念珠菌病診斷和管理全球指南解讀（2025）目錄01前言02主要內容解讀前言01引言

念珠菌屬是院內住院患者真菌感染的主要原因，在世界范圍內導致發病率和死亡率上升。侵襲性和非侵襲性感染形式會發生在不同的患者群體中。侵襲性念珠菌病和念珠菌血癥通常發生在具有一種或多種高危因素的患者中，包括免疫功能低下或病情危重的患者，而皮膚粘膜念珠菌病可影響原本健康的個體。

由于新的潛在宿主因素或抗真菌耐藥性，越來越多的患者患有難治的侵襲性念珠菌病，導致醫療保健使用增加、經濟負擔加重和死亡率增加。此外，某些病原體的出現，如耳念珠菌和氟康唑耐藥念珠菌，構成了嚴重的全球健康威脅，尤其是在容易促進傳播的醫院環境中。由于對常規抗真菌療法的敏感性降低，這些感染使得治療進一步復雜化。

念珠菌由一個分類學上未解析的多源類群組成，這些物種之間的關系非常遠。通過新的分類學研究，幾個通常被稱為念珠菌屬的，且在臨床中重要的物種，已被分類學重新分類（有關這些新提議的變化的概述，可參閱附錄p13）。在整個評論中，傳統術語和修訂后的術語均適用。主要內容解讀02一、流行病學皮膚粘膜形式，包括口咽念珠菌病和食管念珠菌病，經常見于免疫力低下的患者，例如晚期HIV疾病或未控制的糖尿病患者，以及口腔衛生不良的患者。口咽念珠菌病是晚期HIV疾病人群中最普遍的機會性感染之一（發病率高達20%），并且通常伴有食管念珠菌病。念珠菌屬是主要的真菌病原體，在廣泛的患者中引起真菌疾病。盡管免疫力低下與發生全身性真菌感染的風險增加有關，但許多受侵襲性念珠菌病影響的患者沒有明確的潛在免疫缺陷。此外，新的靶向生物制劑，如IL-17抑制劑，易導致念珠菌感染的發生。念珠菌屬可導致多種疾病，從淺表性（如皮膚或皮膚粘膜念珠菌病，通常以伴有瘙癢和腫脹相關的皮疹為特征）到危及生命的系統性念珠菌病和念珠菌血癥。這代表著全球400萬晚期HIV感染者中，有相當一部分人處于危險之中。在大多數情況下，皮膚粘膜念珠菌病仍然是一種局部感染，但在易感個體中，它也可能發展為更嚴重和侵入性的形式。一、流行病學據估計，75%的女性一生中至少經歷一次外陰陰道念珠菌病。瑞典的一項全國性隊列研究發現，外陰陰道念珠菌病首次事件的發病率為3.3/1000人年。大約50%的外陰陰道念珠菌病女性患者至少會有第二次發作，每年有多達10%的女性可能復發性外陰陰道念珠菌病，因此累積患病率很高。最新估計表明，每年有超過156.5萬人受到侵襲性念珠菌病的影響。念珠菌血癥是侵襲性念珠菌病最常見的診斷表現，大多數病例與醫療保健相關。總體而言，念珠菌屬占歐洲和美國所有真菌血癥病例的85%以上。有關風險因素、念珠菌感染的發生率、性別差異和物種分布的詳細信息，包括世界地圖，參閱附錄（第21-28頁）。一、流行病學對促使感染升級、預防和控制措施（涉及耳念珠菌等難治病原體）的管理需要多管齊下、多學科的方法：強烈建議所有住院衛生保健機構（包括醫院、康復機構和療養院）篩查高危患者和密切接觸者、隔離患者并進行環境清潔。感染預防和控制我們建議在入住住院設施時對高危個體和定植或感染患者的密切接觸者進行耳念珠菌篩查（附錄p30）。建議使用腋窩和腹股溝的復合拭子來篩查耳念珠菌。應使用專門的含鹽培養基或顯色瓊脂進行培養篩選，這仍然是目前的主要方法，并且還產生了用于藥敏試驗研究的分離物。基因組分型的建議列于附錄

