第八講心境障礙《精神病學》第一節第二節第三節第四節概述診斷與鑒別診斷治療學習大綱臨床表現第一節第二節第三節第四節概述臨床表現診斷與鑒別診斷治療一、定義大文豪海明威音樂家貝多芬大畫家梵高偉大領袖丘吉爾影視巨星

瑪麗蓮夢露心境障礙又稱情感性精神障礙。一、定義以顯著而持久的情感或心境改變為主要特征臨床上表現為情感高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變可有精神病性癥狀有反復發作的傾向，間歇期完全緩解?患病率國內：50-60年代為0.03%—0.17%;80年代為0.076%;90年代為0.083%;

國外：3%—25%.1.年齡初發年齡為21-50歲。21-25歲，41-50歲為兩個發病高峰。2.性別抑郁癥的患病率女性約為男性的2倍。3.地區國外：城市患者高于農村。4.季節抑郁好發于秋冬季，躁狂易發于春季。?特點二、流行病學（一）生物因素1、遺傳因素：Bertelsen報道若父母雙方患心境障礙，其子女的患病風險率為44%-74%。

單卵雙生同病率約為56.7-65%，異卵雙生同病率為本12.9-14%。2、神經生化研究

(1）神經遞質代謝異常：

5-羥色氨假說（5-HT）：去甲腎上腺假說（NE）：多巴氨假說（DA）：（2）神經內分泌功能紊亂：（3）腦電生物電改變：（4）神經影象變化：中樞神經系統的精神分裂癥的主要病因（病因未明）：三、病因和發病機制（二）心理社會因素

抑郁發作前92%有促發生活事件；女性抑郁發作患者在發病前1年所經歷的生活事件頻度是正成人的3倍；離異家庭的兒童有37%患中、重度抑郁。（三）體質因素

缺乏活力、無安全感、內向性、缺乏自信、依賴性強者易發展為抑郁癥。精神分裂癥的主要病因（病因未明）：三、病因和發病機制第一節第二節第三節第四節臨床表現概述診斷與鑒別診斷治療核心癥狀持續兩周以上心理癥狀群軀體癥狀社會功能受損典型癥狀一、抑郁發作常見表現好發年齡多在25-44歲，65歲以上首次發病者少見。起病多為急性。典型的癥狀是：抑郁心境（情緒低落）、思維遲緩、意志活動減退，謂之“三低癥狀”。一、抑郁發作核心癥狀：情緒低落興趣缺乏樂趣喪失心理癥狀認知功能下降-思維遲緩“三自”-自殺觀念和行為-擴大性自殺“三無”-無助、無用、無望“三不如”一、抑郁發作情緒基調是低沉、灰暗的；愉快感喪失，抑郁、悲觀、絕望；有度日如年感，自稱“高興不起來”；興趣減少或缺乏,“不在熱心”、“看破紅塵”，離群索居。典型病例常有晨重夜輕節律改變的特點。軀體癥狀：（1）睡眠紊亂早段失眠最多見、早醒最具特征性。（2）食欲減退、體重減輕食欲減退的發生率為70%左右（3）性欲減退（4）自主神經系統紊亂其他癥狀意志活動減退、精神運動性改變、幻覺妄想、自知力改變一、抑郁發作

1、輕性抑郁障礙是指癥狀學標準不符合重性抑郁，病程或其它標準卻不符合心境惡劣或環性心境障礙，而持續時間超過2周的抑郁發作。2、季節性情感障礙反復發生于某個季節，主要是冬季的抑郁障礙。必須在連續3年或更長時間中產生3次或更多的心境（情感）障礙發作，每年都起病于相同的90天內，其緩解也發生于每年特定的90天內，季節性發作的次數顯著多于可能發生的非季節性發作。主要發生于北歐國家。各亞型：一、抑郁發作癥狀核心癥狀“三高”情感高漲思維奔逸意志行為增強、活動增多精神病性癥狀夸大觀念及夸大妄想自知力缺乏軀體癥狀睡眠需求減少食欲增強、性欲亢進交感神經興奮二、躁狂發作首次發病年齡多在16-30歲，女性發病年齡比男性早，15歲以下，50歲以上發病者少見。

