1例TIA患者的溶栓治療

男性，63歲主訴：發作性言語不清、右側肢體無力3小時現病史：2013.11.1411:20突發言語不清，右側肢體無力，站立不能，10余分鐘緩解，急診就診過程中再次發作，癥狀類似，約15分鐘完全緩解。于14:18收入我科既往：高血壓病史30年，最高200/110mmHg，不規律服用降壓藥物，糖尿病史2年，飲食控制，未規律監測血糖，否認腦梗死病史輔助檢查：血糖（隨機）：11.5mmol/l肝功、腎功、血液分析、離子、凝血系列、心肌酶譜等生化指標正常心電圖：大致正常頭CT:右側側腦室旁斑點狀陳舊性低密度改變診斷：短暫性腦缺血發作（頸內動脈系統）高血壓2級（極高危）糖尿病2型TIA的診斷步驟是否為TIA(卒中樣、腦/視網膜、短暫、完全恢復、反復)真性/假性（Todd麻痹、偏頭痛、暈厥、腦腫瘤、硬膜下血腫、血糖、血壓）椎動脈還是頸內動脈系統危險因素（高血壓、糖尿病、血脂、心臟病、吸煙、飲酒、體力活動少、女性雌激素）病因機制（血流動力、微栓塞、梗死）卒中風險評估對于TIA后短期發生卒中危險的預測：臨床風險評價記分法DWI血管成像臨床風險評價記分法ABCD記分法(2005年)ABCD2記分法(2007年)ABCD3記分法（2009年）ABCD3-I記分法（2010年）ABCD2A年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側無力2言語障礙不伴無力1D1癥狀持續10～60分鐘1癥狀持續＞60分鐘2D2.糖尿病1最高總分7（6）ABCD3A年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側無力2言語障礙不伴無力1D1.癥狀持續10～60分鐘1癥狀持續＞60分鐘2D2.糖尿病1D3.7天內發作2次以上2最高分9（8）ABCD3-IA年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側無力2言語障礙不伴無力1D癥狀持續10～60分鐘1癥狀持續＞60分鐘2D2.糖尿病1D3.7天內有TIA病史2I.彌散加權成像（DWI）發現病灶2頸動脈狹窄（50%以上）2最高score13ABCD2記分法與TIA后卒中

的發生率（%）危險分層記分2天7天90天低危0～31.01.23.1中危4～54.15.99.8高危6～78.111.717.8Chandratheva,etal.ABCD2ScorePredictsSeverityRatherThanRiskofEarlyRecurrentEventsAfterTransientIschemicAttack.Stroke.2010Mar18該患者卒中風險評估ABCD2評分：A1/B1/C2/D1/D16/7ABCD3評分：8/9(7天內發作2次)結論：高卒中風險的TIA患者TIA的病因機制一、微栓子：最重要，最常見心源性：所有心源性卒中的因素均可動脈-動脈栓塞動脈粥樣硬化夾層其他

二低灌注TIA的病因與發病機制不同機制TIA的鑒別臨床表現血流動力學型微栓塞型混合型型發作頻率密集稀疏持續時間短暫較長臨床特點刻板多變誘因體位/低血壓不確定EMS/眼底栓子無可有可有

