甲狀腺腺瘤的教學查房

2013年03月26日

人員介紹主持：劉琴護士長查房護士：實習生黎錦指導教師：主管護師張艷花責任護士：陳婉查房目的：熟練掌握甲狀腺疾病的病情觀察要點，術、前后護理措施及健康宣教內容。

病情匯報

姓名王梅芳性別女床號8床年齡45歲職業工人民族漢族婚姻已婚家庭住址沾益縣百貨公司入院時間2013年03月19日主訴：因“發現左頸部包塊三天”。既往史：患者平素體健?；颊?0年前做過“痔瘡”手術；否認外傷，否認其它手術史；否認“高血壓，糖尿病”等病史。否認"結核，肝炎"等傳染病史。否認藥物食物過敏史。否認輸血史。否認性病冶游史。個人史：出生于原籍，未到過疫源區。無煙酒及其他嗜好。體格檢查

體溫37℃脈搏77次/分呼吸19次/分血壓130/90mmHg

一般清況發育正常，神志清楚，查體合作，全身皮膚黏膜正常，淺表淋巴結無腫大。

?？魄闆r：頸部對稱氣管無明顯偏斜，未見頸靜脈怒張；左頸部可觸及一大小約2.0x1.0cm的包塊，該包塊可隨吞咽上下移動，包塊表面光滑，質地中等；包塊與周圍組織界限不清楚，移動度差，包塊壓痛明顯，未聞及包塊有血管雜音；右側甲狀腺觸診未發現明顯異常。輔助檢查03月19日胸部DR：心肺未見明顯異常。03月19日心電圖：竇性心律，正常心電圖。03月20日甲狀腺彩超：甲狀腺右側葉內低回聲，甲狀腺左側葉內混合回聲。03月20日腹部彩超：脂肪肝。03月20日心臟彩超：三尖瓣少量反流，左心功能未見異常。初步診斷：1、雙側甲狀腺包塊性質待查。術后診斷：雙側結節性甲狀腺腫。治療計劃：1、完善相關檢查、擇期手術治療；2、對癥支持治療；3、積極預防并發癥的發生；4、請示上及醫師指導治療。小結患者王梅芳，女，45歲，因“發現左頸部包塊三天”入院。初步診斷：1、雙側甲狀腺包塊性質待查。經積極完善術前準備，于2013年03月22日患者于16:00入手術室在全麻下雙側甲狀腺次全切除術，于17：40返回病房，給一級護理、吸氧、心電監護，患者頸部切口敷料干燥，負壓引流管引流通暢、引出血性引流液約10ml。語音及吞咽功能正常。術前護理術前基礎護理

入院后評估全身情況，介紹住院病房環境、作息時間、主管醫生及護士、同室病友。每天早晨臥床時測血壓、脈搏、基礎代謝率。進行術前準備及各項常規實驗室檢查。

心理護理熱情接待患者，主動介紹住院環境。告知患者有關甲狀腺腺瘤及手術方面的相關知識，講解手術必要性及術前準備的意義，多與患者溝通交談，消除患者顧慮和恐懼;對精神過度緊張或失眠者，遵醫囑適當給予應用鎮靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態。女性病人應避開月經期。

飲食護理

甲狀腺手術病人術前要注意營養，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。以消淡、易消化飲食為主。術前２周開始禁止進食刺激性食物。

術前１２ｈ禁食，６ｈ禁水。術前皮膚準備

術前做好術野備皮及藥物皮試。術日再次檢查術區皮膚準備情況，如毛囊有無炎性反應，若出現皮膚毛囊炎性反應，應進行皮膚護理及相應的延期手術，防止感染。

患者的術前護理診斷及措施1、恐懼一與手術本身有關。護理措施(1)向病人介紹責任醫生及護士，自覺維護醫護人員良好的職業形象，使病人產生安全感、信任感。(2)向患者介紹病情、手術的必要性和安全性，使其樹立戰勝疾病的信心。(3)關心體貼病人，避免不良刺激，使之保持穩定的情緒，必要時遵醫囑予以鎮靜劑。

