骨折總論

授課人：

教學目的：

1.掌握骨折的定義和分類方法。

2.掌握骨折的特有體征。

3.掌握骨折的臨床愈合標準。

4.掌握骨折治療的原則和復位標準(解剖復位與功能復位標準)。

5.了解骨折移位的類型、骨折的并發癥及骨折愈合的階段。

6.了解開放性骨折的處理原則及骨筋膜室綜合征的概念、原因、表現與治療。

教學內容

一、骨折的定義和分類

1.定義：骨的完整性或連續性中斷稱骨折。

2.分類：方法很多。大多是綜合應用，如左脛骨粉碎性開放性骨折。

3.骨折的移位：包括成角移位(以角頂方向為標準)、側方移位、縮短移位、分離移位及旋轉移位五種。

三、骨折的并發癥

骨折的并發癥很多，主要有休克、感染、內臟損傷、重要血管損傷、脊髓損傷、周圍重要神經損傷、創傷性關節炎、關節僵硬、骨化性肌炎、墜積性肺炎、脂肪栓塞、褥瘡、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮以及廢用性肌萎縮與骨質疏松等。

四、骨折的愈合

1.愈合過程：包括三個階段a血種機化演進期，b原始骨痂形成期，c骨痂塑形改造期。

2.骨折臨床愈合標準：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反?；顒?；x線片示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；外固定解除后傷肢要求：上肢平舉1Kg達1分鐘、下肢棄拐行走3分鐘；連續觀察2周骨折處不變形。

五、骨折的治療

1.治療原則：復位、固定、功能鍛煉。

(1)復位：包括手法復位及切開復位。手法復位后一般采用外固定，手術切開復位后采用內固定。(2)固定：分外固定與內固定兩種。內固定的方法繁多。切開復位與由固定的指征有：

①骨折端有軟組織嵌入而手法復位失敗者；

②關節內骨折對合不良而影響功能者；

③手法復位后外固定不能維持位置者；

④有重要血管或神經損傷或可疑損傷者；

⑤多發骨折為便于護理者。2.復位標準

(1)解剖復位：矯正了各種移位，恢復了正常解剖關系，對位對線完全良好。

(2)功能復位：未能達到解剖復位（具體指標見教材），但愈合后對肢體功能無明顯影響者。

六、開放性骨折的處理與骨筋膜室綜合征

1.開放性骨折的分度：開放骨折是指骨折端穿出皮膚或伴有皮膚軟組織破裂的骨折。第一度：皮膚被自內向外的骨折端刺破；

第二度：皮膚被割裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷；

第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并有血管神經損傷。

2.開放性骨折的處理

及時處理創口(清創)，變開放傷為閉合傷，爭取傷口一期愈合；防止和治療感染；妥善處理骨折。

3.骨筋膜室綜合征

(1)臨床表現

疼痛及手指活動時痛加劇、肢體腫脹、張力高、遠端毛細血管充盈時間正常。若發展為缺血性肌攣縮，則為5P征(無痛Painless、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、肌肉癱瘓Paralysis、無脈Pulselessness)。

(2)治療

一經確診，立即行切開減壓。要求及時、徹底、傷口不能縫合。

四肢骨折

授課對象：98級精神衛生與

預防醫學系

授課人：何愛詠

授課時數：2學時

教學目的：

1.了解四肢不同部位的解剖特點與骨折的關系。

2.掌握肱骨中段骨折、肱骨髁上骨折、橈骨遠端骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折的臨床特點與并發癥的關系。

3.了解四肢骨折的診斷與治療。

4.了解四肢骨折治療的新進展。

教學重點：

肱骨髁上骨折、橈骨遠端骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折的臨床特點與診斷。

教學難點：

骨折類型、臨床表現與解剖結構的對應關系。

教學方法：

講授法，以臨床病例為中心，配合多媒體幻燈。

教學內容

一、上肢骨折(時間安排：1學時)

(一)上肢骨髂、神經、血管主要解剖特點(時間安排：8分鐘)

