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文檔簡介

工傷鑒定個人申請書模板范文一、基本信息a.個人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[男/女]③出生日期：[年月日]④身份證號碼：[身份證號碼]⑤聯系電話：[電話號碼]b.工作單位及崗位①工作單位名稱：[工作單位名稱]②入職時間：[年月日]③崗位名稱：[崗位名稱]④職務：[職務]c.工傷事故發生情況①事故發生時間：[年月日]②事故發生地點：[地點]③事故原因：[事故原因]④事故經過：[事故經過]二、工傷鑒定申請原因a.事故傷害情況①傷害部位：[部位]②傷害程度：[程度]③診斷結果：[診斷結果]④治療情況：[治療情況]b.工傷認定申請①是否已向當地社會保險行政部門提出工傷認定申請：[是/否]②工傷認定申請時間：[年月日]③工傷認定申請結果：[認定/不認定]④工傷認定申請過程中遇到的問題：[問題及說明]c.鑒定申請目的①申請工傷鑒定的目的：[目的]②鑒定結果對本人權益的影響：[影響]③鑒定結果對工作單位的影響：[影響]④鑒定結果對社會的影響：[影響]三、鑒定所需材料a.個人身份證明①身份證復印件：[份數]②戶口本復印件：[份數]b.工傷事故相關證明材料①事故現場照片：[份數]②事故報告：[份數]③醫療診斷證明：[份數]④治療費用清單：[份數]c.工作單位證明材料①工作合同或勞動合同：[份數]②工作單位出具的事故證明：[份數]③工作單位出具的事故調查報告：[份數]四、其他需要說明的情況a.申請人特殊情況①是否有其他疾病或殘疾：[有/無]②疾病或殘疾情況：[情況說明]③是否有其他相關證明材料：[有/無]④相關證明材料：[材料說明]b.申請人要求①對鑒定機構的要求：[要求]②對鑒定過程的要求：[要求]③對鑒定結果的要求：[要求]④對鑒定結果執行的要求：[要求]c.申請人承諾①申請人承諾所提供信息的真實性：[承諾]②申請人承諾遵守鑒定規定：

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