國家基本藥物臨床應用——婦產科疾病部分

無錫市婦幼保健院顧燕芳(2010.10)內容婦女生殖道感染(外陰陰道炎、宮頸炎)月經相關疾病(經前緊張綜合征、痛經)計劃生育——(藥物避孕)一、婦女生殖道感染

生殖道感染是相當普遍的，其發病率不同地區、不同人群中差異很大。生殖道感染可造成不孕、不育，慢性盆腔炎、異位妊娠、宮內感染、子宮頸癌等不良后果。外陰陰道感染性疾病宮頸炎陰道正常菌群陰道正常菌群（正常可分離20多種，平均可分離出6~8種）正常菌群分類G+需氧及兼氧菌：乳酸桿菌、非溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌等G-需氧及兼氧菌：加德納菌、大腸埃希氏菌等專性厭癢菌：消化球菌、類桿菌等支原體及假絲酵母菌

陰道與微生物之間形成生態平衡生態平衡破壞或者病原體侵入不致病致病外陰陰道感染性疾病

單純外陰炎細菌性陰道病外陰陰道白色念珠菌病滴蟲性陰道炎老年性陰道炎單純外陰炎病因：分泌物的刺激（陰道、尿、糞、）、糖尿病患者的糖尿、糞簍尿簍；穿緊身化纖內褲、局部潮濕、衛生巾刺激癥狀：外陰瘙癢、灼痛、體征：充血、腫脹，嚴重者潰瘍、濕疹，慢性長期刺激形成苔蘚樣變治療：病因治療、注意個人衛生、局部藥物治療病因：多個性伴侶、頻繁性交、陰道灌洗（陰道堿化）癥狀：10%～40%無癥狀，有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，魚腥臭味，性交后加重，輕微外陰瘙癢。體征：白帶灰白色均勻，稀薄，陰道黏膜無充血表現診斷：下列4項中有3項陽性均勻，稀薄，白色陰道分泌物陰道PH值〉4.5胺臭味試驗（+）線索細胞（+）治療

全身用藥（選擇以下方案之一）甲硝唑:400mg口服每日二次7天甲硝唑:2克口服共一次替硝唑:2克口服共一次克林霉素:300mg口服每日二次7天局部用藥：甲硝唑栓:200mg塞入陰道晚一次共7--10天。2%氯潔霉素軟膏:陰道上藥每晚一次共7天性伴侶不需常規治療：并不降低復發及改善治療效果外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）名稱由來：

通俗稱為“霉菌性陰道炎”；2004《中華婦產科雜志》公布的診治規范：稱之為“外陰陰道念珠菌病”；2006年美國STD治療指南稱之為“外陰陰道假絲酵母菌病”。病因：以80%～90%為白假絲酵母菌感染，10%～20%為光滑假絲酵母菌感染所致。約75%的婦女一生至少發生一次，約45%的婦女每年發生二次。

假絲酵母菌有雙相：酸性環境宜生長，感染時Ph值多為4.0-4.7，為條件致病菌。酵母相：不引起癥狀，菌絲相：引發癥狀。

病因：孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素治療時，大量應用免疫抑制劑、長期應用抗生素確均為好發因素。外陰陰道白色念珠菌性陰道炎與手足癬無關，但存在于口腔、陰道與腸道三個部位的念珠菌可以相互傳染，在局部環境適合發病。傳播方式：

1.自身傳播：主要途徑（妊娠，糖尿病）2.直接傳播（性交）3.間接傳播（衣物）癥狀：白帶增多、呈凝乳塊狀或豆腐渣樣；陰部瘙癢，有時奇癢，嚴重程度為各類陰道炎之首。特征：小陰唇內側及外陰道粘膜附著白色膜狀物，擦凈后見粘膜紅腫，外陰可見地圖樣紅斑。少部分可見糜爛及潰瘍。治療原則：

積極去除VVC誘因規范應用抗真菌藥物，首次發作或者首次就診是規范化治療的關鍵時期。長期口服抗真菌藥物要注意監測肝腎功能及毒副作用。無癥狀帶菌者一般不主張治療，多數不是通過性交傳播故配偶不強調治療。不主張陰道沖洗。VVC急性期間避免性生活。同時治療其他性傳播疾病。強調治療的個體化治療方案

