循環系統功能監測新進展循環系統功能監測新進展循環系統功能監測新進展

循環系統功能監測概述量性指標QuantitativeMonitoringParametersBPHRCVP酸堿平衡HBCO氧耗動脈氧分壓尿量血氧飽和度

胃腸二氧化碳循環功能評估的指標循環系統功能監測新進展

循環系統功能監測概述質性指標QualitativeMonitoringParameters

皮膚黏膜顏色毛細血管充盈時間脈搏強度頸靜脈充盈意識狀態心電圖循環功能評估的指標循環系統功能監測新進展

循環系統功能監測概述血液動力學含義

通過有創或無創的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣,氧合等數據進行測量和分析以判斷病人的循環功能狀態。循環系統功能監測新進展

循環系統功能監測概述心電圖監測血壓監測中心靜脈壓監測心輸出量監測組織灌注監測監測內容循環系統功能監測新進展

循環系統功能監測概述有創血液動力學監測

noninvasivehemodynamicmonitoring無創血液動力學監測

invasivehemodynamicmonitoring血液動力學監測方法循環系統功能監測新進展

循環系統功能監測概述分析數值的連續性變化，單次數據遠遠沒有數據的趨勢有意義。多項指標綜合評估，沒有一項指標可以單獨說明病人的循環情況在監測中獲得的。結合癥狀，體征綜合判斷應該注意：循環系統功能監測新進展

循環系統功能監測概述監測技術發展趨勢BPCVP無創COHRPAWPTEE食道超聲ECG有創CO組織灌注監測如

PrCO2（局部CO2）循環系統功能監測新進展一、ECG監測發現可能影響到血流動力學的過緩或過速心率。發現致命及潛在致命性的心律失常。心率與心律的監測心肌缺血監測循環系統功能監測新進展一、ECG監測常規ECG監測動態心電圖（Holter）監測遠程心電監測

循環系統功能監測新進展二、動脈血壓監測血容量血管壁彈性血液粘滯度組織器官灌注心臟氧供氧耗

微循環反映心排量，外周血管阻力有關因素：循環系統功能監測新進展二、動脈血壓監測無創血壓監測有創血壓監測監測方法循環系統功能監測新進展二、動脈血壓監測手動測壓法：Korotkoff音聽診自動無創血壓測定應用：震蕩計法測量無創血壓監測方法血壓計袖帶的選擇

袖帶寬度為肢體周長的40%（新生兒50%）循環系統功能監測新進展二、動脈血壓監測有創血壓監測技術能反映整個心動周期的血壓變化優點:測量結果更可靠缺點:較多并發癥發生循環系統功能監測新進展二、動脈血壓監測有創血壓監測技術橈動脈首選途徑Allen試驗肱動脈尺動脈足背動脈股動脈測壓途徑:有創血壓監測技術循環系統功能監測新進展二、動脈血壓監測有創血壓監測技術循環系統功能監測新進展二、動脈血壓監測有創血壓監測技術

血管阻塞----血栓或栓塞無菌操作減少損傷肝素沖洗合適套管針末梢循環欠佳立即拔除并發癥的防治循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測腔靜脈與右心房交界處的壓力反映右心前負荷

右心室充盈壓靜脈外壁壓靜脈內壁壓靜脈毛細血管壓組成部分：循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測右頸內靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈測壓途徑：循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一水平面上，否則對壓力值的影響很大循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測反映右心室的前負荷反映循環容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測ECG引導放置中心靜脈導管循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測ECG引導放置中心靜脈導管循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測ECG引導放置中心靜脈導管循環系統功能監測新進展三、中心靜脈壓監測ECG引導放置中心靜脈導管循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測1929年德國Frossmann首次在自身放置肺動脈導管，獲得1956年諾貝爾醫學與生理獎。1970年以來超過4500萬條的Swan-Ganz導管被使用。

Chest2002;121:2009-2015有一調查顯示大部分的加護病房醫師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準。

