慢性腎臟疾病管理

1.慢性腎臟病是全球性公共衛生問題美國和北歐一般人群發病率為6.5-10%日本20歲以上人群CKD患病率為13%中國農村一般人群發病率為20.2%中國CKD患病率為10%-13%，中國約有CKD病人1.3億，ESRD230萬人。1.慢性腎臟病是全球性公共衛生問題

CKD高致殘率和死亡率

尿毒癥人群心血管疾病病死率是一般人群的10-30倍；腎功能輕中度下降者心血管事件增加40%

腎功能輕中度下降者死亡風險增加20%

CKD高昂醫療費用

美國CKD患者僅占醫療保險人群的7%，但其醫療花費占總醫療支出的24%

中國尿毒癥患者人均年治療費用約4-8萬元，年治療總費用大于2000億元3.哪些信號提示腎臟疾病?3.哪些信號提示腎臟疾病?4.慢性腎臟疾病分期分期與特征GRF水平（ml/min）防治目標與措施1期腎臟損傷GFR正常或增加≥90CKD診治；緩解癥狀延緩CKD進展2期腎損害伴GRF輕度降低60-89評估、延緩CKD進展降低心血管病（CVD）患病危險3期GRF中度降低3A3B30–5945–5930-44減慢CKD進展；評估、治療并發癥4期GRF重度降低15-29綜合治療；透析前準備5期ESRD（腎衰竭）<15如出現尿毒癥，需及時替代治療Riskcategoriesforkidneyandmortalityoutcomes,byGFRandalbuminuriaorproteinuriaLeveyASetal.AnnInternMed2011;154:65-675.慢性腎臟病的新的分期方法7.影響CKD進程的不可控因素種族-非洲美國人和西班牙美國人糖尿病腎病和高血壓腎病的發病率和患病率均高于高加索美國人基因背景－糖尿病腎病和非糖尿病腎病均有家族聚集性性別－男性CKD患者GFR下降的速度快于女性

年齡－年齡越大，CKD患者GFR下降速度越快；但對糖尿病腎病患者則相反

原發腎臟病的類型－糖尿病腎病、腎小球疾病和移植腎腎病患者GFR下降速度更快，高血壓腎病和小管間質性腎病相比較慢。基礎腎功能水平－發病時腎功能越差，其GFR下降速度則越快。7.影響CKD進程的不可控因素蛋白尿

蛋白尿是判定腎臟疾病預后的重要指標嚴重的蛋白尿可能通過誘導并加重腎臟間質纖維化。血糖

糖尿病腎病的發生及發展是多因素綜合作用的結果,其中糖代謝紊亂,腎臟血流動力學的改變,多種細胞因子以及遺傳背景均起非常重要的作用。高血壓

證據顯示CKD進展與系統性高血壓有關,血壓增高腎功能惡化加快。目前血壓控制的目標值：美國JNC-Ⅶ:<130/80mmHg8.影響CKD進程的可控因素血脂

血脂增高是發生1型糖尿病腎病的獨立危險因素。肥胖

肥胖指體重指數(BMI)大于30kg/m2,是微量白蛋白尿和蛋白尿發生的重要預測因素,它增加了腎臟疾病發生的危險性。其本身還可引起局灶節段性腎小球硬化，加快CKD腎功能進展。8.影響CKD進程的可控因素高尿酸血癥

高尿酸血癥與系統性高血壓,心血管疾病和腎臟病均有關系,高尿酸血癥可通過升高血壓和增加尿蛋白的排泄而加重腎功能損害；也可激活腎組織RAS和COX-2通路，從而誘導腎血管病變加重腎損害。吸煙

吸煙可升高血壓，損傷血管內皮細胞，從而導致GFR的下降。8.影響CKD進程的可控因素食鹽攝入過多

食鹽攝入過多可升高血壓，增加尿微量白蛋白的排泄。動物實驗顯示，高鹽攝入可增加AT1受體的表達、醛固酮的合成和血管緊張素轉換酶的活性。尿毒癥毒素的作用

某些尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素(PTH)等對腎組織具有損害作用，繼發性甲旁亢可能引起小管-間質鈣化,致腎單位損害。

8.影響CKD進程的可控因素貧血

有關研究提示，糾正貧血可使動物實驗性慢性腎衰或CKD患者腎損害進展減慢。其他因素

少量報告提示，應用腎毒性藥物、泌尿系感染或全身感染、高同型半胱氨酸血癥、營養不良等，也可能在CKD的病程進展中起一定作用。8.影響CKD進程的可控因素9.慢性腎衰急劇加重的危險因素

腎臟原發疾病的復發或急性加重嚴重高血壓未能控制急性血容量不足腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應用ACEI或ARB等）重癥感染尿路梗阻組織創傷或大出血其它器官功能衰竭（如嚴重心衰、嚴重肝衰竭）腎毒性藥物（如氨基甙類、二性霉素B、造影劑、非甾體類藥物、環孢霉素或他克莫司等藥物）的使用不當。中心環節－血容量不足或腎臟局部血供急劇減少10.CKD的篩查

CKD篩查的內容CKD腎損害表現與診斷CKD病情程度（包括腎功能）CKD發病和進展的危險因素CKD的并發癥（尤其是心血管病）

11.懷疑得了腎臟病應注意哪些檢查?尿常規、腎功能、雙腎B超腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴重損傷。

