術(shù)前營養(yǎng)篩查工具及其臨床意義

術(shù)前營養(yǎng)篩查常使用含多個復(fù)合指標(biāo)的篩查工具，如主觀全面評定法、微型營養(yǎng)評定、營養(yǎng)不良通用篩查工具、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)及營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002等。

營養(yǎng)篩查工具的臨床意義不僅在于評估病人的術(shù)前營養(yǎng)狀況，更主要在于預(yù)測病人的臨床結(jié)局，判斷病人是否能從營養(yǎng)支持中獲益。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002是目前術(shù)前營養(yǎng)篩查的首選工具。

20世紀(jì)70年代，北美首先發(fā)現(xiàn)普通外科住院病人營養(yǎng)不足發(fā)生率高達70%，近年來國內(nèi)外研究顯示普通外科住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率10%左右，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為18%～30%。營養(yǎng)風(fēng)險與病人術(shù)后不良的臨床結(jié)局密切相關(guān)。

營養(yǎng)篩查是術(shù)前評估外科病人營養(yǎng)狀況,判斷其是否需要營養(yǎng)干預(yù)的重要手段。目前臨床上有單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)兩類篩查方法。

單一指標(biāo)如身高體重指數(shù)（BMI）、上臂肌圍、三頭肌皮皺厚度、體重及淋巴細(xì)胞總數(shù)的測定、血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白測定及免疫力的測定等。

但實踐中發(fā)現(xiàn)上述方法有的較繁瑣，有的為有創(chuàng)檢查,且單項檢查常不能全面反應(yīng)真實的營養(yǎng)狀況。因此，近年來主要使用含多個復(fù)合指標(biāo)的篩查工具進行術(shù)前營養(yǎng)篩查，以期提高篩查的敏感性和特異性。1術(shù)前營養(yǎng)篩查意義

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的主要目的在于改善病人的營養(yǎng)狀況以耐受手術(shù)，并減少由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時間延長及住院費用增加。

2001年美國胃腸病學(xué)會對圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用作了系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)無營養(yǎng)不良的病人，圍手術(shù)期接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠，若使用PN將會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并且增加不必要的醫(yī)療費用。

2006年一項薈萃分析顯示對于沒有營養(yǎng)風(fēng)險的病人行腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低病死率。近年的研究表明對有營養(yǎng)風(fēng)險的病人行營養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局。由此看來術(shù)前營養(yǎng)篩查非常重要，其意義不僅在于評估外科病人營養(yǎng)狀況，更重要在于其可以判斷病人是否需要營養(yǎng)支持，預(yù)測病人能否從營養(yǎng)干預(yù)中獲益。2術(shù)前營養(yǎng)篩查現(xiàn)狀

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）均建議應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)篩查。但目前實施情況不令人滿意。北美一項研究顯示90.2%的醫(yī)院或機構(gòu)有營養(yǎng)篩查指南，但不同醫(yī)院或機構(gòu)實施的狀況不同，其中45.9%使用標(biāo)準(zhǔn)的評估表格，僅10.6%的醫(yī)院對所有病人進行評估。

丹麥一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為病人入院時應(yīng)行營養(yǎng)篩查，但真正實施的僅有24%。國內(nèi)營養(yǎng)篩查狀況尚未見數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但有調(diào)查顯示大部分外科病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的依據(jù)來自臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗及某些實驗室指標(biāo)的異常，而非營養(yǎng)篩查。3術(shù)前營養(yǎng)篩查的常用工具3.1主觀全面評定法（subjectiveglobalassessment，SGA）

SGA是ASPEN推薦的篩查工具,內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評估參數(shù)。綜合評價分為A、B、C三級，Ａ級提示營養(yǎng)良好，Ｂ級提示輕度或中度的營養(yǎng)不良，Ｃ級提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良。SGA是最早應(yīng)用于手術(shù)病人術(shù)前的營養(yǎng)評估和對發(fā)生術(shù)后感染可能性的預(yù)測營養(yǎng)篩查工具之一，具有無創(chuàng)性、省略了生化檢查等優(yōu)點。