（p30）中。密切接觸者和其他高危患者可以在至少間隔24小時進行3次連續陰性篩查后解除隔離。一、流行病學推薦使用殺孢子且有效的過氧化氫、過氧乙酸和含氯消毒劑，而非季銨化合物，因為季銨化合物對念珠菌屬的活性較差。（附錄p32）。感染預防和控制有關感染、預防和控制措施以及策略的證據摘要，可參閱附錄（第29-32頁）。二、診斷侵襲性念珠菌病的臨床表現包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病和單器官感染。強烈建議所有念珠菌血癥患者和整個病程中對患者的病史進行詳細分析和全面的體格檢查，包括對可能受影響的器官系統（例如，心內膜炎的心血管系統和腦膜炎的神經系統）的重點檢查。對于長期中性粒細胞減少和持續發熱或右上腹疼痛的高危血液學患者，該指南強烈支持影像學檢查以排除慢性播散性念珠菌病。（一）臨床診斷有關成像建議，可參閱附錄（第37-41頁）。強烈建議進行體格檢查以診斷皮膚粘膜念珠菌病，應根據體征和癥狀進行指導。有關臨床診斷的證據摘要，可參見附錄（第33-35頁）。二、診斷盡管傳統的基于培養的診斷方法敏感性有限，但仍強烈推薦使用。對于成年人，在調查潛在的念珠菌血癥時，應采集兩到三套血液培養組，每組血液量為20毫升。血培養的診斷率隨著采集的血液量和孵育的瓶子數量而增加。（二）常規診斷方法為了提高組織或液體的診斷率，除了真菌培養外，還應進行直接顯微鏡檢查（附錄第49-52頁）。有關常規診斷方法的證據摘要，可參閱附錄（第36-37頁）。二、診斷前，在診斷侵襲性念珠菌病時，沒有任何一種分子技術被強烈推薦用于任何患者群體或樣本類型，因為病原體檢測僅限于有限數量的念珠菌屬物種，并且其在常規臨床應用中的地位尚不清楚。商業檢測方法經過了更廣泛的分析和臨床驗證，而內部方法的支持性驗證有限。因此，商業檢測方法比內部檢測方法更受青睞。（三）分子技術基于分子的工具和各種生物標志物的組合使用得到了適度的支持。念珠菌PCR檢測主要集中在血液樣本上，泛真菌PCR和其他廣譜PCR方法通常用于檢測侵入性樣本（例如腦脊液或組織）。除了可能在物種區分范圍上有限之外，使用分子檢測來鑒定念珠菌屬在一定程度上得到支持，特別是在沒有成熟的替代方法（例如基質輔助激光解吸電離飛行時間[MALDI-TOF]質譜法）的情況下，或者當需要快速鑒定可能有問題的物種（例如耳念珠菌）時。有關支持證據，包括分子技術的證據表，可參見附錄（第41-45頁）。二、診斷如果考慮治療，強烈建議將念珠菌鑒定到菌種水平，以指導經驗性治療、監測感染爆發，以用于監測。已設計出結合臨床風險的算法，作為確定何時推薦對不同樣本類型培養出的念珠菌進行鑒定的指南。強烈建議使用顯色瓊脂檢測混合念珠菌感染，這種感染主要發生在實體器官移植和手術后的患者中。（四）物種鑒定中等強度推薦使用顯色培養基進行推定鑒定。在無法進行MALDI-TOF質譜或測序的環境中，中等強度推薦建議使用生化方法進行物種鑒定。中等強度建議直接從血液中進行PCR檢測，因為這些檢測只能檢測到一些念珠菌屬，并且建議使用肽核酸熒光原位雜交