2、知識缺乏－與信息來源有關。護理措施(1)向患者介紹本病的相關知識。(2)向患者介紹各項術前準備的目的和意義，使其能積極配合。(3)向病人說明術中、術后的感受及注意事項使其有充分的思想準備。(4)做好術前體位訓練、備皮，配血、藥敏試驗、麻醉前用藥等，術前認真檢查各項準備的完成情況。

請到床邊看病人術后護理

一般護理

病人應去枕平臥６ｈ，按醫囑給予氧氣吸入，嚴密觀察生命體征，定時測量并詳細記錄。病人血壓平穩或全麻清醒后取半坐臥位以利于呼吸和引流切口內積血。讓病人發音，觀察有無聲音嘶啞或聲調降低。麻醉清醒后６ｈ如無嘔吐感可先給予病人少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現象。若無不適感，可逐漸給予微溫流質飲食，注意食物過熱可使手術部位血管擴張，加重切口滲血。以后逐步過渡到半流質和軟食。呼吸護理

呼吸困難和窒息是甲狀腺術后最危急的并發癥，多發生于術后４８ｈ內。臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發紺、甚至窒息。因此必須密切觀察術后病人有無呼吸困難或煩躁不安，如有異常應立即報告醫生采取措施防止窒息。甲狀腺危象的護理

甲狀腺危象多發生于術后１２ｈ～３６ｈ，是術后嚴重的并發癥。主要表現為高熱、脈快而弱，心率增快，常達120～140次/min，煩躁不安，多汗，并伴有惡心、嘔吐、水樣瀉、譫妄甚至昏迷等。特殊并發癥（手足抽搐）的觀察及護理

手術時甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應受累都可引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降，神經肌肉的應激性顯著提高，引起手足抽搐。多發生在術后１ｄ～３ｄ，預防關鍵在于切除甲狀腺時，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺。術后注意觀察病人面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感。一旦發生癥狀，可適當控制飲食，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予病人高鈣、低磷食物，如綠葉蔬菜，豆制品和海味等。癥狀輕者，口服鈣片和維生素Ｄ３；癥狀較重者，口服雙氫速變固醇油劑，可迅速提高血鈣，抽搐發作時，應立即靜脈緩慢推注１０％葡萄糖酸鈣或氯化鈣１０ｍＬ～２０ｍＬ。

加強心理護理①保持良好的心理狀態，合理膳食，合理休息，加強自我保健，②心理疏導。甲狀腺術后，頸部會遺留瘢痕，甚至出現頭頸部活動受限，肩下垂等，應及時指導患者進行局部功能鍛煉，頸部應佩戴修飾品遮蓋等，以增強自信心、減輕自卑心理。

2、清理呼吸道無效：與咽喉部及氣管刺激，分泌物增多和切口疼痛有關。保持有效呼吸：術后給以持續低流量吸氧，向患者及家屬說明有效咳嗽的必要性，指導并鼓勵患者進行有效的咳嗽排痰防止術后肺部感染；多飲水，給霧化吸入BID。

3、舒適的改變：與切口疼痛有關有效緩解疼痛：向病人解釋疼痛的原因、性質及可能持續的時間，教授病人’減輕疼痛的方法，如分散注意力、聽音樂等，必要時子以鎮痛藥；保持病室安靜，病室內禁止吸煙，防止嗆咳導致疼痛；在不影響病情時，協助病人采取舒適體位。

4、焦慮：與當心術后恢復有關加強心理護理：多與病人溝通交流，加強巡視，及時了解病人的需要，幫助解決生活中的困難，鼓勵患者多與同室病友交流，增強自信心，積極配合治療和護理，促進早日康復。5、知識缺乏－與缺乏相關疾病知識有關

向患者介紹本病的相關知識，說明手術的必要性和重要性。做好術后健康宣教。6、潛在并發癥：(1)出血：

①床頭備氣管切開包，手套及吸氧、吸痰用物等。②術前控制呼吸道感染，防治咳嗽，術后頸部適當制動，局部放置冰袋，以減輕滲血。③密切觀察創口及引流管出血情況，如果出現頸部迅速腫大、緊張、呼吸困難甚至窒息，必須立即報告醫生緊急處理：立即拆除縫線，清除積血或將病人送至手術室處理。