德國13家醫(yī)院采用SGA對1886例新入院病人的篩查結(jié)果顯示外科病人嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率為14%。研究顯示SGA評估發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良者并發(fā)癥發(fā)生率是營養(yǎng)良好病人的3～4倍；對于腹部大手術(shù)病人，SGA可用于評估病人營養(yǎng)狀況及預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在肝移植病人，SGA可以很好預(yù)測病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

SGA作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具有一定局限性。其更多反映的是疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況。SGA不能很好體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況的變化且缺乏篩查結(jié)果與臨床結(jié)局的證據(jù)支持。另外，SGA是一個主觀評估工具，更適合接受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員使用，作為大醫(yī)院的術(shù)前常規(guī)營養(yǎng)篩查工具則不適用。3.2微型營養(yǎng)評定（mininutritionassessment，MNA）

MNA是1990年代初Guigoz等人為完善老年人營養(yǎng)評價方法，提出MNA用于老年病人營養(yǎng)風(fēng)險評估，由人體測量指標(biāo)、整體評估、飲食評估和主觀評估4個部分組成。研究發(fā)現(xiàn)MNA比SGA更適合于發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營養(yǎng)不足的病人。

1999年國內(nèi)首次報告使用MNA來評價外科住院老年病人的營養(yǎng)狀況，其結(jié)論為外科住院老年病人營養(yǎng)不良發(fā)病率高達41.6%，潛在營養(yǎng)不良占20.8%。并再次證實MNA簡便易行。但目前關(guān)于MNA是否能夠監(jiān)測病人對于治療的反應(yīng)，并進一步證實MNA評分與病人臨床結(jié)局的關(guān)系方面尚缺乏研究報告。3.3營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutritionuniversalscreen-ingtool，MUST）

MUST是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的，包括BMI、體重減輕和疾病所致進食量減少3個方面評估內(nèi)容。總得分0分表示無或低度營養(yǎng)風(fēng)險，1分表示中度營養(yǎng)風(fēng)險，2分表示高度營養(yǎng)風(fēng)險，需進行營養(yǎng)指導(dǎo)或支持。MUST是容易應(yīng)用的快速營養(yǎng)篩查方法,一般可在3～5min內(nèi)完成,適用于所有住院病人。

Gerasimidis等采用MUST對242例新入院病人營養(yǎng)篩查結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為26%。

郭衛(wèi)平等應(yīng)用MUST對胃癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險進行評分，結(jié)果顯示術(shù)前營養(yǎng)評估為高度營養(yǎng)風(fēng)險者預(yù)示圍手術(shù)期更易發(fā)生并發(fā)癥和延長住院時間。MUST作為新近發(fā)展的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，還有待于更多的臨床干預(yù)研究證明其在術(shù)前營養(yǎng)篩查中的預(yù)測性和有效性。3.4營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（nutritionalriskIndex，NRI）

NRI是由美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組于1991年開發(fā)的，可用于臨床腹部大手術(shù)和胸外科手術(shù)術(shù)前病人全腸外營養(yǎng)支持效果的評價。該工具根據(jù)血清白蛋白濃度，體重減少百分比進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。

研究發(fā)現(xiàn)在梗阻性黃疸病人，NRI與病死率和住院時間延長相關(guān)，但與感染率無關(guān)。對于腹部大手術(shù)病人，NRI與SGA在評估術(shù)前病人營養(yǎng)狀況及預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面作用相似。NRI主要不足是其需要根據(jù)病人目前和既往體重，如果病人由于疾病原因出現(xiàn)水腫，則會影響測量結(jié)果。此外，應(yīng)激對血清白蛋白濃度的影響，也是NRI篩查方法使用受限的原因。3.5營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）

NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，并為ESPEN推薦,它是第一個在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，所選取的反映營養(yǎng)風(fēng)險的核心指標(biāo)來源于128項隨機對照研究（RCT），適用于住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查且簡便易行。