因此，應重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應

定期檢測血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應定

期檢測血壓。將其控制在合適范圍。12.CKD的實驗室檢查

尿常規、腎功能（主要是腎小球濾過功能）、血糖、血尿酸、血脂等。尿紅細胞形態（相差顯微鏡檢查）、尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量白蛋白測定、24小時尿蛋白定量、尿低分子蛋白、腎臟影像學檢查（一般只需做B型超聲）等項。14.CKD預防：對腎病的高危人群進行篩查

對學齡兒童、沒有癥狀的成年人群或高危人群進行早期尿液篩查，最好每年能檢查1次以上的尿常規，如果發現有蛋白尿、血尿等問題，應進一步做腎功能檢查等項目，并進行專科治療、跟蹤隨訪。對已診斷有腎病人群的定期檢查和專科治療、隨訪。通過對無癥狀高危人群的篩查，可以發現早期慢性腎病患者。尤其是在慢性腎臟疾病的早期階段，進行干預治療可以有效減緩腎臟疾病的進展。15.CKD預防--改變生活方式堅持低鹽、清淡飲食平衡膳食，不暴飲暴食增加腎臟負擔適當多飲水，不憋尿堅持體育鍛煉，控制體重避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎癥時，在醫生指導下采用抗生素徹

底治療，防止鏈球菌感染誘發腎臟疾病，尤其是青少年更需要注意戒煙，避免酗酒避免濫用藥物采取上述措施，健康人群可以預防，對已發生的腎病則可以防止病情進展。17.CKD防治的主要措施

限重限鹽－對伴有肥胖CKD患者，如控制重，可減少尿蛋白的排泄，延緩腎衰的進展。高鹽攝入可加速腎功能的損害，而限制鹽的攝入則可延緩腎功能的損害。低蛋白飲食+α酮酸（營養治療）低蛋白飲食CRF病人蛋白攝入量一般為0.6-0.8g／kg/d，動物蛋白與植物蛋白各占一半；蛋白攝入0.6g／kg/d左右的病人，動物蛋白可占50%-60%。應用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可減輕某些尿毒癥癥狀。CKD患者在低蛋白飲食的同時，必須攝入足量熱卡，一般為30～35kcal／kg/d，以減少蛋白分解和體內蛋白庫的消耗。17.CKD防治的主要措施

嚴格控制高血壓

普通高血壓人群，血壓宜控制在<140/90mmHg以下。CKD第1-4期和糖尿病患者，其血壓目標130/80mmHg。CKD第5期，血壓宜控制在140/90mmHg以下。降壓藥物首選ACEI/ARB，或兩種藥物的聯合使用，必要時可聯合應用利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）、或β受體阻滯劑等。

17.CKD防治的主要措施

ACEI/ARB在腎功能不全患者中的應用估算GFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調整不需不需減量停藥建議監測GFR頻率常規10～14天后復查，如仍在15%～30%值內，繼續常規監測每5～7天復查直至恢復至30%以內

每5～7天復查直至恢復至15%以內評估GFR下降原因不需不需需要需要出現GFR下降后的處理及監測K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

17.CKD防治的主要措施

控制蛋白尿1.免疫調節劑

激素、細胞毒藥物、CsA、驍悉、來氟米特等。2.ACEI，ARB。3.中醫中藥：雷公藤多甙，冬蟲夏草，黃芪等。嚴格控制血糖水平

參照美國糖尿病協會（ADA）建議，血糖目標值是空腹90-130mg/dl，睡前110-150mg/dl，平均糖化血紅蛋白（HbA1C）<7.0%。17.CKD防治的主要措施

降脂藥物的應用

動物實驗證實，糾正高脂血癥可降低尿蛋白，延緩腎病進展。降脂治療在臨床上是否可延緩CKD進展，尚無定論。防治感染腎小球腎炎（如IgA腎病）往往與感染有關。某些特殊病原體的感染（如乙型肝炎、丙乙型肝炎、艾滋病等），常可伴發腎小球腎炎。有些病原體（如大腸桿菌、結核桿菌等）可直接感染泌尿道和腎臟。17.CKD防治的主要措施

防止和糾正鈣磷代謝紊亂對明顯高磷血癥（>7.0mg/dl）或鈣磷乘積>55(mg2/dl2)者，則應暫停應用鈣劑，以防止心血管鈣化和其它組織鈣化的加重。此時可考慮短期服用氫氧化鋁制劑（10-30ml/次，每日3次，4-6周），或使用司維拉姆，但后者價格較高。對明顯低鈣血癥或明顯甲狀旁腺功能亢進患者,可口服骨化三醇或其類似物阿法骨化醇。17.CKD防治的主要措施

糾正腎性貧血糾正高尿酸血癥

可通過控制飲食（如低嘌呤飲食）、減少尿酸的產生或/和促進尿酸的排泄等措施，使血尿酸水平降至6.2mg/dl以下為宜。其它盡量避免使用腎毒性藥物（如氨基甙類、二性霉素B等）使用造影劑時宜充分水化利用腎臟或腎外途徑增加尿毒癥毒素的排出，減輕其蓄積糾正電解質和酸堿平衡紊亂等。17.CKD防治的主要措施

PD（Peritonealdialysis）1