（FISH）

并給予邊際支持，主要是因為目前沒有商業試劑盒。強烈建議通過MALDI-TOF質譜法對培養分離株進行分子鑒定，以提供物種水平鑒定。強烈建議對培養分離株進行測序，尤其是在專業實驗室中以及無法通過生化方法或MALDI-TOF質譜法進行鑒定時。二、診斷為了區分皮膚和粘膜的定植以及組織侵襲，必須顯示典型的炎癥反應，具體取決于宿主的免疫狀態和假菌絲或菌絲的存在，以及白念珠菌的細胞。然而，組織病理學不允許進行物種鑒定，并且其他物種，如光滑念珠菌不產生菌絲。（五）直接顯微鏡檢查和組織病理學檢查強烈建議在直接顯微鏡檢查中使用光學增白劑增強念珠菌元素的可視化，并在福爾馬林固定石蠟包埋的組織切片上應用高碘酸-希夫（periodicacid–Schiff）或果氏六胺銀（Grocott'smethenaminesilver）染色。在許多情況下，所有形式的念珠菌元素（即孢子、假菌絲和菌絲）可能無法與包含類似形式的其他幾種真菌準確區分。強烈建議通過培養或使用原位鑒定技術或泛真菌PCR后測序來確認組織中念珠菌病的診斷。有關支持證據，可參閱附錄（第49-52頁）。二、診斷對于侵襲性念珠菌病和念珠菌血癥的推定診斷，中等強度推薦進行血清β-D-葡聚糖

（BDG）

檢測。然而，侵襲性念珠菌病或念珠菌血癥的診斷不應僅基于BDG檢測，在大多數人群中，不推薦僅將血清BDG陽性作為開始抗真菌治療的證據。（六）生物標志物和血清學續血清BDG檢測的結果可用作治療分層的工具。需要考慮真菌感染以外的因素導致的BDG檢測結果假陽性，或非念珠菌真菌感染引起的陽性結果。此外，盡管BDG測試的敏感性在研究之間差異很大，但一些研究表明有相當比例的假陰性結果。如果BDG用作停止抗真菌治療的工具，則應考慮這種潛在錯誤（附錄第92-93頁）。血清甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗體檢測的組合被中等強度推薦作為診斷念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病的附加工具。二、診斷勉強推薦抗白念珠菌芽管抗體用于由白念珠菌引起的侵襲性念珠菌病的診斷。在疑似中樞神經系統念珠菌感染中，中等強度推薦腦脊液β-D-葡聚糖（BDG）檢測。勉強推薦脊液中甘露聚糖抗原檢測。（六）生物標志物和血清學強烈建議將念珠菌血癥或侵襲性念珠菌病的生物標志物與臨床體征、其他生物標志物或其他診斷工具結合使用。有關現有證據的詳細信息，可參閱附錄（第53-57頁）。二、診斷用于所有侵襲性感染以及對治療無反應的粘膜皮膚感染，強烈建議使用歐洲抗菌敏感性測試委員會（EUCAST）或臨床與實驗室標準研究所（CLSI）的抗真菌敏感性測試來指導念珠菌病的治療。（七）藥敏試驗已經開發了穩健的參考方法，區分野生型與非野生型的相關流行病學臨界值和敏感性分類的臨床折點；數據表明最小抑制濃度與臨床結果之間存在相關性，及最小抑制濃度與臨床失敗相關的靶基因中存在耐藥突變之間的相關性。使用商業測試是一種有效的替代方案，前提是已進行內部驗證并支持與采用臨床折點的參考方法基本一致。對于耳念珠菌，美國疾病控制與預防中心

