外科手術(shù)部位的感染預(yù)防與控制

護(hù)理部概念醫(yī)院感染:是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始獲得或入院時(shí)已存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染外源性感染（交叉感染）指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染，病原體來自患者身體以外的個(gè)體、環(huán)境等，包括從個(gè)體到個(gè)體的直接感染和通過物品、環(huán)境而引起的間接感染。內(nèi)源性感染（自身感染）指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染，病原體通常為寄居在患者體表或體內(nèi)的正常菌群，通常是不致病的，當(dāng)個(gè)體免疫功能受損、健康狀況不佳抵抗力下降則會(huì)成為條件致病菌發(fā)生感染。醫(yī)院感染發(fā)生的條件：感染源、傳播途徑、易感宿主醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染的爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出項(xiàng)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。報(bào)告程序:出現(xiàn)流行趨勢(shì)---立即上報(bào)感染管理科—上報(bào)主管院長(zhǎng)—24h內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門—24h上報(bào)省衛(wèi)生部門—24h內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生部門外科手術(shù)部位感染SSI預(yù)防與控制一、手術(shù)部位感染概況19世紀(jì)中期以前，在無麻醉、無任何消毒、無防護(hù)措施的條件下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)患者通常都得出現(xiàn)刺激熱，然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥，手術(shù)切口切口感染率為70-80%，進(jìn)80%患者術(shù)后或術(shù)中死亡。1867年，李斯特引入無菌原則，推廣外科醫(yī)生在術(shù)前用石碳酸洗手及消毒器械，使得術(shù)后感染的死亡率顯著降低。美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告數(shù)據(jù)：SSI是醫(yī)院感染的第三位，占14-16%，是外科患者常見感染，占38%。

美國(guó)CDC認(rèn)為，SSI是手術(shù)患者最常見的不良事件，從2009年開始，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)，并不再支付醫(yī)院由于可以預(yù)防的差錯(cuò)、傷害和感染而導(dǎo)致的住院費(fèi)用。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)淺表切口SSI皮膚深部切口SSI皮下組織深部軟組織器官和腔隙SSI器官腔隙表淺切口感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，符合以下條件之一：切口淺部組織有化膿性液體切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原菌具有感染的癥狀或體征，局部紅腫熱痛深部切口感染無植入物者手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)生開放的切口，同時(shí)患者具有感染的癥狀或體征，包括局部的發(fā)熱、腫脹及疼痛經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)注意：1、同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染2、經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無需再次手術(shù)歸為深部組織感染。器官/腔隙感染無植入物者手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物者手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列條件之一：器官或腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。從器官或腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其他器官腔隙感染的證據(jù)。注意：1、穿刺口周圍感染根據(jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不視作SSI.SSI影響因素:患者因素和手術(shù)因素患者因素：年齡、免疫力系統(tǒng)受損、糖尿病非手術(shù)區(qū)域的感染灶、傷口分類、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、肥胖、術(shù)前住院天數(shù)過長(zhǎng)、激素應(yīng)用。手術(shù)因素：預(yù)防性抗菌藥物的使用、患者管理、體溫、吸氧、血糖、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、皮膚的準(zhǔn)備、外科洗手、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)衣和鋪巾、手術(shù)技術(shù)：止血、無菌技術(shù)、異物、器械的滅菌監(jiān)測(cè)預(yù)防控制措施SSI是外科醫(yī)生的災(zāi)難，美國(guó)預(yù)防SSI干預(yù)的一攬子（bundie)方法：1、根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物:術(shù)前0.5-1小時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。