其核心問題包括：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度；（2）近期（1～3個月）體重變化；（3）近1周飲食攝入量變化；（4）體重指數(shù)；（5）年齡在≥70歲者營養(yǎng)風(fēng)險評分加1分。采用評分法度量風(fēng)險，以評分≥3分作為是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)。

2005年陳偉等進行了NRS2002對中國住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的可行性研究，結(jié)果證實結(jié)合中國人群BMI正常值,應(yīng)用NRS2002對中國住院病人營養(yǎng)風(fēng)險進行篩查并判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行的。

近年來不少國內(nèi)外研究報告了NRS2002在外科術(shù)前營養(yǎng)篩查中的應(yīng)用情況。如歐洲多中心跨國調(diào)查結(jié)果顯示，西歐國家外科住院病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為19%，東歐為18%，國內(nèi)13大城市三甲醫(yī)院調(diào)查顯示外科病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為33.9%；北京一所教學(xué)醫(yī)院普通外科住院病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為30%；而我院外科病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為18.5%，不同的人種、不同的地區(qū)及不同的疾病構(gòu)成與營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的差異有關(guān)。

NRS2002在篩查出營養(yǎng)風(fēng)險的同時，還對病人術(shù)后并發(fā)癥等臨床結(jié)局指標(biāo)作出預(yù)測，并提示病人能否從營養(yǎng)支持中獲益。如Schiesser等研究發(fā)現(xiàn)608例胃腸手術(shù)病人有14%存在著營養(yǎng)風(fēng)險，這些病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40%，明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險病人的15%，同時住院時間也較無營養(yǎng)風(fēng)險病人明顯延長，Schwegle等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)病人中有31.7%存在營養(yǎng)風(fēng)險，并與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。

作者認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險可以作為一項獨立因素預(yù)測結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。揭彬等進行的一項中美多中心研究顯示術(shù)前篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人中，得到營養(yǎng)支持者總并發(fā)癥發(fā)生率和感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)支持者。腸內(nèi)營養(yǎng)對有營養(yǎng)風(fēng)險病人的結(jié)局影響優(yōu)于腸外營養(yǎng)。我們對普外科3000例住院病人的調(diào)查顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險的病人并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和總住院費用均高于無營養(yǎng)風(fēng)險的病人；對有營養(yǎng)風(fēng)險的胃腫瘤、結(jié)直腸腫瘤和肝膽胰腫瘤病人給予營養(yǎng)支持可改善其臨床結(jié)局，此外對胃腸腫瘤病人進行術(shù)前營養(yǎng)篩查還可預(yù)測其腫瘤分期。

NRS2002應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)其諸多不足。如對于無法準(zhǔn)確測量體重的病人及無法回答問題的病人，該工具的使用將受到限制。NRS2002更多關(guān)注了營養(yǎng)相關(guān)疾病的并發(fā)癥，仍未解決缺乏評價病人營養(yǎng)狀況統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的問題。我們在應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)NRS2002包含的疾病種類有限，概念較模糊，根據(jù)篩查表有時無法給出疾病評分；以NRS≥3分作為營養(yǎng)支持的指征不一定適用于所有的普外疾病。4營養(yǎng)篩查工具的比較

Kyle等分別采用SGA、NRI、MUST和NRS2002對995例新入院病人營養(yǎng)狀況進行評估，結(jié)果顯示NRS2002與MUST、NRI相比具有更高的靈敏度和特異度。

傅曉瑾等采用簡易營養(yǎng)評價精法（MNA-SF）、MUST和NRS2002對259例外科病人進行術(shù)前營養(yǎng)狀況篩查，結(jié)果顯示MNA篩出率最高，NRS2002準(zhǔn)確性最高。NRS2002和MUST的篩查結(jié)果與住院時間有關(guān)，而MNA-SF的結(jié)果與住院時間無關(guān)，推薦病人術(shù)前采用NRS2002進行營養(yǎng)篩查。Raslan等［8］比較了MNA-SF、MUST和NRS2002這3種營養(yǎng)篩查工具對外科住院病人臨床結(jié)局的預(yù)測作用，結(jié)果顯示MN