起病多為急性。多數患者初次起病前有軀體因素和社會心理因素。

1、輕躁狂具備躁狂發作癥狀，但程度較輕，未達到住院標準，也不存在精神病性癥狀。2、譫妄性躁狂患者呈嚴重興奮狀態伴意識障礙，行為紊亂，易產生暴力行為。有時易出現幻覺及不連貫思維。各亞型：二、躁狂發作三、混合發作躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發作中同時出現；抑郁癥狀與躁狂癥狀快速轉換。四、臨床分型心境障礙輕性抑郁癥無精神病性抑郁癥有精神病性抑郁癥復發性抑郁癥雙相Ⅰ型雙相Ⅱ型目前為混合發作目前為快速混合發作環性心境障礙惡劣心境障礙抑郁障礙雙相障礙躁狂發作輕性躁狂癥無精神病性躁狂癥有精神病性躁狂癥復性性躁狂癥持續性心境障礙五、病程與預后大部分預后較好，社會功能恢復，15%-20%轉為慢性起病：抑郁障礙急性或亞急性，雙相障礙多為急性或亞急性雙相障礙發病年齡較抑郁早抑郁自然病程6個月，雙相平均3個月抑郁三次發作者復發率100%首發雙相50%一年內自發緩解合理治療生活應激社會適應不良慢性軀體疾病社會支持影響預后的因素周小姐最近半個月情緒突然高漲，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，鄰居忍受不了，最后周小姐被送往醫院治療。周小姐五年前首次病發，當時剛上大專，沒多久因為失戀而情緒低落了數月，功課也追不上，于是非常絕望，并企圖自殺。其后住精神病醫院，逐漸康復。出院后，周小姐回校復課，過了一學期已可應付。可是，到了這學期考試前，病勢又轉壞。周小姐沒有專心溫習，反而四處逛街，購物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來奇異目光。案例第三節診斷與鑒別診斷第一節第二節第四節概述治療精神分裂癥的臨床表現一、診斷（一）臨床診斷注意點1、情緒高漲或低落可伴有精神病性癥狀。2、可伴有軀體不適癥狀。3、發作性病程，間歇期精神狀況可恢復病前水平。4、有較高的同類疾病陽性家屬史。（二）診斷量表:BPRS、HAMD（大于8分、17、24））、SDS（大于53分）（三）實驗室檢查CCMD-Ⅲ躁狂發作的診斷標準癥狀學標準情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：（1）注意力不集中或隨境轉移；（2）思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯想加快或意念飄忽的體驗；（3）語量增多；（4）自我評價過高或夸大；（5）精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；（6）魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等）；（7）睡眠需要減少；（8）性欲亢進。嚴重程度標準嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續1周；可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發作標準至少1周。排除標準排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂。CCMD-Ⅲ抑郁發作的診斷標準癥狀學標準以心境低落為主，并至少有下述癥狀的4項：(1)對日常活動喪失興趣或無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內疚感；(5)聯想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現想死的念頭，或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。嚴重程度標準至少有下述情況之一。（1）社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周；可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。排除標準排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。目前發作符合某一型躁狂或抑郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發作，如在躁狂發作后又有抑郁發作或混合發作。雙相障礙一、診斷二、鑒別診斷（一）繼發性心境障礙（體因性情感障礙）1、軀體疾病所致精神障礙：甲減：12-45%；庫欣綜合癥：19-36%；糖尿病：8.5%-27.3%;腫瘤：25-47%；2、精神活性物質所致精神障礙：3、腦器質性精神障礙二、鑒別診斷（二）精神分裂癥（青春型）（三）心因性精神障礙（四）抑郁癥與惡劣心境障礙（五）產后抑郁（六）正常人有良好心情時第四節治療第一節第二節第三節概述診斷與鑒別診斷臨床表現常見治療措施藥物治療心理治療常見治療措施改良電抽搐療法1、碳酸鋰：口服劑量600~2000mg/天（血鋰濃度0.6~1.2mmol/L）。治療量與中毒劑量相接近。中毒血鋰濃度1.4mmol/L。[副作用]（1）消化系統：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。（2）神經精神反應：疲乏、雙手細小震顫，如粗大震顫伴意識改變應疑為中毒。（3）代謝和內分泌：20%體重增加，甲減。一、躁狂發作的治療（4）腎臟副反應：口干、煩渴、多尿。（5）鋰中毒：血鋰達1.5mmol/L即出現中毒癥狀、意識障礙伴共濟失調，構音不清、腱反射亢進、陽性錐體束征。血壓下降、心律失常、肺部感染、少尿或無尿。禁忌癥：腎臟疾病、心肌梗塞、心力衰竭、重癥肌無力、妊辰頭3個月及缺鈉和低鹽飲食者。一、躁狂發作的治療躁狂發作全程治療至少6-8周急性期治療3個月左右療程無定論，視患者個體情況而定維持期(康復期)繼續治療恢復期(鞏固期)治療2、抗精神病藥物：常用氯丙嗪、氟哌啶醇3、抗癲癇藥物：常用丙戊酸鈉（400-600mg/天）、卡馬西平（400-1200mg/天）。4、電抽搐治療：急性重癥躁狂發作、極度興奮、鋰鹽無效或不能耐受。4-10次為一療程一、躁狂發作的治療提高治愈率恢復社會功能預防復發個體化用藥逐漸遞增、逐漸遞減足量、足療程、單一換藥原則觀察藥物不良反應共病的治療觀察躁狂的誘發結合心理治療二、抑郁發作的治療治療目標治療原則抑郁發作全程治療2-4周開始起效6-8周無效可換藥急性期治療至少4-6個月多數認為首發維持3-4個月復發2次，至少2-3年多次復發長期服藥維持期(康復期)繼續治療恢復期(鞏固期)治療1、抗抑郁藥

(1)三環類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平。用量為本100-250mg/天。

(2)四環類：麥普替林、脫爾煩

(3)5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