新生兒呼吸窘迫綜合征

RespiratoryDistressSyndromeRDS中山大學附屬第三醫院兒科朱順葉E-mail:zhushuny@1目的要求

1)了解新生兒肺透明膜病的病因發病機理2)掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現和治療

2呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD)主要原因是缺乏肺表面活性物質(PS)多見于早產兒，生后不久(2～6小時內)出現呼吸窘迫,并進行性加重胸部X片呈細顆粒網狀影、支氣管充氣征，重者白肺定義3

1957年首先報導此病是由于缺乏肺表面活性物質(PS)引起，無數的實驗已證明了此理論的正確性。病因和發病機制4PS成分、產生及作用成分產生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)

二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標蛋白質5%~10%表面活性物質蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%5病因①早產：胎兒20-24W開始肺Ⅱ型細胞產生，35W才增多，所以胎齡愈小，發病率愈高。②缺氧窒息：胎盤早剝等引起低氧血癥、酸中毒→肺血灌注↓→血管通透性↑→滲出↑→肺透胎齡

(wks)發病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~56窒息低體溫剖宮產糖尿病母親嬰兒（IDM）早產肺泡PS肺泡不張PaCO2

通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性

氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒7

RDS易感因素因素機理早產性別種族PS不足或缺乏男性睪酮的抑制作用黑人低發生，基因的不同窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)、新生兒溶血病甲低、雙胎、低溫、營養、IUGR、高血胰島素拮抗腎上腺皮質激素剖宮產臍帶鉗夾時間腎上腺皮質激素分泌減少8影響表面活性物質成熟的因素糖皮質激素：促進β-腎上腺素能藥物：促進甲狀腺激素：促進催乳素：不明確上皮生長因子、成纖維肺細胞因子：促進胰島素：推遲Ⅱ型細胞的成熟睪酮：抑制蛋白(從血管或間質腔滲出)對活性的抑制：纖維蛋白單體＞纖維蛋白原＞白蛋白＞彈性蛋白＞IgG

＞

IgM9進行性加重的呼吸窘迫(4-12hrs內)鼻扇和三凹征、呼吸快(RR>60/min)、呼氣呻吟、發紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱心血管體征：HR140-160，嚴重時心率變慢120，常合并低血壓。恢復期易出現PDA中樞神經系統：肌張力低下3天后病情將明顯好轉臨床表現掌握10原因---恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；發生導管水平的左向右分流癥狀---喂養困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續性雜音（生后3-4天出現）；嚴重者可出現左心衰竭動脈導管開放（PDA）11實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒12胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS13雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀影RDS胸片14肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片15白肺RDS胸片16診斷①生后數小時呼吸困難，早產兒多見②X線片特征性改變③實驗室檢查支持17濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝鑒別診斷181.多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下2.生后出現呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發紺、三凹征和呻吟等3.聽診呼吸音減低，可有濕啰音4.胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發線一般24～48小時后癥狀緩解消失濕肺（TTN）19濕肺胸片

生后2小時見雙肺細顆粒影右肺更明顯24小時后以上改變消失肺野正常201.B組鏈球菌敗血癥所致的宮內感染性肺炎2.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史3.臨床及X線胸片表現與本病難以區別4.機械通氣時所需參數較低5.病程與RDS不同B組鏈球菌肺炎21B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現與RDS不易區分221.陣發性呼吸急促及發紺2.腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.X線胸片可見患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向對側移位膈疝23膈疝胸片左側胸腔內可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向對側移位24原則（掌握）：①糾正缺O2②表面活性物質應用③對癥和支持療法治療251.保溫置于自控式暖箱內或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃2.監測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣3.保證液體和營養供應第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質.病情好轉后改為經口或鼻飼管喂養，熱卡不足時輔以部分靜脈營養；一般治療264.糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，PH值＜7.25，剩余堿（BE）負值>10時，需用堿性藥計算公式：5%碳酸氫鈉(ml)=-BE×體重×0.5BE負值<10時，去除病因（改善循環、糾正低氧血癥或貧血等）5.抗生素因為早發的敗血癥可在數小時內致命，因此提早預防使用抗生素直至細菌培養和藥敏的結果出來27嚴格限制入液量，并給予利尿劑靜脈注射消炎痛、口服布洛芬若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結扎PDA的治療28指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導管、面罩、頭罩吸氧、CPAP、呼吸機監測FiO2維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療29CPAP（了解）作用呼氣末增加氣體存留，FRC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內分流；指征（有自主呼吸患兒，當PaCO2≤60mmHg時）；FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病外）輕型RDS頻發呼吸暫停初調參數鼻塞CPAP5cmH2O

