職業暴露防護——

一個必須引起重視的話題感染辦馬玉琴2012.06.12

艾滋病流行趨勢回顧我國艾滋病流行的重要事件◆1985年發現首例艾滋病病例◆1989年發現經性途徑感染HIV的國內感染者◆1989年從注射毒品者中發現HIV感染者◆1995年發現經賣血傳播的HIV感染者◆1995年發現經母嬰途徑傳播的HIV感染者◆2007年全國疫情估計目前我國現存感染者人數仍為65-100萬傳播途徑：已證實的有三種不同行為感染HIV的危險性1.沒有抗HIV治療的母嬰傳播：危險性為1：42.共用注射器吸毒:危險性為1：1503.針具刺傷職業暴露:危險性為1：3004.肛交接受方:危險性為1：300~10005.男傳給女（陰道交）:危險性為1:500~10006.女傳給男（陰道交）:危險性為1:1000~3000

血液傳播（注射途徑傳播）

占全球感染者的5－10％，主要以：1、靜脈注射吸毒單次暴露的傳染概率為0.67%；我國登記在冊的吸毒人員總數已超過100萬人，其中貴州省有5.6萬人以上，其中15至40歲的青壯年占91.2％。我國在吸毒者中發現HIV感染者的省份（1989年）TIBETQINGHAIGANSUNEIMENGGUHEILONGJIANGJILINLIAONINGGUIZHOUGUANGXIGUANGDONGHAINANHUNANJIANGXIFUJIANTAIWANZHEJIANGJIANGSUSHANGHAISHANDONGSHAANXISHANXININGXIAXINJIANGSICHUANHUBEIHENANANHUIYUNNANHEBEIBEIJINGTIANJINHONGKONGMACAO發現陽性吸毒者省未發現陽性吸毒者TIBETQINGHAIGANSUNEIMENGGUHEILONGJIANGJILINLIAONINGGUIZHOUGUANGXIGUANGDONGHAINANHUNANJIANGXIFUJIANTAIWANZHEJIANGJIANGSUSHANGHAISHANDONGSHAANXISHANXININGXIAXINJIANGSICHUANHUBEIHENANANHUIYUNNANHEBEIBEIJINGTIANJINHONGKONGMACAO發現陽性吸毒者省未發現陽性吸毒者我國在吸毒者中發現HIV感染者的省份（2001年）TIBETQINGHAIGANSUNEIMENGGUHEILONGJIANGJILINLIAONINGGUIZHOUGUANGXIGUANGDONGHAINANHUNANJIANGXIFUJIANTAIWANZHEJIANGJIANGSUSHANGHAISHANDONGSHAANXISHANXININGXIAXINJIANGSICHUANHUBEIHENANANHUIYUNNANHEBEIBEIJINGTIANJINHONGKONGMACAO發現陽性吸毒者省未發現陽性吸毒者我國在吸毒者中發現HIV感染者的省份（2002年）2.接受血液或血制品單次暴露的傳染概率大于90%。3.醫源性感染

單次暴露于HIV陽性血液:0.33%4.違規采血5.其它途徑：器官移植、人工受精

不引起HIV傳播的接觸方式◆咳嗽、打噴嚏、握手、擁抱、眼淚、共用餐具和辦公用品及工具、電話、馬桶和浴缸、游泳池、蚊叮咬等不傳播HIV◆唾液（不含有血液的唾液）不能傳播HIV。唾液中有一種可以有效抑制HIV感染人免疫細胞的酶。領導關懷艾滋病嚴峻形勢對醫療行業意味著什么？醫務人員的職業危險☆HIV職業暴露高風險作業☆屬經血或分泌物傳播疾病的高危人群☆醫務人員中特別是護士有很高的刺傷率☆每30--60秒鐘，在你和你的同行中便會發生1-2次職業暴露。☆每30--60秒鐘，便有1-2名醫護人員被污染的針頭扎傷。☆每年將有近百萬次針頭扎傷的事故發生。在美國，大約有440萬名醫務人員，其每年平均發生針刺和其他銳利器械損傷事件約80萬人次。1981年美國首例報告：醫務人員感染艾滋病—耳鼻科醫生william--手術時手被刺破而損傷手指，1987年確診。