（CDC）

定義了暫定折點，以指導CLSI肉湯微量稀釋結果的解釋。還強烈建議進行藥敏試驗以獲得流行病學數據。附錄（第57-62頁）提供了全球指南建議所依據的證據以及EUCAST、CLSI和CDC參考文獻。二、診斷附錄中提供了關于心內膜炎（附錄第37-41頁）、念珠菌CNS感染（附錄第62-65頁）、眼念珠菌病（附錄第65-68頁）和慢性播散性念珠菌病（附錄第68-69頁）的證據總結和診斷建議。（八）進一步的診斷性評估成人念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病的最佳診斷路徑三、治療強烈建議所有念珠菌血癥或侵襲性念珠菌病患者進行常規感染性疾病或臨床微生物學會診。如果沒有傳染病或臨床微生物學醫生，抗真菌管理團隊可以提升對指南的依從性，以更好地進行診療（附錄第72頁）。1.感染專家會診2.抗真菌管理指南小組建議將抗真菌藥物管理作為抗微生物藥物管理和質量改進管理的重要組成部分。此外，我們倡導建立可以提供專業建議的國家或國際專業中心（附錄第73-74頁）。3.腹部手術患者的預防對于近期腹部手術和復發性胃腸道穿孔或吻合口瘺的患者，中等強度推薦氟康唑預防性治療，負荷劑量為12mg/kg，然后是6mg/kg，每天一次。如果同一人群中的患者最近暴露于唑類藥物，或者如果當地醫院的流行病學以耐唑類念珠菌屬感染為主，則可以考慮棘白菌素預防。有關更多信息和證據摘要，可參閱附錄（第80-81頁）。三、治療唑類藥物被認為是接受急性髓系白血病或骨髓增生異常綜合征強化緩解誘導化療患者初級抗真菌預防的首選。由于在這種臨床背景下侵襲性真菌病模式的轉變，主要是由于絲狀真菌的發病率增加以及對氟康唑具有潛在耐藥性或敏感性有限的念珠菌的非白色念珠菌種的發病率增加。4.中性粒細胞減少癥患者的預防建對于因高危骨髓增生異常綜合征或急性髓系白血病接受誘導緩解化療而預期出現長期中性粒細胞減少（即7天或更長時間）的患者，建議使用泊沙康唑或其他具有抗真菌活性的藥物進行一級抗真菌預防。有關支持證據，可參閱附錄（第85-86頁）。5.接受同種異體HSCT的患者的預防在接受同種異體造血干細胞移植