1、單純性VVC：首選陰道用藥。任選一種方案咪康唑栓：400mgQD*3天PV咪康唑栓：200mgQD*7天PV克霉唑栓：500mgSTPV制霉菌素泡騰片：10萬UQD*14天PV制霉菌素片：50萬UQD*14天PV酌情口服用藥氟康唑：150mgSTPO伊曲康唑：200mgBID*1天隨訪治愈標準：治療結束后7~14天、下次月經干凈后，兩次真菌學檢查（—）

治療方案

2、重度VVC：首選口服用藥，癥狀嚴重要加陰道用藥和局部應低濃度糖皮質激素軟膏或唑類霜劑。氟康唑：150mgQ3D*2次伊曲康唑：200mgBID*2天3、妊娠期VVC：

孕早期：慎用給藥途徑：陰道用藥為宜，一般不用口服藥物。

治療方案

4、RVVC：強化治療和鞏固治療

強化治療：在單純性VVC治療的基礎上，療程加倍。口服用藥

氟康唑：150mgQ3D*2次伊曲康唑：200mgBID*2~3天陰道用藥。咪康唑栓：400mgQD*6天PV咪康唑栓：200mgQD*7~14天PV克霉唑栓：500mgQ3D*2次

鞏固治療：在真菌學治愈后，給予鞏固治療半年。口服用藥：小劑量，長療程達到6個月。陰道用藥：咪康唑栓：400mgQD*6天*6月克霉唑栓：500mgQM*6月隨訪：治療后結束7~14天、1、3、6個月各隨訪1次。滴蟲性陰道炎

病因：陰道毛滴蟲。適宜在溫度25℃-40℃，Ph值5.2-6.6的潮濕環境中生長，常在寄生陰道、此外尿道口、尿道旁腺、膀胱、腎盂及男性的包皮垢、前列腺等由于陰道毛滴蟲嗜血嗜堿的特點，故在月經前后易繁殖、發作。約60%合并細菌性陰道病。傳染方式直接傳播間接傳播醫源性傳播傳播途徑治療原則1、藥物治療：全身和局部治療，有效率為82%～89%。如果僅局部用藥，有效率僅為50%。2、丈夫需同時治療，有效率可提升至95%。3、治療期間禁止性生活。4、注意個人衛生、避免交叉感染。5、妊娠期滴蟲性陰道炎的治療：美國CDC：認為甲硝唑并不增加胎兒畸形率，可以使用，推薦用法為甲硝唑2克，單次劑量口服。國內藥物學：甲硝唑是妊娠期禁用藥物。哺乳期用藥：建議在用藥期間和用藥后24小時內暫停哺乳。6、注重定期隨訪7、治療方案：基本同細菌性陰道炎治療。老年性陰道炎原因

卵巢功能衰退，雌激素水平下降，陰道黏膜變薄，上皮內糖原減少，陰道內pH升高，局部抵抗力降低，致病菌容易侵入引起炎癥。治療

增加抵抗力抑制細菌的增長為治療原則。局部或全身使用雌激素陰道沖洗+抗生素宮頸炎

是育齡婦女的常見病，宮頸炎在已婚女性發病率更高達50%。多于分娩、流產或手術損傷子宮頸后，病原體侵入而引起感染。有急性和慢性兩種，以慢性宮頸炎多見。

月經相關疾病

經前緊張綜合征痛經臨床表現1、出現于經前1~2走周，逐漸加重，經前2~3日最嚴重，月經來潮后迅速減輕或者消失。2、多見于25~45歲婦女。3、軀體癥狀：頭痛、乳房漲痛、腹部漲痛、浮腫、體重增加、運動協調功能減退。4、精神癥狀：易怒、焦慮、抑郁、情緒不穩定、疲乏等。5、行為改變：思想不集中、工作效率低、易有自殺意圖等典型特點。6、癥狀周期性出現

治療1、心理疏導2、飲食調節：高碳水化合物低蛋白飲食、限鹽、限咖啡、補充維生素（E、B6等）。3、藥物治療：

抗抑郁藥物、抗焦慮藥物前列腺素抑制劑：消炎痛25mgTID：緩解頭痛、痛經。促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）：抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺激素、低雌激素狀態。費用貴，有一定副作用，不宜多用。丹那唑：減輕乳房疼痛、對情感，行為改變有效，但是具有雄激素特性和肝功能損害，基本不用。溴隱亭：主要緩解經前乳房漲痛。1.25~2.5mgbid,經前14日起服用至月經來潮停藥。醛固酮受體拮抗劑：螺內酯25mgbid，減輕水鈉潴留，改善精神癥狀。維生素B6：50mgbid，可調節自主神經與下丘腦-垂體-卵巢軸的關系，抑制催乳素的合成。

