.0%。過敏：SK常見，寒戰、發燒、支氣管哮喘和皮疹。低血壓：SK、rSK多見，也可能是下壁、后壁AMI的再灌注所致老年人的急性心肌梗死1溶栓治療中的特殊問題時間窗：AMI〉12hr,只要有胸痛，ST↑即應溶栓，發病時間不一定是完全閉塞得時間；同部位再梗塞：只要胸痛+ST↑，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（〉70歲）：對高危患者（如廣泛前壁、休克），也應試溶，否則死亡率太高，并發癥多，應讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇：根據病情高危與否，及費用情況定。應首選r-tPA老年人的急性心肌梗死1溶栓治療中的存在問題再通率低，TIMIⅡ/Ⅲ級血流率60-80%TIMIⅢ級血流率40-50%

禁忌癥——適合溶栓者僅50%左右出血并發癥-消化道出血1-2%，顱內出血0.5-1.0%。

老年人的急性心肌梗死1急診PTCA+支架優點：冠脈再通率高，約90%TIMIⅢ級血流率高達85%再閉率很低無出血并發癥禁忌癥很少缺點：需要一定條件設備和一組專業人員難以普及到基層醫院老年人的急性心肌梗死1藥物治療（1）硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝劑無禁忌癥者均必須使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥老年人的急性心肌梗死1藥物治療（2）硝酸酯NTG、ISDN、5-單硝等；NTGivgtt10-20ug/minx48hr,同時口服制劑抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護心功能LVEDP↓40%、室壁張力↓，抑制左室擴大和重構，預防心衰發生是AMI的必用藥物之一副作用：頭脹、頭痛和低血壓，RVMI時易發生老年人的急性心肌梗死1藥物治療（3）β-受體阻滯劑：β樂克、氨酰心胺等使HR、SBP和心肌耗氧量↓能縮小梗塞面積阻滯兒茶酚胺的作用，抗室性心律失常改善血液動力學和心功能，抑制左室擴大和重構改善預后無禁忌癥，必須使用，可PO/IV副作用：竇緩、AVB、使心衰加重。老年人的急性心肌梗死1藥物治療（4）ACEI包括：卡托普利