正確選用抗菌藥物的品種2、正確脫毛方法3、縮短術(shù)前住院時(shí)間4、維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正確的體溫5、血糖控制6、強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告感染率。核心策略:正確的抗菌藥物使用正確的備皮方法患者保溫控制血糖皮膚的消毒非手術(shù)部位的感染灶的治療外科手消毒、人員的管理傷口護(hù)理抗生素預(yù)防應(yīng)用的時(shí)間2847例病人選擇性清潔或清潔污染切口給藥時(shí)間定義SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24h3.8%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3h1.4%術(shù)后手術(shù)開始3h后到24h3.3%總結(jié):抗菌藥物應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)最有效。手術(shù)部位備皮的方法與切開感染率的關(guān)系正確備皮備皮方法剃毛刀備皮5.6%脫毛0.6%備皮時(shí)間術(shù)前24h前大于20%術(shù)前24h內(nèi)7.7%手術(shù)即可3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即可1.8%前一晚4.0%備皮器的選擇備皮器優(yōu)于剃刀剃刀：皮膚劃痕、皮膚切割傷、微小皮膚損傷、從而導(dǎo)致手術(shù)部位細(xì)菌污染，增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。備皮器：損傷最小，最合適的備皮方法，保持皮膚的完整性。備皮操作建議剃刀/不備皮：手術(shù)區(qū)域無需備皮時(shí)，不備皮比剃刀剃毛更有利于減低SSI剃刀/備皮器：備皮器是預(yù)防SSI的更好的方法剃刀/化學(xué)脫毛劑:腹部清潔切口手術(shù)，化學(xué)脫毛更有利于降低SSI術(shù)前備皮時(shí)間：使用備皮器備皮，建議術(shù)前2h以內(nèi)進(jìn)行。體溫控制術(shù)中低體溫：損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力，可減少膠原蛋白的沉淀，傷口愈合延遲。術(shù)中保溫：增加組織的血液和含氧量，舒適是患者最重要的感受，確保所有患者任何時(shí)候的溫暖，對(duì)421名清潔手術(shù)患者進(jìn)行研究顯示：術(shù)中未進(jìn)行保溫的患者ssi的風(fēng)險(xiǎn)為14%，術(shù)中保溫組患者ssi風(fēng)險(xiǎn)為5%具有顯著差異。保溫措施有保溫毯，手術(shù)液體加溫箱控制血糖維持術(shù)中及術(shù)后血糖在正常范圍，血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低。美國(guó)拯救10萬生命運(yùn)動(dòng)將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ)。無菌技術(shù)是降低SSI最重要的措施之一SSI細(xì)菌的來源：手術(shù)室的空氣，皮膚的消毒不徹底，手術(shù)人口手，器械，植入物。第一個(gè)執(zhí)行l(wèi)ister無菌技術(shù)的美國(guó)外科醫(yī)生Williamwkeen(1837—1932)Keen推行的無菌操作：去除病房?jī)?nèi)的無關(guān)的家具和地毯術(shù)前一天，清潔手術(shù)室墻壁和天花板，地板，設(shè)備表面石碳酸擦拭手術(shù)當(dāng)天早晨用石碳酸噴灑房間術(shù)前一天，剔除頭發(fā)，使用肥皂和水清潔手術(shù)器械煮沸2h，紗布用石碳酸預(yù)處理外科醫(yī)生用肥皂和水清潔雙手，并用酒精和石碳酸消毒近代19世紀(jì)中葉開始推薦使用漂白粉洗手1883年提出使用滅菌的手術(shù)衣和帽子1890年外科學(xué)之父—威廉姆.哈爾斯帝得提出醫(yī)護(hù)人員戴外科手套保護(hù)雙手，防止消毒劑的腐蝕。1897年引入外科口罩1891年提出對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行加熱滅菌1900年進(jìn)行的手術(shù)，醫(yī)生護(hù)士已經(jīng)戴上了帽子、口罩，穿上了白大褂，這些技術(shù)產(chǎn)品的應(yīng)用使手術(shù)部位感染率顯著下降，病人存活率大大提高。外科手消毒使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統(tǒng)洗手方法更有效。美國(guó)CDC手衛(wèi)生指南，10分鐘傳統(tǒng)洗手方法并無科學(xué)依據(jù)，用消毒劑2-6分達(dá)到同樣效果，酒精加洗必泰具有快速、持久的作用，更值得推薦。手術(shù)室人員管理手術(shù)小組成員攜帶的微生物能引起手術(shù)部位感染手術(shù)室人員是細(xì)菌污染的主要來源之一手術(shù)室進(jìn)出人員應(yīng)嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會(huì)增加15倍某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術(shù)室內(nèi)會(huì)增加傷口感染。外科手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)1、目的監(jiān)測(cè)外科手術(shù)部位感染率評(píng)價(jià)控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染2、監(jiān)測(cè)指標(biāo)手術(shù)部位感染率各類手術(shù)切口感染專率不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率3、監(jiān)測(cè)的方法人員培訓(xùn)：正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義及正確采集手術(shù)部位感染標(biāo)本的方法病房護(hù)士了解手術(shù)后的體溫及手術(shù)切口情況，發(fā)現(xiàn)切口有異常分泌物，及時(shí)提醒醫(yī)生、協(xié)助做切口分泌物檢查做好手術(shù)患者的入院宣教