，FiO20.430CPAP（了解）參數調節幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達10cmH2OFiO20.05/次，最高可達0.8維持血氣PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2<0.4及CPAP3cmH2O時，PaO2＞60mmHg

或TcSO2＞92%31指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴重或常規治療無效的呼吸暫停初調參數和參數調節幅度一般情況下每次調節1或2個參數常頻機械通氣（了解）32PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調參數20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

調節幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常頻機械通氣參數調節（了解）33適宜呼吸機參數判定（了解）

臨床上以患兒口唇、皮膚無發紺，雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結果是判斷呼吸機參數是否適宜的金標準

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.5034撤離指征（了解）

PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，FiO2≤0.4時，動脈血氣正常，可轉為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時，血氣正常即可撤離呼吸機；低出生體重兒可不經過CPAP而直接撤離呼吸機35其他（了解）高頻震蕩呼吸機確切的臨床效果尚有待于進一步證實體外膜肺（ECMO）對呼吸機治療無效的病例有一定療效價格昂貴人員設備要求高36作用改善肺順應性，降低呼吸機參數用法一旦確診盡早應用（生后24小時內），60-200mg/kg氣管內2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法37

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較38

預防早產加強高危妊娠和分娩的監護及治療對欲行剖宮產或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度

促進胎肺成熟對孕24～36周需提前分娩或有早產跡象的胎兒，出生48小時前給孕母兩次肌注倍他米松或地塞米松預防應用PS胎齡24～34周的早產兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內應用若條件不允許爭取24小時內應用39新生兒寒冷損傷綜合征

neonatalcoldinjuresyndrome中山大學附屬第三醫院兒科朱順葉E-mail:zhushuny@40目的要求：1)熟悉新生兒寒冷損傷綜合征的病因、病理生理

2)掌握新生兒寒冷損傷綜合征的診斷與處理

41定義新生兒寒冷損傷綜合征(neonatalcoldinjuresyndrome)簡稱新生兒冷傷，又稱新生兒硬腫癥。其臨床特征是低體溫、皮膚硬腫、多器官功能損傷421.寒冷2.早產3.低體重4.窒息5.嚴重感染(敗血癥、肺炎、化腦等)

病因43病理生理（一）新生兒體溫調節功能不足

1.體溫調節中樞發育不成熟，散熱和產熱之間容易失衡

2.皮膚表面積相對較大，血流豐富，易于失熱44

（二）產熱特點

1.能量貯備少，產熱不足，尤以早產兒，低出生體重兒，小于胎齡兒更明顯

2.以化學產熱方式為主：棕色脂肪組織是重要產熱能源

3.棕色脂肪少及其產熱受抑制病理生理45（三）新生兒皮下脂肪的特點

飽和脂肪酸含量為成人的3倍，其熔點高，受寒冷時易凝固病理生理46（四）其他原因

感染、顱內出血、紅細胞增多癥時易出現體溫調節和能量代謝紊亂病理生理47病史寒冷季節、早產、窒息、產傷、熱量供給不足

臨床表現掌握48臨床表現掌握癥狀體征

①冷(體溫低，肛溫<35℃，重癥<30℃)

②硬(順序：小腿→大腿外側一下肢→臀部→面→上肢→全身)

③腫，常伴有水腫，壓之凹陷④膚色：熟蝦，蒼灰發紺，伴黃疸則呈臘黃⑤休克：重度硬腫可BP↓，心音↓，尿少，酸中毒⑥DIC：晚期合并多器官損害，肺出血→DIC49分度體溫(℃)硬腫范圍(%)輕≥35<20中<3525-50重<35-30>50病情分度頭頸部20%、雙上肢18%、前胸及腹部14%背部及腰骶部14%、臀部8%、雙下肢26%501.PLT減少2.凝血障礙：凝血酶原時間延長，DIC時，3P（+）、FDP