該患者TIA機制不清血流動力型機制可能性大（密集、刻板、周圍靜脈壓偏低）也可能為混合性治療抗栓：氯吡格雷300mg立即服用（曾間斷服用阿司匹林）穩定斑塊：立普妥40mg立即服用擴容一：羥乙基淀粉500ml靜點擴容二：囑飲水，擬2500ml/日側枝循環：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等關于入量：即擴容的力度理論補液：30-60ml/kg患者周圍靜脈壓4CMH20，無心腎功能不全擬入量：50ml/kg×80kg=4000ml/d實際入量：500ml羥乙基+350ml靜脈+2500飲水+進食=4000余ml/d怎么辦？患者4小時內（11:20-15:00）三次發作證實患者確為高卒中風險已給予積極的抗血小板、降脂、活血、改善側枝循環、擴容等治療如果TIA發展為腦梗死，意味著治療失敗！雙抗？等待？其他？我們的決策在原有治療基礎上，給予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入向家屬交代患者的高卒中風險轉入NICU目前各國阿加曲班的臨床適應癥日本：急性腦梗死：改善腦血循環障礙所至的神經系統癥狀（偏癱），急性腦血栓（除外腔梗）發病48小時內應用慢性動脈閉塞癥：能促進潰瘍愈合、減輕靜息痛和肢體發涼的感覺對下列進行體外循環的患者可以防止灌注血液中形成血凝塊： (a)先天性AT缺乏或AT減少的患者； (b)AT水平降低的患者目前各國阿加曲班的臨床適應癥美國、加拿大等用于預防肝素誘導的血小板減少（HIT）血栓形成韓國用于急性腦梗死和慢性動脈閉塞癥中國發病48h內急性腦梗死病情一波三折25min后，15:25，患者完全恢復NIHSS評分0.16:10再次復發（第5次）NIHSS評分14病情回顧6個多小時，5次發作體征刻板持續時間逐漸延長，從10分鐘到1小時不緩解已給予抗血小板、他汀、擴容、阿加曲班抗凝患者出現不可逆性腦梗死概率越來越大，下一步怎么辦？患者明確診斷TIA，現癥狀持續超過1小時溶栓？介入？等待？3h內已給予負荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制劑阿加曲班我們的決策停阿加曲班急查凝血系列，半小時（阿加曲班半衰期15min）后復查復查頭CT,排除出血（短時間內給予負荷量氯吡格雷+阿加曲班）急診MRI+DWI(因機械故障未能完成)復查頭CT左側可疑大腦中動脈高密度征箭頭示未見出血，未見腦梗死早期征象凝血指標項目停藥時30分鐘后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.22溶栓適應癥年齡18-80發病4.5h內腦功能損害持續存在超過1h，且比較嚴重頭CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變患者或家屬簽署知情同意書患者具備溶栓適應癥，除了家屬簽字排除條件使用抗凝治療，停藥后復查INR<1.5,且APTT正常范圍糖尿病史，血糖復查8.6mmol，>2.7血小板正常血壓185/108mmHg無其他排除條件如果溶栓，出血風險評估SEDANscorebloodSugar8.1–12.0mmol/1>12.0mmol/l2EarlyinfarctsignsonCT1(hyper)Densecerebralarterysign1Age>751NIHSS≥101Total6

SymptomaticIntracranialHemorrhageafterStrokeThrombolysis:TheSEDANScore.DanielStrbian,MD,PhD,etal.ANNNEUROL2012;71:634–641該患者評分2-3分評分2-3分，出血風險8.5-12.2%0，1.4%1，2.9%2，8.5%3，12.2%4，21.7%5，33.3%SITS評分PredictingtheRiskofsICHinIschemiStrokeTreatedWithIVAlteplaseSafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)SICHRiskScore。MichaelMetal.(theSITSInvestigators)Stroke.2012;43:1524-1531SITS評分4-6分，出血風險1.5%-3.6%總體評估，輕至中度癥狀性顱內出血風險與家屬交代病情，特別是患者應用阿加曲班抗凝，出血風險可能較預計的大家屬態度堅決，要求靜脈溶栓簽署靜脈溶栓知情同意書以及特殊病情交代知情書18:10（癥狀持續2小時未緩解）烏拉地爾控制血壓：170/95mmHgr-tPA7mg靜推+63mg1小時內靜點體重80×0.9=72mg，取50+20mg=70mg體重測量溶栓過程中微栓子信號監測溶栓結束1小時后（再發4h）患者言語不清、右側肢體無力明顯好轉查體:神清語利、右側鼻唇溝稍淺、無偏盲，右上肢體3+級，右下肢3-級，無感覺障礙NIHSS評分4分（溶栓前14分）10小時后，患者癥狀完全消失查體無陽性體征NIHSS評分0分20h后頭MRI+MRA溶栓24h后CYP2C19基因

檢測：

快代謝型氯吡格雷

75mg1/日

病因？經食道超聲檢查：

主動脈硬化，主動脈輕度返流，心房、心室均未見附壁血栓，心功能正常頸動脈超聲：

雙側頸總動脈至頸內動脈起始處可顯示低回聲斑塊，左側1.2×0.3cm，右側1.2×0.6cm后續變化此后未再發作18日（4天后）復查頭CT未見出血改變，與入院時CT比較無變化22日（8天后）出院，隨訪半年未再復發。出院診斷：急性左側腦梗死多發性陳舊性腔隙性腦梗死高血壓2級（極高危）糖尿病2型雙側頸總動脈粥樣硬化伴斑塊形成出院后二級預防氯吡格雷75mg1/日立普妥20mg1/日控制血糖、血壓低鹽、低糖、低脂飲食3-6月監測肝功、頸動脈超聲幾個糾結的問題頻發TIA如何阻止發作TIA是否溶栓，