AF相關性腦栓塞患者長期華法林預防的依從性研究研究目的對比研究疾病管理前后心源性腦栓塞占所有腦梗死患者比例的變化;評價疾病管理對揚州地區心源性腦栓塞患者長期使用華法林的安全性和依從性的影響。研究背景華法林長期抗凝治療的有效性和安全性房顫導致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國房顫導致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長期華法林抗凝率的初步研究研究背景華法林長期抗凝治療的有效性和安全性房顫導致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國房顫導致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長期華法林抗凝率的初步研究研究背景一AF相關性腦卒中的二級預防研究顯示，在入選患者只包括短暫性缺血發作（TIA）或在近3個月有輕度卒中發作的歐洲AF試驗（EAFT）研究[1-2]中，其年卒中發生率在對照組為12%，抗凝組為4%（風險減少66%）。抗凝治療使所有原因導致的死亡率下降了33%，使中風、體循環栓塞及死亡的復合終點事件降低了48%

[3]

。

研究背景一關于一級預防，2007年發表于AnnInternMed的薈萃分析[4]則進一步表明，與對照組相比，根據INR調整劑量的華法林（6項研究，2900例患者）與抗血小板藥物（8項研究，4876例患者）可分別減低AF卒中風險64%和22%，華法林相對風險較抗血小板藥物降低39%。

研究背景一在這些研究中，抗凝治療是非常安全的，特別INR靶目標≤3.0時。最早的5個一級預防試驗匯總分析結果報告，對照組每年主要出血事件發生率為1.0%，華法林治療組為1.3%。其中，顱內出血（ICH）年發生率在對照組為0.1%，華法林治療組為0.3%。在所有的研究中，同對照組相比，劑量調整華法林治療的患者主要出血事件均沒有明顯增加。研究背景一第9版抗栓治療與血栓預防指南（ACCP9）2013年AF抗凝中國專家共識2014年AAN指南指出，對于有短暫性心臟病發作或中風發作史的NVAF患者，推薦將抗凝藥物作為常規治療藥物。

研究背景華法林長期抗凝治療的有效性和安全性房顫導致腦栓塞的比例可能被顯著低估

我國房顫導致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長期華法林抗凝率的初步研究研究背景二歐美國家大型研究等顯示CE約為25-28%，而我國資料顯示僅為4.7-11.3%，雖然存在宗族、研究方法等的差異，未對不明原因的腦梗塞、疑似腦栓塞患者進行常規動態心電圖等檢查可能是心源性腦栓塞發生了被低估的原因之一。研究背景華法林長期抗凝治療的有效性和安全性房顫導致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國房顫導致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因

疾病管理提高心源性腦栓塞長期華法林抗凝率的初步研究研究背景三ATRIA研究表明[7]，美國房顫適合抗凝治療的患者中55歲以下、55-64歲、65-74歲、75-84歲以及85歲以上患者華法林的應用率分別是43%、58%、61%、57%和35%，不分年齡組總的應用率為55%。而在中國部分地區房顫患者的回顧性調查中住院患者抗凝治療率僅6.6%[8]，胡大一等中國人群所做的流行病學調查資料表明，房顫患者抗凝治療率僅為2%。研究背景三導致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監測等。但是，更重要的原因是臨床醫生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足[9]。研究背景華法林長期抗凝治療的有效性和安全性房顫導致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國房顫導致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長期華法林抗凝率的初步研究研究背景四國內臨床醫生對于如何應用華法林存在很多顧慮和誤區。如何提高華法林抗凝治療率及病人依從性？國內外專家采取了一系列方法。（1）卒中風險評分及出血風險評分（2）醫生和患者教育（3）主動患者隨訪研究背景四目前國內外研究均為小樣本、單中心、回顧性研究，因此，本研究擬對揚州地區醫生和房顫合并卒中患者進行疾病教育管理，評價其對華法林治療率及依從性的影響，是一項多中心、前瞻性、臨床對照研究。研究背景四疾病管理組：2013年1月至2014年4月116例對照組：2011年8月至2012年12月51例抗凝治療率（10.2%vs23.2%）；隨訪6月時抗凝治療的依從率為83.6%

vs47.0%；監測的依從性79.3%vs62.7%；抗凝達標率64.7%vs.43.1%；相關知識知曉率、對疾病管理的總體滿意度、電話隨訪指導方式均高于對照組。研究單位揚州市第一人民醫院東區神經內科揚州市第一人民醫院西區神經內科武警總隊醫院神經內科江都醫院8病區江都醫院18病區高郵市人民醫院神經內科研究內容

