兒科學

PEDIATRICS中山大學附屬第三醫院第一章緒論兒科學的定義兒科學是一門研究小兒（從出生至18歲）生長發育規律，保持和促進小兒健康水平，開展小兒疾病預防、治療與康復的臨床二級學科兒科學的范疇任何涉及兒童健康的問題都屬于兒科學健康的定義包括生理健康和心理健康，經典或傳統兒科學以生理健康為主要內容，現代兒科學逐漸重視心理健康問題兒科學可以區分為預防兒科學、發育兒科學和臨床兒科學，臨床兒科學派生出各個專業分支.普通（全科，GeneralPediatrics）兒科學和發育行為兒科學是基礎兒科的三級學科呼吸消化循環神經血液腎臟內分泌遺傳代謝免疫傳染病急救新生兒兒童保健發育行為兒童是縮小的成人？兒科學也不是小人版的內科學兒童的特點（基礎醫學）解剖學：體格發育變化大；顱骨的囟門、骨縫是了解疾病的窗口；牙齒從無到有，乳牙換成恒牙；肝臟肋下可以觸及等。生理學：各種生理數據隨年齡改變病理學：在病原體和致病因素影響下發生與成人不同的改變。免疫功能：母親抗體的短暫保護以及逐漸發展和完善的免疫功能心理：可塑性強兒童疾病的特點疾病種類與成人不同：先天遺傳性疾病、感染性疾病、發育性疾病多見疾病表現，非特異性癥狀多（哭、拒食、無精神等）兒童病情多由父母代述，有一定主觀性，要重視一般情況、體格檢查和排泄物。治療要注意兒童藥物的選擇和合并癥成人疾病源頭可能在兒童，預防第一兒童的分期與疾病胎兒期：可以分胚胎期和胎兒期(fetus)新生兒期：出生—28天(neonate)嬰兒期：出生—1歲(infant)幼兒期：1-3歲(toddler)學齡前期：3—6、7歲(preschool)學齡期：從6~7歲入學起到12~14歲進入青春期為止。青春期:從第二性征出現到生殖功能基本發育成熟、身高停止增長的時期，男孩12~14歲開始，到18~20歲，女孩10~12歲開始，到17~18歲。兒童發育的分期理論0-1歲2-3歲3-6歲6-10歲10-20歲嬰兒幼兒學前學齡青春弗氏OralAnalOedipallatencyAdolescence埃氏BTAuto.initia.Industryidentity皮氏SM1-4SM5-6前運算具體運算形式運算華氏無分期，所有生物都可以通過訓練成功BT：basictrustAuto:autonomyInitia:initiativeSM:sensorimotor

兒科學的發展現代兒科學發展經歷了五個時期：前科學；描述；實驗；治療；預防、發育行為、分子生物遺傳學基因組學/后基因組學/蛋白質組學/表觀遺傳學/系統生物學將給兒科學帶來革命社會發展和進步對兒童健康起到了最為重要的促進作用，兒童健康逐漸改善褚福棠是我國現代兒科學的創始人鐘世藩是出自我校的中國兒科學泰斗兒科學發展需要新鮮血液的輸入第二章兒童的生長發育生長（Growth）發育（Development）是兒童不同于成人的最重要的特點，生長指身體各器官、系統的長大和形態變化；發育又稱發展是指細胞、組織、器官的分化完善和功能成熟，均可以通過一定的方法給予測定測量,生長發育的測量以及對測量數據的了解是兒科基礎最重要的內容。兒童生長發育的規律生長發育是連續的過程：中斷意味疾病各系統器官發育不平衡：神經系統最早、生殖系統最晚生長發育遵循一定的規律：上到下、近到遠、粗到細、低級到高級、簡到繁生長發育存在著顯著的個體差異，體現在外貌體格特征、生理和心理等各方面生長發育的個體差異

因為小兒生長發育受多種因素影響，每個人的生長“軌道”不會完全相同，因此正常值不是絕對的，生長發育水平有一定范圍。兒童生長發育是遺傳與

環境相互作用的結果

Nature天性vsNurture教養遺傳因素基因染色體表觀遺傳學環境因素營養疾病家庭教育教養社會影響生長發育的因素(1)1.

遺傳：小兒生長發育的特征、潛力和趨向等都受父母雙方遺傳因素的影響，即種族和家族的遺傳信息影響深遠2.

性別：男孩、女孩生長發育各有其規律與特點故在評價小兒生長發育時分別按男、女孩標準進行3.

營養：小兒的生長發育必須有完善的營養素供給，充足和調配合理的營養素，可以使生長潛力得到最好發揮影響生長發育的因素(2)4.疾病：疾病對生長發育的干擾作用十分明顯。急性感染常使體重減輕；長期慢性疾病則影響體重和身高的發育；內分泌疾病常引起骨骼生長和神經系統發育遲緩；先天性疾病對長發育的影響更為明顯5.母孕情況：胎兒在宮內的發育受孕母的生活環境、營養、情緒和疾病等各種因素的影響影響生長發育的因素(3)

6.