（HSCT）

治療血液系統惡性腫瘤的成年患者中，使用氟康唑進行初級抗真菌預防已被證明在移植后的早期（即最初幾周至幾個月）以及長期生存方面具有生存益處。因此，我們強烈推薦在接受異基因HSCT的成年患者中使用氟康唑進行預防。三、治療然而，目前尚未確定任何研究表明使用具有抗霉菌活性的預防藥物可在移植后的早期或長期改善生存。有關詳細證據和建議，可參閱附錄（第86-90頁）。后續將具有更廣泛抗真菌譜的藥物（例如伊曲康唑、米卡芬凈、泊沙康唑和伏立康唑）與氟康唑進行比較的試驗表明，在對念珠菌病的影響方面沒有差異，但偶爾顯示出突破性霉菌病減少的趨勢，并且減少了使用經驗性或靶向抗霉菌治療的需求。附錄中提供了其他患者群體的證據總結和建議，包括肺、心臟、肺-心臟和肝移植受者（第82-85頁）。對于其他移植的受者，例如腎臟、胰腺或小腸，我們參考附錄（第80-81頁）和最近的文獻綜述。6.其他患者群體的預防三、治療現有證據不支持對住院治療的患者（包括重癥監護病房中以發熱為唯一癥狀的患者）廣泛實施發熱驅動的治療策略，指南小組建議不要使用這種策略。指南小組中等強度推薦，對于膿毒性休克患者或健康狀況惡化且有其他念珠菌血癥危險因素的患者，例如在重癥監護病房長期住院、留置血管導管或念珠菌屬定植，應開始經驗性抗真菌治療。7.發熱驅動的治療沒有比較數據支持使用特定的抗真菌藥物進行經驗性發熱驅動的治療。因此，藥物選擇應基于念珠菌血癥一線治療概述的注意事項。棘白菌素應作為膿毒性休克患者的經驗性治療，因為作為念珠菌血癥的主要治療，棘白菌素優于氟康唑。有關支持證據，可參閱附錄（第90-92頁）。8.診斷驅動和生物標志物驅動的治療目前沒有足夠的數據支持使用循環生物標志物或分子檢測來啟動搶先抗真菌治療。需要進一步的研究來確定BDG檢測結合臨床預測規則的最佳用途，以指導抗真菌治療。我們中等強度支持使用BDG檢測來停止經驗性抗真菌藥。有關詳細的背景和支持證據，可參閱附錄（第92-93頁）。三、治療棘白菌素，包括新藥瑞扎芬凈，具有良好的安全性、對多種念珠菌屬具有（包括耳念珠菌）的活性，且藥物相互作用有限，這使它們適合作為一線治療。強烈建議將阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈和瑞扎芬凈作為念珠菌血癥的一線治療。這些藥物之間的抗菌譜被認為是相同的，因此根據藥敏結果，它們可以互換。9.念珠菌血癥的一線治療棘白菌素的選擇應根據患者特定的藥代動力學考慮（如肝功能損害、體重、藥物相互作用或使用體外膜肺氧合）來確定，并且通常額外受成本和醫院政策的干預。如果棘白菌素不可用，或者患者定植或既往感染過棘白菌素耐藥菌株，考慮到藥物相關毒性和藥物間相互作用，中等強度推薦使用脂質體兩性霉素B（LAmB）、氟康唑和伏立康唑。其他兩性霉素B制劑不被推薦。在這種情況下，需要考慮氟康唑的抗真菌耐藥性不斷增加。只要有替代品，就不鼓勵使用兩性霉素B膠體分散體、伊曲康唑或泊沙康唑。有關支持證據和進一步的建議，請參閱附錄（第93-99頁）。三、治療9.念珠菌血癥的一線治療圖2

成人無器官受累的念珠菌血癥在所有治療方式和抗真菌藥物均可用時的最佳治療途徑三、治療對于符合以下標準的患者，在棘白菌素治療5天或更長時間后，中等強度推薦轉換口服唑類藥物（氟康唑或伏立康唑）：（1）

血流動力學穩定;（2）

記錄到念珠菌從血液中清除;（3）

非中性粒細胞減少;（4）

已進行感染源控制（例如，拔除中心靜脈導管）;（5）

能夠耐受口服唑類治療;（6）

對所選唑類藥物的敏感性確認。10.轉換口服治療11.念珠菌血癥的二線或挽救性治療對于因已證實或疑似抗真菌藥物耐藥性、治療失敗或不耐受而無法用棘白菌素治療的患者，強烈建議將LAmB用于治療念珠菌血癥。應盡快考慮改用口服氟康唑治療。氟康唑僅勉強推薦用于念珠菌血癥的初始治療，因為在某些地區，治療失敗率高和抗真菌耐藥性增加令人擔憂。中等強度推薦伏立康唑，但需要注意包括抗真菌藥物耐藥性風險、藥物間相互作用以及需要進行治療監測等因素。在選擇二線治療時，應考慮當地流行病學，因為物種分布（例如，光滑念珠菌和耳念珠菌）和近平滑念珠菌病獲得性唑類耐藥的患病率在不同國家之間顯著差異。三、治療基于體外敏感性，強烈推薦LAmB（通常與氟胞嘧啶聯合使用）用于治療CNS念珠菌病。中等強度推薦使用兩性霉素脫氧膽酸鹽，且如果有LAmB可用，則不應使用兩性霉素脫氧膽酸鹽。如果念珠菌屬對藥物敏感，強烈建議將氟康唑單獨使用或與氟胞嘧啶聯合使用作為口服鞏固治療。12.中樞神經系統感染抗真菌治療應持續進行，直到感染的所有體征和癥狀消退，腦脊液檢查恢復正常，并且持續感染的影像學證據顯示改善。對于疑似CNS植入物感染的患者，強烈建議在靜脈注射抗真菌治療的同時完全移除此類裝置。