1.上肢主要骨髂解剖特點

①鎖骨為S形，下方有重要血管神經，碎骨片向下時易于產生損傷；

②肱骨上端有外斜頸與解剖頸，其外科頸是骨質薄弱處，易于發生骨折；

③肱骨干中段有橈神經溝，橈神經緊貼骨面繞過骨干，骨折時易于發生橈神經損傷；

④肱骨遠端為邊厚中薄并微前翹，此處骨質薄，極易發生骨折，小孩多發生此處骨折；

⑤肱骨內髁有尺神經溝，此處易發生尺神經損傷；

⑥尺骨鷹嘴與肱骨內外髁構成了肘后三角，肘關節脫位時此三角關系改變；

⑦橈骨遠端主要構成腕關節，此處老年人極易發生骨折。

2.上肢主要神經解剖特點

①臂叢神經從鎖骨下穿過，支配上肢運動與感覺；

②橈神經在上臂中段從橈神經溝繞過肱骨干，此處骨折易于損傷；橈神經深支在橈骨頸上方繞過，此處脫位或骨折可造成其損傷；

③正中神經在肘窩前正中通過，肱骨髁上骨折可造成其損傷；

④尺神經從肱骨內髁的尺神經溝通過，此處骨折易于造成損傷。

(二)上肢主要骨干骨折(時間安排：35分鐘)

1.鎖骨骨折

鎖骨骨折多為間接暴力所致，當有骨片向下時可刺傷鎖骨下血管及臂叢神經。其治療以非術治療為主，采用8字繃帶、鎖骨帶或三角巾懸吊均可。當移位明顯而手法復位失敗、骨片有可能損傷或已發生鎖骨下血管神經損傷時應手術切開復位內固定。

2.肱骨外科頸骨折

治療以甩手療法(實際上是牽引的一種特殊類型)為主，當移位明顯而手法復位不能達要求時應手術切開復位內固定。

4.肱骨髁上骨折

肱骨髁上部分解剖特殊，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅為薄骨質。前有正中神經及肱動脈、肱靜脈通過，外髁處有橈神經通過，內髁處有尺神經通過，極易發生損傷，產生嚴重后果。

病例：6歲男孩，左上肢撐地摔倒，左肘疼痛、腫脹，2小時后來院。體查見左肘功能障礙、骨擦音，肘后三角正常，橈動脈搏動消失，中環指麻木。門診x光照片示肱骨髁上橫斷骨折(伸直型)。問題：此患兒診斷?處理?

診斷：左肱骨髁上骨折，正中神經及肱動脈損傷。

處理：切開復位內固定。此例病人不能進行手法復位，道理是避免加重神經血管損傷。

手術治療指征：有神經血管損傷者；手法復位失敗者。

(三)上肢骨折總結提問(時間：7分鐘)

1.股骨上段

包括股骨頭、頸及大小粗隆(轉子)。頸與干之間夾角為頸干角，正常范圍是110度～140度，平均127度，大于此角為髖外翻、小于此角為髖內翻。大小轉子是肌肉附麗點，又是重要的體表標志。股骨頭頸在成年人血供主要來源于旋股內外側動脈進入關節囊與滑膜的分支，股骨頸骨折后依部位不同而血供受損不同。

2.股骨下段

有內外髁，血運豐富，后方有腘動靜脈、坐骨神經通過。粉碎性骨折時易于發生嚴重后果。

3.脛腓骨上段

脛骨上段后方有腘動靜脈及脛神經、腓骨小頭外側有腓總神經繞過，骨折后易于發生神經血管損傷。脛骨平臺易于發生塌陷骨折，關節內之半月板、交叉韌帶易同時受損。

4.脛腓骨下段

脛骨中下1/3為解剖變異區，血供不同，骨折后血供稀少，易于發生骨不愈合或延遲愈合。下段為內、外、后踝的構成。(二)下肢主要骨干骨折(時間：35分鐘)

1.股骨頸骨折：本節重點。

（1）分類

①目前分類方法主要是Garden分類：Ⅰ型為不完全骨折，Ⅱ型為無移位的完全骨折，Ⅲ型為部分移位的完全骨折，Ⅳ型為完全移位的完全骨折。

②按x線表現分為內收型與外展型，分類依據是兩髂嵴連線與股骨頸骨折線之間的夾角，即Pauwels角，角度越大越不穩定。

③按骨折線的部位分為頭下型、經頸型及基底型，前二者均為囊內骨折，血供很差，后者為囊外骨折，血供尚可，愈合的可能性大。

(2)診斷：首要是弄清骨折的具體部位，分好類型，再根據類型進行處理。典型診斷標準為：患髖外傷后疼痛、足外旋45～60度(如為90度則是轉子間骨折!!)、患肢短縮、Bryant三角底邊縮短、髂轉線(Nelaton線)上移、縱向叩擊痛陽性。(3)治療：根據不同類型與年齡而定。大多采用非手術治療，即牽引，部分采用手術治療，包括加壓螺紋釘、滑槽鋼板、全髖關節或人工股骨頭置換等。

2.脛骨平臺骨折