痛經分類：

原發性痛經：無盆腔器質性病變，多發生在初潮后的幾年。

繼發性痛經：盆腔器質性病變的結果，如子宮肌腺癥、盆腔子宮內膜異位癥等。病因：原發性痛經病因尚未明了，可能的原因：

1、前列腺素（PG）合成與釋放異常：PGF2α﹥PGE2。

PGF2α：促進子宮收縮，排卵后分泌期，合成大量增加。僅發生在有排卵的月經周期。PGE2。：抑制子宮收縮，使宮頸松弛。2、子宮收縮異常：子宮平滑肌不協調收縮，子宮張力變化，供血不足，導致厭氧代謝物積蓄，刺激C類疼痛神經元，引起疼痛。3、其他：白細胞介素、垂體后葉加壓素4、精神因素、個體痛閾、遺傳因素等臨床表現：

疼痛方式：為痙攣性，向腰骶部及大腿內側放射。

疼痛時間：月經來潮前數小時~經后2、3日，時間長短不等。

伴隨癥狀：50%患者可有下背痛、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、乏力。嚴重可發生暈厥。

一般婦科檢查：無異常。治療目的：緩解疼痛及伴隨癥狀一般治療：精神治療、飲食調節（低脂、素食、魚油等）藥物治療：抑制排卵：避孕藥抑制子宮收縮：前列腺素合成酶抑制劑（布洛芬）鈣拮抗劑：硝本地平手術治療宮頸管擴張神經切除術：骶前神經切除、子宮神經切除術等。計劃生育藥物避孕是20世紀最重要的發明之一控制生育方法的突破（成功率最高）保證女性生殖健康是對H-P-O的再認識分類

口服避孕藥（OC）注射避孕針緩釋系統避孕藥避孕貼膜OC的成分及作用雌激素維持內膜，防止突破性出血；抑制垂體分泌促性腺激素，增加內膜。孕激素：抑制垂體分泌促性腺激素：抑制排卵，轉變內膜：口服避孕藥40年發展趨勢有兩個趨勢的特征：1、雌激素劑量的減少。

20世紀50年代，EE（炔雌醇）150微克20世紀70年代EE50微克；21世紀，目前不超過35微克—20微克。2、孕激素活性增加。低劑量，高選擇性，可靠性，降低副作用。對脂代謝有利，改善痤瘡。孕激素的發展第一代孕激素：炔諾酮、甲地孕酮；第二代孕激素：左旋18—甲炔諾酮左旋炔諾酮LNG；第三代孕激素：地索高炔諾酮（媽富隆）（去氧孕烯）；孕二烯酮；炔諾肟酮、環丙孕酮（達英-35）；屈螺酮（優思明）避孕機制抑制排卵：干擾HPO軸，抑制下丘腦釋放GnRH,使得FSH、LH分泌↓。對生殖器官直接作用：改變宮頸黏液性狀：P宮頸黏液減少，高度粘稠，拉絲度減少，不利于精子穿透。改變子宮內膜形態與功能：P干擾雌激素效應，抑制子宮內膜增殖，不利于受精卵著床。改變輸卵管功能：E+P的持續作用，改變輸卵管正常的活動與蠕動，改變受精卵在輸卵管內的運行速度，從而干擾受精卵著床。藥物避孕禁忌癥1、嚴重心血管疾病。2、急慢性肝炎或者腎炎3、血液病或者血栓性疾病4、內分泌疾病：糖尿病或者甲亢5、惡性腫瘤、癌前病變、子宮或者乳房腫塊6、哺乳期：E可抑制乳汁分泌，影響乳汁質量。7、月經稀少8、年齡〉45歲9、原因不明的陰道出血10、精神病生活不能自理者副反應及處理1、類早孕反應：2、陰道流血：處理：少量出血，加服炔雌醇1片QD*22天流血稍多：加服炔雌醇2片QD*22天出血接近月經量：停藥，開始下個周期用藥。3、停經或者月經過少：處理：一般不用處理，停藥后可以恢復。若停藥后月經不來潮，在停藥的第7日開始下一周期用藥。連續發生2個月停經，考慮換藥，若換藥后仍停經連續發生3個月，停藥觀察。若經處理仍未來