(2)呼吸困難：是甲狀腺術后最危險的并發癥。術后創口出血、喉頭水腫、氣管內較多的分泌物、喉返神經損傷等均可引起呼吸困難，護士必須注意觀察患者的呼吸變化，并針對不同原因作出處理。如拆除縫線，清除積血；靜滴地塞米松，加強口腔護理；定時吸除氣道內分泌物，維持其通暢等。無效時作氣管插管。

(3)神經損傷：觀察病人的發音及進食情況，有無聲嘶及嗆咳，喉上神經外側支損傷可致嗆咳，這時病人應進食含水量少的半流質飲食，速度宜慢，以防發生窒息。一側喉返神經損傷可致聲音嘶啞，此時囑病人少說話，讓聲帶休息，可加速聲帶恢復。

7、自我形象紊亂：與頸部手術疤痕有關講解手術的重要性，使其正確對待疤痕，面對現實，指導患者拆線后進行頸部屈伸及旋轉活動，防止疤痕攣縮；讓患者盡量選用高領衣服、圍巾、項鏈等飾物遮蓋疤痕。增強患者的自信心。

健康宣教

術后飲食

患者應選用高熱量、適量蛋白為主的飲食，限制動物性脂肪的攝入。術后當天可進冷的流質飲食。因為吃流質飲食，不須進行咀嚼運動，可以減少頸部的活動，既減輕傷口疼痛，又可以避免加重傷口內的滲血。而冷的流質經過食管時，使頸部手術傷口得到降溫，可止住傷口的滲血。包括牛奶、魚湯、肉湯、蛋羹，同時還可以選用高維生素類飲食，多吃蔬菜、水果等。如術后出現甲狀旁腺的損傷，應選用高鈣、低磷飲食，避免攝入含磷較高的食物，如核桃、豬肝、蝦子、花生、脫脂奶粉、奶酪、大豆及蛋黃，因含磷高的食物影響鈣的吸收。

復查時間及指征甲狀腺腺瘤患者一般在術后半年內復查1次即可。如遇下列情況者須隨時復診:(1)

手術后再次發現頸部腫塊者。(2)

出現聲音嘶啞，進食嗆咳。(3)

出現吞咽困難，咳嗽，腰背痛者。囑患者堅持服用甲狀腺素片，定期到門診定期復查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解甲狀腺的功能，終生隨訪。甲狀腺的解剖生理甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成。成人甲狀腺重約30克，其主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺激素。疾病描述

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態學可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。濾泡狀腺瘤多見．周圍有完整的包膜，囊性乳頭狀腺瘤少見。本病多見于40歲以下的婦女。

病因

甲狀腺瘤的病因未明，可能與性別、遺傳因素射線照射、TSH（促甲狀腺素）過度刺激等有關。臨床表現

甲狀腺腺瘤可發生于任何年齡，但以青年女性多見；多數無自覺癥狀，往往在無意中發現頸前區腫塊；大多為單個，無痛；包膜感明顯，可隨吞咽移動。腫瘤增長緩慢，一旦腫瘤內出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛，但過一時期又會縮小甚至消失。癥狀體征

頸部出現圓形或橢圓形結節，多為單發。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大部分病人無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。當乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發生囊內出血時，腫瘤可在短期內迅速增大，局部出現脹痛。

實驗室檢查

血清T3、T4在正常范圍。各項功能檢查多正常。

其它輔助檢查

1.B超檢查可進一步明確腫物為實性或囊性，邊緣是否清楚，腫物多為單發也可多發，為2～3枚小腫物，同側腺葉也相應增大實性為腺瘤。囊性為甲狀腺囊腫。

2.同位素掃描131I掃描示甲狀腺為溫結節，囊腺瘤可為涼結節。甲狀腺核素掃描多為溫結節，也可以是熱結節或冷結節。

3.頸部X線攝片若瘤體較大，正側位片可見氣管受壓或移位，部分瘤體可見鈣化影像。4.甲狀腺淋巴造影顯示網狀結構中有圓形充盈缺損邊緣規則，周圍淋巴結顯影完整。

診斷甲狀腺腺瘤的診斷可參考以下要點：1.頸前單發結節，少數亦可為多發的圓形或橢圓形結節，表面光滑、質韌，隨吞咽活