據美國CDC報道，到2002年底，美國醫務人員中已有59人(護-24、技-20、醫-8、其他-7）被確診感染了艾滋病病毒，其中皮膚刺傷造成的感染48人，占84．2％。美國一名護士的職業生涯中發生針刺傷平均為4.3次/年。美國醫務人員感染艾滋病病毒

累計病例(1987-2002)59人139人48例是由醫療銳器傷引起的，感染占84%59例感染HIV的醫務人員職務分布圖

42%護士

33%檢驗人員14%醫生

11%其他人員國內近年文獻報道：2002-2006年我國調查資料顯示，針剌傷在臨床的發生率極高。1075人中有866人發生過針刺傷，刺傷率高達80．6％。2004-2005年臺灣學者對8645名醫務人員（包括醫生、護士、醫技、護工等）醫療損傷的調查結果顯示，針頭損傷和其他尖銳損傷皮膚的年發生率分別為1.3次/人。在所有被針頭刺傷事件中，54.8%的針頭已經被患者血液污染。8位醫務人員職業暴露原因及程度（2004昆明）廣州“艾滋驚魂”事件再敲職防警鐘

“艾滋驚魂”的事件：一病人先砍傷仇家，十多天后被報復對方將他的手、腳、跟腱砍斷。2003年7月23日，“120”急救車送到廣州中醫藥大學第一附屬院搶救。當時病人血肉模糊，鮮血噴到了當班急診科醫生的身上、臉上和眼睛里。另一名醫生為病人清理縫合傷口時，手指被扎破；麻醉科醫生帶著受傷的手指進行麻醉；手術中醫生的大衣、口罩都被病人噴出的鮮血染濕了。經過6個小時搶救，脫離險境。術前緊急，院方沒有對病人的血液進行檢查，而三天后的檢查結果：病人HIV抗體反應呈強陽性！經復查證實，是HIV攜帶者，9名醫護人員不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受醫學觀察。分別在0周、6周、12周、半年和一年進行五次抽血化驗。3、發生暴露后感染HBV的幾率：6.0-30%，HCV的幾率：3.0-10%HIV的幾率：0.2-0.5%4、國外研究證實：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍。5、醫務人員感染HBV幾率是普通老百姓的5-6倍。針刺暴露針刺暴露發生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術縫合醫務人員常見職業暴露的原因手術中傳遞剪刀及刀片縫合中醫務人員常見職業暴露的原因抽血將血樣標本注入試管中抽血：拔出針頭時醫務人員常見職業暴露的原因

直接接觸收拾手術污物經常發生在患者或其他人員突然移動時分離注射器時影響暴露后果的危險因素傷口深度有可見的血液從傷口溢出針頭刺破了靜脈和動脈空心并帶血液的針感染性血液或體液的量污染源來自于晚期HIV感染者

不會發生職業暴露的情況在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規體檢接觸到HBV、HCV、HIV感染者或病人的尿液或汗液關懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手預防感染的原則：標準預防

保護衛生工作者是最基本的將所有的病人都作為HIV和（或）HBV感染者對待銳器的處理：專盛銳器的容器永不重復使用注射器或銳器永不重復使用針頭或重新套住針頭整個過程中應從容不迫使用真空采血系統如患者抵抗或慌張，可尋求幫助在手術室中，使用消毒盤傳遞器械-不要直接傳遞禁止將針頭放置在床邊、小車頂部使用后，應立即丟入銳器盒禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭預防感染的具體措施:手的衛生個人防護設備正確使用和處理器械及其它物品標準預防的措施1、洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后要洗手或使用快速手消毒劑洗手。2、手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可以防止醫務人員把自身手上的菌群轉移給病人；預防醫務人員變成傳染微生物的媒介，即防止醫務人員將從病人或環境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。3、面罩、護目鏡和口罩：戴口罩及護目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。脫去隔離衣后應立即洗手，以避免污染其他病人和環境。標準預防的措施5、可重復使用的設備：（1）可復用的醫療用品和醫療設備，在用于下一病人時根據需要進行消毒或滅菌處理。

(2)處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設備時，要防止工作人員皮膚和黏膜暴露，工作服的污染，以免將病原微生物傳播給病人和污染環境。