生活環境：生活環境對兒童健康起重要作用。良的居住環境（包括：陽光充足、空氣新鮮、水源、清潔、無噪音和住房寬敞等）及健康的生活習慣和科學的護理、正確的教養和體育鍛煉、完善的醫療保健服務等都是保證兒童生長發育達到最佳狀況的重要因素影響生長發育因素遺傳營養內分泌生物社會兒童的體格生長兒童的體格生長測量指標體重身高頭圍、胸圍、上臂圍坐高皮下脂肪常用均值離差法、百分位、生長曲線法以及Kaup指數等進行評價，注意個體差異兒童體重生長的規律體重是兒童生長與營養狀況的靈敏指標中國新生兒出生體重3.2女3.3男±0.4kg3個月約6kg，6個月約7.5kg1歲10kg，以后每年增加2kg簡易計算公式：

3－12月=（月齡+9）/21-12歲=年齡×2+8某個兒童個體體重評價以兒童個體的變化為依據群體兒童體重身高評價以均數為依據

兒童身高增長的規律出生50cm

三個月約62cm1歲75cm2歲87cm2歲后每年6-7cm簡易公式：

2歲—12歲身高=年齡×7+75cm坐高：頭頂到坐骨結節的高度指距：上肢伸展時兩中指尖的距離嬰幼兒仰臥位身長測量3歲以上兒童身高測量3歲以上兒童坐高測量其他生長指標頭圍：經眉弓上方、枕后結節繞頭一周，出生34cm，3月40cm，6月44cm，1歲46cm，兩歲48cm，5歲50cm，15歲54cm—58cm，頭圍是神經、骨發育重要指標胸圍：沿乳頭下緣水平繞胸一周,出生32cm，1歲46cm，1歲后等于頭圍+年齡—1cm上臂圍：肩蜂至鷹嘴連線中點繞臂一周身體比例與勻稱性青春期體格生長規律青春期是兒童到成人的過渡期體格生長出現第二高峰男孩在睪丸開始增大至10-15ml（12-14歲），女孩在乳房開始發育（9-11歲）開始出現生長高峰，男孩年均9-10cm，女孩年均8-9cm，到男孩15歲，女孩13歲，身高達最終身高的95%。體重增長與身高平行體格生長評價均值離差法（均數＋/－標準差），均數＋/－2標準差為正常范圍百分位數法發育水平：以正常值參照生長速度：以個體自身為參照生長曲線的運用勻稱程度：例如身高與體重關系標準差法

>+2個>+1個>標準>-1個>-2個>

身材高大中等矮小百分位法

97-----75------25-------3

高大中等矮小生長發育常用名詞體塊指數（bodymassindex,BMI）BMI=體重（kg）/身高平方（m2）身高的標準差計/積分(standarddevviation

score,SDS)SDS=(測得的身高-同年齡、同性別的正常平均身高參考值）/同年齡、同性別的正常平均身高參考值的標準差；SDS的正常值為±2SDS。來源:顏純王慕逖主編<小兒內分泌學>

男孩性發育的過程和平均年齡年齡（歲）發育情況10～11睪丸開始發育11～12陰囊發育和色素沉著，陰莖發育12～13前列腺活動，陰毛發育13～14睪丸和陰莖迅速發育，乳腺組織發育14～15腋毛、痤瘡、聲音變調，初次遺精15～16精子成熟17～18骨骼發育停止男孩正常青春發育分期Tanner分期外生殖器發育陰毛發育Ⅰ期

睪丸長徑<2.5cm，容積<3ml無陰毛Ⅱ期

睪丸和陰莖開始增大，睪丸長徑>2.5～3.3cm，陰莖根部出現容積≥4～8ml，陰囊皮膚變紅、薄而松少量陰毛Ⅲ期

陰莖繼續增粗、增大，睪丸長徑3.3～4.0cm，毛色加深、變長、增粗，容積為10～15ml，陰囊增大，出現皺褶向上擴展至恥骨聯合Ⅳ期龜頭發育，陰莖長度、寬度進一步增加，睪丸陰毛增多，已具有成人長徑為4.0～4.5cm，容積為15～20ml陰毛的特征Ⅴ期生殖器發育完成，睪丸長徑>4.5cm，陰毛繼續生長、變厚，擴

容積達25ml展至股內側部，分布為菱形女孩性發育的過程和平均年齡年齡（歲）發育情況

8～10乳房開始發育10～11乳房進一步發育，陰毛開始生長11～12內、外生殖器發育，陰道分泌物增多乳房進一步發育，陰毛增多12～13乳頭色素沉著，月經初潮13～14排卵14～15痤瘡，聲音變調16～17骨骼發育停止女孩正常青春發育分期Tanner分期乳房發育陰毛發育Ⅰ期