CNS念珠菌病的最佳治療方法三、治療對于唑類敏感念珠菌引起的念珠菌血癥患者，建議使用氟康唑或伏立康唑對眼念珠菌病進行全身性抗真菌治療。全身性LAmB制劑是眼念珠菌病的替代治療方法，尤其是當遇到對其他抗真菌藥物的耐藥性時。鑒于棘白菌素在后房內的藥代動力學較差，在治療眼內炎時最好避免使用這些藥物。如果念珠菌血癥是由棘白菌素敏感的念珠菌屬引起的，對于無癥狀且局限性良好的脈絡膜視網膜炎患者，可以考慮使用全身性棘白菌素類藥物。13.眼念珠菌病玻璃體腔注射抗真菌治療或玻璃體切除術的應用，特別是在眼內炎的治療中，應由傳染病從業人員和眼科醫生根據具體情況聯合評估。念珠菌眼內炎的潛在嚴重程度表明4-6周的全身抗真菌治療是合理的，盡管缺乏有關最佳治療方案和持續時間的數據。對于念珠菌脈絡膜視網膜炎并伴有視覺癥狀或黃斑受累的患者，指南小組建議進行4-6周的全身性抗真菌治療。對于患有_念珠菌_脈絡膜視網膜炎且無視覺癥狀或未累及黃斑的患者，如果念珠菌血癥對治療有臨床反應且無其他深部念珠菌感染部位的證據，那么使用全身性抗真菌藥物治療2周可能就足夠了。連續眼底鏡檢查在評估治療反應中的作用尚未確定，但它們可能有助于確定治療持續時間。三、治療念珠菌性角膜炎的治療包括局部應用唑類或多烯類藥物（兩性霉素B或納他霉素）。如果根據個體考慮開始全身性抗真菌治療，則應將唑類抗真菌藥物作為首選。如果感染進展，角膜移植術是首選的干預措施。13.眼念珠菌病眼念珠菌病的最佳治療方法三、治療將基于兩性霉素B的方案與基于棘白菌素的方案進行比較的數據并不能確定這兩種方法是否具有更高的生存獲益。因此，指南小組強烈推薦初始治療采用兩性霉素B脂質體（每日一次，3-5mg/kg），可聯合或不聯合氟胞嘧啶（每日四次，25mg/kg），或者采用棘白菌素類藥物。14.心內膜炎如果出現嚴重的腎毒性，可根據需要減少劑量，但每日劑量低于3mg/kg的推薦力度較弱。不建議使用唑類藥物進行初始治療。中等強度支持棘白菌素-唑類或LAmB-棘白菌素聯合療法。如果分離株敏感并且滿足其他先決條件（附錄第102-103頁），則可以改用氟康唑口服治療（400-800mg，每天一次）。對于瓣膜性心內膜炎，強烈建議在診斷后第一周或更早進行瓣膜手術。對于裝有心臟起搏器或植入式除顫器或輔助裝置的患者，強烈建議移除該裝置。三、治療指南委員會強烈建議手術后至少6周的治療持續時間，如果有并發癥（例如，瓣周膿腫），則治療持續時間更長。當無法進行手術時，需要更長的療程。14.心內膜炎念珠菌性心內膜炎的最佳治療方法三、治療附錄總結了治療其他形式侵襲性念珠菌病的證據和建議，包括腹部念珠菌病（附錄第118-122頁）、慢性播散性念珠菌病（附錄第122-126頁）、骨骼和關節感染（附錄第126-136頁）、尿路感染（附錄第136-138頁）、念珠菌肺炎（附錄第138-139頁）和胸腔念珠菌（附錄第139頁）。15.其他形式