(3)需重復使用的利器，應放在防刺的容器內，以便運輸、處理和防止刺傷。

(4)一次性使用的利器，如針頭等放置在防刺、防滲漏的容器內進行無害化處理。標準預防的措施6、物體表面、環境、衣物與餐飲具的消毒(1)對醫院普通病房的環境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經常接觸的物體表面定期清潔，遇污染時隨時消毒。(2)在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服衣物時，要防止醫務人員皮膚暴露、污染工作服和環境。(3)可重復使用的餐飲具應清洗、消毒后再使用，對隔離病人盡可能使用一次性餐飲具。(4)復用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污染。7、急救場所可能出現需要復蘇時，用簡易呼吸氣囊(復蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對口人工呼吸方法。蘇城最美白衣天使(丁欣)，鬧市跪地救助傷員

預防銳器傷害正確使用銳器傳遞銳器時使用安全的器皿傳遞的過程中提醒是銳器使用持針器，而不是手指如果可能的話，使用鈍針不要盲縫總是用其它器械移除刀片使用不易穿透的容器保存或處理處理前不要再蓋上針冒，除非使用“一只手技術”要保證充足的光線器械的處理殺菌化學高壓蒸汽干熱干燥/冷卻和儲存去污清洗高水平消毒煮沸蒸汽化學職業暴露后的處理職業暴露后的處理步驟步驟1：局部處理步驟2：報告與記錄步驟3：暴露的評估步驟4：暴露源的評估步驟5：暴露后預防步驟6：隨訪步驟1：局部處理用肥皂水和清水沖洗污染的皮膚用清水或生理鹽水沖洗暴露的眼睛用水沖洗暴露的粘膜如有傷口，應在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗傷口應用消毒液浸泡或涂抹，并包扎傷口步驟2：記錄與報告記錄暴露的基本情況日期及時間發生地點，如何發生暴露部位，有關器具的型號等污染物的類型，數量暴露的嚴重程度步驟2：記錄與報告（續）

記錄暴露源的情況：污染物是否含有HIV，HBV或HCV如來源于HIV病人：分期，病毒載量，抗病毒情況，耐藥等信息步驟2：記錄與報告（續）報告：向感染管理科及時報告。及時填報“針頭刺傷與銳器損傷報表”感管管理科填寫“暴露后跟蹤記錄”步驟3：暴露的評估暴露類型污染物的類型與數量有潛在感染性的體液：腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液步驟3：暴露的評估感染源的狀況HBsAg陽性者查HBeAgHCV陽性者查病毒載量HIV陽性者，查病毒載量，并評估病人的情況職業暴露后的預防1、職業暴露HBV后的應急預防：針對乙肝易感者與對乙肝疫苗無應答者，即血清抗HBs陰性者，當接觸血清HBsAg（+）血液后，措施有兩條：其一，應急注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），首次應該在暴露后48h內完成。HBIG的效價必須達到1:200000（即200ul/ml）以上，用量0.6ml/Kg的保護效果較理想，對既往接種過疫苗而無抗體者，宜注射HBIG兩次（相距3—6個月）。暴露后一個月，如未發生乙肝，宜重復應用HBIG一次。其二，應急接種乙肝疫苗，暴露后6個月內應予血清學隨訪，并注意有無相關的臨床表現與肝功能變化，對于乙肝抗體弱陽性的醫務人員，需加強接種乙肝疫苗一次，并注射HBIG一次。上述措施應盡早（48h內）完成。2、職業暴露HCV的預防對此類血源性感染尚無適當的預防方案。預防性應用干擾素、抗病毒藥物是否奏效無定論，故不推薦。對暴露者的血清學隨訪抗HCV十分重要，暴露后24-48h內，6個月與12個月分別檢查抗HCV是必要的。一旦血清抗HCV由陰轉陽，應及時啟動抗病毒治療，不必等待肝功出現異常。職業接觸AIDS/HIV的預防醫務人員接觸艾滋病病人時，一般不需要特殊防護；1、當暴露的皮膚或衣服可能被血液或體液污染時應穿隔離衣、戴手套；2、當血液或其他體液可能濺起時，要穿塑料防護衣、戴防護眼鏡和口罩；3、醫務人員特別要注意防止被污染