幼兒型，乳房平坦無陰毛Ⅱ期

乳房開始隆起，呈芽胞狀，可觸及乳腺大陰唇出現少量陰毛，腺體塊，乳暈略增大色較淺Ⅲ期

乳房和乳暈進一步增大，在同一丘面，毛色加深、增粗、變長伴卷曲乳暈色素加深，乳頭增大向上擴展至恥骨聯合Ⅳ期乳房和乳暈繼續增大，乳暈在乳房上形成第二陰毛增多，已具有成人的個隆起，乳頭更增大特征，但分布限于陰阜Ⅴ期乳房發育完成，乳暈的第二個隆起消失陰毛特征和量達到成人水平，倒三角分布，至大腿上部圖2女孩青春發育期乳房發育分期（Tanner）圖3男孩青春發育期外陰、生殖器分期（Tanner）圖4男、女孩青春發育期陰毛分期（Tanner）兒童骨骼的生長發育規律頭圍和前囟發育規律代表顱骨發育狀況：前囟指頂骨和額骨之間菱形間隙的對邊中點連線距離，出生1.5-2cm，6月變小，1歲—1歲半閉合。脊柱的頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸的出現時間分別是3、6、12月長骨發育多以身高和腕部骨化中心表示，2—9歲腕部骨化中心正常數目為：歲數+1順序是：頭鉤橈三月；大小舟尺豆牙齒的發育人生兩副牙，乳牙與恒牙乳牙20顆，恒牙28—32顆兒童4月—10月開始出乳牙，2歲半出齊兒童出牙數目=月齡--4～6出牙順序為下中切、上中切、上側切、下側切、下一磨、上一磨、下尖、上尖、上二磨、下二磨6歲左右開始萌出恒牙（第一恒磨牙）212345678910兒童神經系統發育腦重量出生時約370g，1歲腦重900g，5歲腦重約1250g。（成人腦重1500g）出生時腦皮質已經有全部溝回，但較淺，神經細胞數目多，但樹突、軸突短少，神經髓鞘化到4歲完成，興奮容易泛化運動由皮質下中樞控制轉為皮質控制脊髓位置低，功能相對成熟，有覓食、吸吮、握持、擁抱反射，隨年齡增長逐漸消失，淺反射不易引出，兩歲以下巴氏征常陽性兒童感知運動發展與早期教育“五感”指聽視聞嗅觸覺，出生時已經具備，應早期訓練大（粗）運動發育：二抬四翻六會坐、七滾八爬周會走，適當早期訓練小（細）運動發育：新生兒會握拳、3-4月抓握。逐漸學會雙手交換物件、9—10月會用拇指和食指拾物、1歲后用勺皮亞杰兒童感知運動發育理論

第一分階段（反射練習期，出生~一月）第二分階段（習慣動作和知覺形成時期1~4月）第三分階段（有目的動作逐步形成時期，4月~9月）第四分階段（手段與目的分化協調期，9~11、12）第五分階段（感知動作智慧時期，12~18月）第六分階段（智慧綜合時期，18~24月）兒童語言發育五歲認字四歲唱歌三歲說短歌謠兩歲說2-3字句子十八月認識身體部位十五月說幾個詞名字十二月說單字物名十月單字多義九月懂得“再見”等八月重復大人音節七月無意識“爸媽”五月喃喃發音四月笑出聲音三月咿呀發音二月發出喉音新生兒哭叫兒童智力發育五歲分辨顏色四歲畫人像思考三歲知道“我”兩歲執行簡單動作十八月表示大小便十五月表示同意不同意十二月對人或事喜好十月模仿成人動作九月伸手要母親抱八月觀察注意大人七月聽懂自己名字六月認識熟人五月伸手取物四月有意義的微笑三月聽視轉頭二月微笑轉頭新生兒有反射活動兒童其他心理發育情感情緒發展：依戀（attachment）發展兒童社會行為發展兒童氣質、個性、性格良好行為的培養兒童意志、道德兒童認知發展兒童神經心理發展的評估智力評估：篩查、診斷性評估兒童適應性行為評估兒童氣質評估兒童語言能力評估兒童學習成就評估各種兒童異常發展的評估常見的兒童神經發育行為障礙兒童多動癥兒童學習障礙兒童習慣性障礙兒童智力發育遲滯兒童腦癱兒童孤獨癥譜系障礙母乳喂養

breastfeeding

嬰兒母乳喂養母乳是嬰兒最好的天然食品母乳喂養出現了危機中國政府保證：母乳喂養比例達到80%愛嬰醫院與母乳喂養母乳喂養的優點營養豐富，符合人類嬰兒需求可減少兒童死亡率減少腹瀉、感染營養不良、過敏疾病患病率經濟方便