IntensiveCareMedicine1998;24:147-151循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測上腔或下腔頸脈

右房

右室

肺動脈主干

肺動脈壓

左右肺動脈分支

肺小動脈嵌壓迅速進行各種血流動力學監測循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測ARDS的診治擴容監測監測血管活性藥物應用估計急性心肌梗死的預后區別心源性和非心源性肺水腫各種大手術圍術期適應癥循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測心律失常氣囊破裂肺動脈破裂出血其他并發癥循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測許多文獻仍然證明肺動脈導管對于處理循環的問題(circulatorydisorders)有實質的幫助。但對于肺動脈導管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實。肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution)在現在仍然是所有方法中的黃金標準(goldstandard)。

循環系統功能監測新進展四、肺動脈導管監測將肺動脈導管提供的信息主要輔助用于處理臨床相關問題。不能僅依賴肺動脈導管所提供的數值作為治療的依據，需要結合病人情況綜合判斷。循環系統功能監測新進展五、心輸出量監測溫度稀釋法部分二氧化碳重吸入法鋰稀釋法

心阻抗血流圖超聲技術

MRI評價心功能

方法循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法

應用Swan-Ganz導管熱稀釋法(thermodilution)測定心排量,是目前臨床及動物試驗中使用最廣的有創監測心功能的方法。

循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法TheFickprinciple溫度稀釋曲線循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法1、原理及方法

CCO測定CO是將傳統的肺動脈導管進行改進，該方法是在肺動脈導管(PAC)相當于右心室處(距頭端10cm處有一電極加溫系統)有熱發生器，通過釋放熱量使周圍血液溫度升高，然后由熱敏電阻測定血液溫度變化，得到與冷鹽水相似的溫度稀釋曲線計算出肺動脈血流速度和CO。㈠連續溫度稀釋法（CCO）循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法

㈠連續溫度稀釋法（CCO）循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO測定心排血量與TDCO相關系數在0.85-0.98。㈠連續溫度稀釋法（CCO）循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法2、臨床評價

■

CCO在輸入MAP、CVP、肺動脈契壓（PCWP）后可計算全套血液動力學指標。■

CCO可同時連續顯示混合靜脈血氧飽和度（SvO2），可用于呼吸功能監測。㈠連續溫度稀釋法（CCO）循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法2、臨床評價

■CCO減少了儀器定標和注射鹽水帶來的許多影響。■

CCO儀器和導管價格昂貴。■當CPB開始降溫，體溫低于31℃或各種原因導致血溫高于41℃時，CCO無法測定。

㈠連續溫度稀釋法（CCO）循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法1.

原理

■

PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），利用動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續的心輸出量（PiCCO）。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法1.

原理

■

PiCCO僅需從中心靜脈導管注射室溫水或冰水，在股動脈內放置一條PiCCO專用監測管，測量溫度-時間變化曲線，結合動脈壓力波形，能夠測量全心的相關參數，而不是僅僅以右心來代表全心。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

循環系統功能監測新進展1.溫度稀釋法2.臨床評價

■

PiCCO只需利用一條中心靜脈導管和一條動脈通路，無需使用右心導管，損傷更小，費用和時間節省導管放置過程更簡便，無需做胸部X線定位。■對每次心搏測量，監測更及時。■

PiCCO能直接提供前負荷數據及肺水情況。■

Sakka等人的臨床研究，PiCCO與Fick法的相關系數為0.94。

㈡溫度稀釋結合動脈搏動曲線分析（PiCCO）

循環系統功能監測新進展2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理

■

1980年Gedeon首先報道利用部分CO復吸入法測CO的技術，后經Capek及Roy擴展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入氣體中CO2監測來間接推算心輸出量的方法。循環系統功能監測新進展2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■采用增加呼吸死腔等措施，在一個測量周期內（3min）重復吸入CO250秒左右，計算重復吸入前后的肺毛細血管的血量。■