1、疾病管理專科醫生深化培訓：對各研究單位的神經內科醫生進行為期一個月的關于房顫華法林抗凝知識的培訓。患者健康教育：通過對患者進行AF抗凝知識宣教、發放抗凝治療手冊、INR監測登記本，并進行每月至少1次的電話隨訪。

研究內容2、隨訪AF相關腦栓塞占所有腦梗死患者比例的變化；3、隨訪CE患者長期使用華法林的治療率、依從性和安全性的影響；4、評價卒中風險評估系統（CHA2DS2-VASc）和出血風險評估系統（HAS-BLED）聯合應用，對抗凝治療決策的影響。研究設計本研究為多中心、前瞻性、對照臨床研究，計劃研究組納入480例，對照組納入120例，入選病例全部為住院病人。研究人群1、病例入選標準年齡大于18歲；心源性腦栓塞或TIA患者；有AF心電圖證據；患者同意接受華法林抗凝治療方案，并簽署知情同意書；對病史數據的采集保存和隨訪過程能夠配合。研究人群排除標準1）顱內出血或蛛網膜下腔出血史；2）非心源性腦栓塞；3）其它腦部器質性病變如腦腫瘤者；4）凝血功能障礙者；5）有較嚴重的心、肝、腎功能不全者；6）難以控制的高血壓、糖尿病患者；研究人群7）合并有肺部感染，或嚴重全身感染者；8）嚴重殘疾、嚴重疾病的終末期；9）嚴重精神病患者，認知功能障礙，或者不能理解和簽署知情同意書的病人；10）3個月內參加過其他臨床研究者；11）經醫生判斷，還有不適合進行臨床研究其他情況存在的患者。研究人群終止標準1）出現嚴重不良事件（包括疾病惡化、死亡、出血事件、致畸、致殘等）；2）研究者基于受試者最大利益的保護，要求中止試驗；3）違背治療方案；4）受試者不依從研究程序；5）受試者懷孕；6）受試者失訪；7）行政管理部門要求中止；剔除及脫落標準剔除不應該統計及無法統計的病例應予剔除。如誤診、誤納（不符合入選標準，符合排除標準而入組的受試者），受試期間應用其他未經醫生同意的藥物、記錄缺失或無記錄無法進行統計者。剔除的病例應說明原因，其CRF表應保留備查，不納入統計分析。剔除及脫落標準脫落未完成臨床試驗方案的病例應視為脫落。包括病人自行退出及研究者令其退出，病情嚴重或出現嚴重不良事件（包括疾病惡化、死亡、出血事件、致畸、致殘等）需停止治療。脫落病例應說明原因，并將其最后一次主要療效檢測結果作為最終結果進行統計分析。所有脫落病例CRF表應保留備查。受試者入選簽署知情同意書病史采集基線篩查入組（宣教、調查問卷、發放小手冊、電話隨訪）觀察指標治療率、依從性指標（隨訪6-12月）1）CE占所有ICVD患者比例；2）AF相關性腦栓塞華法林治療率；3）隨訪6-12月后患者抗凝治療依從率、INR監測依從率、知識知曉率變化。觀察指標有效性評價指標1）主要終點事件定義為出現下列情況之一：缺血性卒中復發、短暫性腦缺血發作、新發心肌梗死、其他血管性事件（包括肺栓塞、深靜脈血栓形成或周圍動脈閉塞性疾病）、血管性事件致死亡、其他原因死亡。3）次要終點事件：易跌倒、頻發跌倒或骨折。觀察指標安全性評價指標——不良事件發生率臨床不良事件實驗室檢查結果異常嚴重不良事件是臨床試驗過程中發生需住院治療、延長住院時間