慢性肺源性心臟病(2)第三節(jié)慢性肺源性心臟病

(chronicpulmonaryheartdisease)慢性肺源性心臟病(2)一、目的與要求

(一)掌握：慢性肺源性心臟病的定義；臨床表現(xiàn)；實驗室檢查和其他檢查（X線檢查、心電圖）。(二)熟悉：慢性肺源性心臟病病因；發(fā)病機制和病理（發(fā)病機制：肺動脈高壓的形成）；診斷；并發(fā)癥（肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂）。(三)了解：慢性肺源性心臟病的流行病學；實驗室檢查（心超、血液）；鑒別診斷；并發(fā)癥（心律失常、休克）；預后；預防。慢性肺源性心臟病(2)肺心病概述肺心病的定義：由支氣管肺組織、肺血管或胸廓的病變導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，繼而右心室結構或(和)功能改變的疾病。肺心病的分類：（１）急性肺心病：常見于大面積肺栓塞（２）慢性肺心病：常見于慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）慢性肺源性心臟病(2)概述定義：由支氣管肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大、伴或不伴右心衰竭的心臟病稱為慢性肺源性心臟病。流行病學患病率4.8‰，北方>南方，農(nóng)村>城市吸煙者>不吸煙者慢性肺源性心臟病(2)病因支氣管、肺疾病：COPD最多見，約占80%-90%，其次為哮喘、支氣管擴張、肺結核、肺間質纖維化等。胸廓運動障礙性疾病：較少見，如各種原因所致的胸廓畸形及神經(jīng)肌肉疾病致胸廓活動障礙肺血管疾病：甚少見，如過敏性肉芽腫、復發(fā)性多發(fā)性肺栓塞、肺動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓其他：原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停綜合征慢性肺源性心臟病(2)發(fā)病機制肺動脈高壓形成心臟病變和心力衰竭其他臟器損害慢性肺源性心臟病(2)肺動脈高壓形成肺血管組力增加的功能性因素（主要）缺氧→缺氧性肺血管收縮→肺動脈壓增高

（1）前列腺素、白三烯等縮血管物質增多（2）內皮源性舒張因子和收縮因子失平衡（3）平滑肌細胞對鈣的通透性增加高碳酸血癥→呼吸性酸中毒（H↑）→血管對缺氧收縮敏感性增高→加重肺動脈高壓慢性肺源性心臟病(2)肺動脈高壓形成肺血管阻力增加的解剖學因素（肺血管重構）反復支氣管及周圍炎癥→肺血管炎→血管壁增厚、管腔狹窄、閉塞肺氣腫→肺泡毛細血管受壓、狹窄、閉塞肺泡壁破裂→毛細血管毀損→毛細血管床減少>７０％時肺循環(huán)阻力增大缺氧性肺血管收縮→管壁張力增高→管壁增生肥厚→肺血管重構血栓形成慢性肺源性心臟病(2)肺動脈高壓形成血容量增多和血黏度增加缺氧→繼發(fā)性紅細胞增多→血黏度增加→肺動脈壓升高醛固酮增加→水鈉潴留→血容量增多腎小動脈收縮

慢性肺源性心臟病(2)心臟病變和心力衰竭肺動脈壓升高→右心負荷增加→右心室肥大→右心室擴大、右心衰竭心肌缺氧、感染、細菌毒素等對心肌的損害促進心衰少數(shù)患者有左心室肥大、擴大、左心衰竭慢性肺源性心臟病(2)臨床表現(xiàn)代償期：癥狀：原發(fā)病的表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、活動后心悸、呼吸困難、乏力、活動耐力下降體征：

原發(fā)病體征：發(fā)紺、兩肺的干、濕性羅音、肺氣腫體征、心音遙遠，

肺動脈高壓體征：P2亢進，三尖瓣收縮期雜音，劍突下心臟搏動慢性肺源性心臟病(2)臨床表現(xiàn)失代償期呼吸衰竭：癥狀：呼吸困難，發(fā)紺，精神神經(jīng)癥狀（智力障礙、興奮躁動、肺性腦病）、球結膜水腫體征：發(fā)紺、球結膜水腫、皮膚潮紅、多汗心力衰竭（右心衰為主）：癥狀：呼吸困難、腹脹、納差、惡心、嘔吐，體征：發(fā)紺、全身水腫、頸靜脈怒張、肝頸反流征陽性、肝腫大，心律失常、劍突下聞及收縮期雜音慢性肺源性心臟病(2)輔助檢查

X線檢查右下肺動脈干擴張，橫徑>/=15mm或橫徑比氣管橫徑>/=1.07肺動脈段突出或其高度>/=3mm殘根征右心室肥大征：心尖圓鈍、上翹慢性肺源性心臟病(2)慢性肺源性心臟病(2)輔助檢查心電圖檢查右室肥大的表現(xiàn)電軸右偏≥＋90°順鐘向轉位RV1+SV5≥1.05mv肺型P波：P波高尖≥0.25mv右束支傳導阻滯低電壓慢性肺源性心臟病(2)輔助檢查超聲心動圖右室流出道內徑≥30mm右室內徑≥20mm左、右心室內徑比值<2

右肺動脈內徑>

18mm、肺動脈主干>

30mm、右心房內徑增大動脈血氣分析:氧分壓<60mmHg，二氧化碳分壓>50mmHg、酸堿失衡血液學檢查：紅細胞及血紅蛋白升高其他：肺功能檢查有助于明確原發(fā)病，痰細菌學檢查慢性肺源性心臟病(2)診斷有胸、肺、肺血管等的基礎病變臨床表現(xiàn)有心電圖、X線、心超等有右心室增大肥厚的表現(xiàn)慢性肺源性心臟病(2)鑒別診斷冠心病風濕性心臟病：三尖瓣病變原發(fā)性心臟病慢性肺源性心臟病(2)治療急性加重期控制感染：選用敏感抗生素通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，氧療，必要時呼吸機輔助通氣控制心力衰竭：利尿：輕度小劑量間歇利尿強心：小劑量、作用快、排泄快洋地黃類藥物，用藥前糾正缺氧、防治低鉀血癥，應用指征（1、感染控制、呼吸功能改善、利尿后仍水腫，2、以右心衰為主，無明顯感染者，3、合并進行左心衰者）擴血管：慢性肺源性心臟病(2)治療控制心律失常抗凝治療加強護理工作，促進呼吸道分泌物的引流，改善通氣慢性肺源性心臟病(2)治療緩解期：長期家庭氧療，增強抵抗力，避免急性加重因慢性肺源性心臟病(2)并發(fā)癥肺性腦病：肺心病死亡的首要原因，由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、躁動不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫，甚至嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。酸堿失衡與