NICO的傳感器與復吸入裝置相連,通過復吸入活瓣的定期開閉調節復吸入周期,工作周期為3min,分3期:基線期(60s),復吸入期(50s),穩定期(70s)。循環系統功能監測新進展2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■基線期復吸入活瓣關閉，VCO2,PaCO2和

ETCO2在基線水平；

■復吸入期活瓣開放,VCO2下降,PaCO2及

ETCO2升高,混合靜脈血CO2不變;■穩定期活瓣再次關閉VCO2,PaCO2和ETCO2回到基線水平。計算基線期與復吸入期的差值即得ΔVCO2和ΔETCO2從而算出CO。循環系統功能監測新進展2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）1.RBCO原理■計算基線期與復吸入期的差值即得ΔVCO2和

ΔETCO2從而算出CO。

△VCO2CO＝KS△PETCO2循環系統功能監測新進展2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）2.RBCO優點■無創性監測,避免肺動脈插管可能帶來的損傷,

降低肺動脈導管材料費及監測費用。

■在測量范圍內與有創監測相符性較高,在常用的無創心排出量監測方法中其準確性高于生物阻抗法及多普勒超聲法。循環系統功能監測新進展2.部分二氧化碳重吸入法測量

心輸出量

（RBCO）3.RBCO缺點■RBCO只能用于氣管插管的患者,測量時需要

VD/VT

及混合靜脈血CO2含量相對穩定。

■由于RBCO是建立在假設混合靜脈血CO2

濃度不變的基礎上,故凡影響混合靜脈血CO2

、死腔潮氣量比及肺內分流的情況均有可能影響RBCO結果的準確性。

循環系統功能監測新進展2.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

■鋰具有不粘附于導管，通過肺組織不吸收，不與血漿及組織蛋白結合的優點及迅速從腎臟以原形排泄的優點，且正常人體內無鋰離子分布，故可以選擇氯化鋰（LiCl）作為指示劑進行CO監測。

循環系統功能監測新進展3.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

LiDCO測量過程如下：■置入中心靜脈導管進入右心房，橈動脈處置入動脈導管接三通，從三通接口處接一個微量輸液泵及鋰敏感電極。■從深靜脈導管注入0.15～0.3mmol的氯化鋰，微蠕動泵以每分鐘4毫升的速度向探頭內輸注血液，血中的鋰離子通過探頭膜表面時引起微弱的電壓變化經計算機放大，繪制時間—濃度曲線,計算曲線下面積。

循環系統功能監測新進展3.鋰稀釋法測量心輸出量1.測定原理及方法

■用Nernst公式計算心輸出量

CO=LiCl×60/面積×(1-PCV)

循環系統功能監測新進展3.鋰稀釋法測量心輸出量2.LiDCO優缺點

■LiDCO采用氯化鋰作為指示劑，采用稀釋原理測CO，結果準確可靠，氯化鋰是目前為止丟失最少的指示劑。

循環系統功能監測新進展3.鋰稀釋法測量心輸出量3.LiDCO缺點

■鋰探頭中的膜對鈉、鋰的選擇性較低，測量過程中易受鈉離子的干擾。碳酸氫鈉、維庫溴銨和潘庫溴銨能引起短暫的電壓上升，故建議在給完這些藥后不要立刻測CO。

■鋰靜脈注射的藥代學及短時多次給藥的急性不良反應仍需研究，以便確定安全給藥的極限。

循環系統功能監測新進展4.食道多譜勒超聲法測量心輸出量循環系統功能監測新進展4.食道多譜勒超聲法測量心輸出量1.TEE測量原理■當發射超聲傳入人體某一血液流動區，被紅細胞散射返回探頭，朝向探頭運動的血流，探頭接收到的頻率較發射頻率增高，背離探頭的血流則頻率減低。接收頻率與發射頻率之差稱多普勒頻移或差頻。多普勒頻移（fd）與發射頻率（fo）、血流速度（V）、超聲束與血流間夾角（θ）的余弦成正比，與聲速（