3.低血糖4.血氣分析：PH

、PaO2

、PaCO2

5.腎功能檢查：重型時β2-M、Bun、Cr6.心電圖：P-R、Q-T時間延長，低電壓實驗室檢查掌握51鑒別診斷掌握1．新生兒壞疽：此病也在寒冷季節發生，常有難產史，受壓部位出現大片壞疽。常由金葡菌感染所致2．新生兒水腫：局限性水腫、早產兒水腫、低蛋白血癥，溶血癥也可見水腫、硬腫、生化可鑒別521．復溫，是治療的關鍵

①肛溫>30℃，腋溫-肛溫（TA-R）>0℃→適中溫度暖箱6-12h，恢復正常體溫

②肛溫<30℃者或TA-R<0℃→置比肛溫高1-2℃

暖箱→恢復至35℃→適中溫度

監測：體溫、箱溫、R、P、BP、血氣等治療原則掌握5354治療原則掌握2．液體與熱量供給

①熱量從50Kcal/kg/d開始→120-200Kcal/kg/d，盡早母乳喂養

②靜脈輸注葡萄糖慢6-8mg/kg/min

③液體：1ml/Kcal供給55

3．糾正器官功能紊亂

①休克：糾酸、擴容、維持正常BP

②心率慢：多巴胺5-10μg/kg/次靜滴

③肺出血：早期氣管內插管、正壓通氣

④腎衰、DIC：相應處理

治療原則掌握56治療原則掌握

4.抗生素：根據情況選用有效抗生素。激素、肝素的使用在臨床尚在實踐中

5.其他：VitE、甲狀腺素

57預防①環境溫度適宜②保暖③補充熱量、早喂養④預防早產、感染、窒息等高危因素58新生兒敗血癥

neonatalsepticemia中山大學附屬第三醫院兒科朱順葉E-mail:zhushuny@59病因國內葡萄球菌：金葡菌大腸桿菌機會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌

60發病機制

(1)感染途徑：

①產前：母親敗血癥→血循環→胎兒；羊膜腔穿刺、宮內輸血、宮內取標本污染→胎兒

②產時：胎膜早破、產程延長、細菌上行羊膜腔感染→胎兒；醫源性消毒不嚴(產紺、臍帶、頭皮標本)

③產后：最常見，細菌從新生兒皮膚、粘膜、臍部、呼吸道、消化道侵入血液，各種導管傳播61(2)免疫功能低下非特異性：屏障功能差:皮膚、臍部、呼吸道、消化道、血腦屏障淋巴結發育不全C3﹑C5﹑調理素等含量低中性粒細胞產生及儲備均少細胞因子能力低下發病機制62特異性：IgG可通過胎盤，其含量與胎齡正比，早產兒水平低IgM，出生時IgM≤0.2g/L，>此值注意宮內感染，缺乏易G－感染IgA不通過胎盤，新生兒相對缺乏分泌型IgA，易呼吸道，消化道感染T.B淋巴細胞其免疫應答力弱，功能明顯低下

發病機制63臨床表現掌握

早發型

晚發型

1.生后48小時內起病

2.感染發生在出生前或出生時

3.常呈暴發性多器官受累

4.母垂直傳播：G-桿菌

1.出生后48小時后起病

2.感染發生出生后

3.常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染

4.水平傳播：葡萄球菌、機會致病菌64早期體征掌握變壞：反應差、嗜睡、不吃、不哭、易激惹體溫：高于37.8攝氏度或體溫不升低于36攝氏度長達1個多小時黃疸呼吸改變心血管體征：心率加快，毛細血管充盈時間延長皮膚：花斑注意查找局部感染灶如皮膚膿皰瘡，膿腫，蜂窩組織炎，臍炎等65晚期體征掌握黃疸：病理性，伴肝腫大、核黃疸肝脾腫大出血傾向休克：P↑，外周循環不良，皮膚大理石花紋，尿少，低BP、DIC、肺出血其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節炎、骨髓炎66

外周血象白細胞總數＜5×109/L或＞20×109/L

中性粒細胞桿狀核細胞所占比例≥0.20

出現中毒顆粒或空泡血小板計數＜100×109/L實驗室檢查掌握67病原學檢查

1.細菌培養血培養