護理疑難病例討論

2015.7.16討論目的文本簡要病史

醫療診斷治療經過護理診斷及措施難點討論132456簡要病史EICU9床唐某,男,71歲頸脊髓損傷伴四肢癱瘓；腦梗塞；頸6椎體棘突骨折頸部外傷致四肢感覺運動障礙8+小時在全麻下行“經后路頸3-7全椎板減壓。側塊螺釘鈦棒內固定術”，術后入ICU，予以抗感染、減輕水腫等對癥支持治療。行局麻下氣管切開停用抗生素，培養多次提示銅綠、鮑曼感染出現頑固性腹脹，同時出現腦性耗鹽綜合癥，由ICU轉回骨科病情危重轉入EICU

3-193-254-255-093-12入院診斷3?3入住骨科簡要病史轉科診斷肺炎，感染性休克？頸脊髓損傷伴四肢癱瘓腦梗塞頸6椎體棘突骨折腦性耗鹽綜合癥神經性頑固性腹脹簡要病史肛管排氣，開塞露灌腸，促進腸蠕動，腸內營養完善血培養、血常規、生化、血氣等相關檢查呼吸機輔助呼吸、機械輔助排痰倍能抗感染、金路捷營養神經、津欣祛痰、支持、補液擴容等

EICU護理常規、特級護理病危心電監護、吸氧血氧飽和度監測EICU主要治療治療經過

5-12耐藥菌篩查監測發現帶入銅綠、鮑曼感染醫囑床旁隔離5-1319:00轉入EICU，，血壓低，醫生床旁行右股深靜脈置管補液擴容，右足背動脈置管持續有創血壓監測5-105-09EICU治療經過醫囑流質飲食，經鼻腸管勻速泵入腸內營養液因腹脹留置肛管排氣、新絡納促進腸蠕動治療經過檢驗結果HCO3-LacBESPO2PH7.5529.7mmol/L7.0mmol/L1.9mmol/L89%5-9治療經過病員循環衰竭搶救成功試脫呼吸機患者神志清楚，病情穩定，體溫正常，實驗室檢查K+、Na+，WBC均正常，腹軟，腸鳴音正常，繼續試脫機，密切觀察病情變化。5-266-016-06Braden評分11分，Morse評分小于45分，導管風險評分10分，自理能力評分5分。復查CT提示：雙側中量胸腔積液，相鄰肺組織含氣不良，右肺上葉見空洞影，小結節影，斑點影，左肺上葉少許斑點影6-06患者評估病人現狀評估Braden評分8分，Morse評分小于45分，導管風險評分10分，自理能力評分0分T:38.4℃HR70次/分，R20次/分，BP102/60mmHg，SPO297%患者神志清楚腹部叩診為鼓音，雙上肢中度水腫，左下肢輕度水腫。6-13患者情況患者管飼，拔除右側鎖骨下深靜脈置管,股總靜脈血栓消失病人評估照片展示病人管飼胃管病人臥位情況病人評估照片展示病人上肢水腫病人物理降溫，鎖骨下靜脈置管拔管病人評估照片展示病人接觸隔離病人接觸隔離腕帶病人評估照片展示左下肢輕度腫脹評估病人現狀，提出護理診斷護理診斷一、清理呼吸道無效：與氣管切開、咳痰無力有關五、有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養失調、軀體移動障礙有關二、體溫異常：與感染有關六、潛在并發癥：深靜脈血栓，與高位截癱、長期臥床有關三、營養失調：低于機體的需要——與消化吸收障礙，丟失過多有關七、潛在并發癥：關節攣縮，與高位截癱，肢體運動障礙有關四、并發癥——VAP，尿路感染、鮑曼和銅綠感染

八、焦慮：與病人病情重、病程長、費用高、治療效果欠佳有關一、清理呼吸道無效：與氣管切開、咳痰無力有關護理目標：保持呼吸道通暢，減少并發癥發生。護理措施：護理評價：遵囑使用化痰、稀釋痰液藥物，翻身拍背；適時吸痰；運用體外振動排痰機排痰16?6評價，病人痰液稀釋，易于吸出二、體溫異常：與感染有關

護理目標：體溫正常護理措施：護理評價：遵囑予以物理降溫，抽送血培養，按時應用抗感染藥物，定時監測生命體征16?6評價，體溫37.4℃。

三、營養失調：低于機體的需要——與消化吸收障礙，丟失過多有關

護理目標：維持正常機體需要量護理措施：護理評價：遵囑予以營養支持，鼻飼腸內營養液、每4小時測胃殘留量，觀察是否存在胃潴留。16?6評價，營養基本能維持機體需要

四、并發癥——VAP，尿路感染（鮑曼和銅綠感染）

護理目標：感染逐步得到控制，體溫正常，未培養出新的病原菌護理措施：1、抬高床頭30-45°；2、加強口腔護理，每4-6小時一次；3、加強聲門下吸引；4、吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，防止嗆咳引起胃內容物返流誤吸；5、更換呼吸機管理每周一次，污染時及時更換；6、積水杯處于最低位，及時傾倒冷凝水7、加強手衛生；8、洗必泰全身擦浴；9、避免使用抑酸劑；

四、并發癥——VAP，尿路感染（鮑曼和銅綠感染）

護理評價：16?6評價，體溫正常，痰培養未培養出新病原菌。

四、并發癥——多重耐藥菌感染

護理措施：1、接觸性床旁隔離；2、穿隔離衣，床頭懸掛隔離標識，病歷夾上粘貼隔離標識，佩戴藍色隔離腕帶；3、患者產生的醫療廢物應用雙層垃圾袋密閉運送，無害化處理；4、用含氯消毒劑1000mg\L擦拭與患者接觸的相關醫療器械及環境；5、外出檢查時提醒相關科室做好隔離措施；6、限制性探視。

六、潛在并發癥：關節攣縮，與高位截癱，肢體運動障礙有關

護理目標：關節無僵硬護理措施：護理評價：1、早期保持良肢位，與多科協作的康復訓練，2、熱療，如蠟療、水療、超短波，作用于局部，改善結締組織的粘彈性，增加牽伸效果；

16?6評價，關節未發生僵硬

七、焦慮：與病人病情重、病程長、費用高、治療效果欠佳有關

護理目標：減輕病人及家屬焦慮，無醫療糾紛發生護理措施：護理評價：1、加強與患者家屬溝通，有病情變化及時溝通，取得家屬理解及信任；2、加強健康教育，