第八節肝性腦病病人的護理消化系統疾病病人的護理情境導入：病人李先生，39歲，農民。12年前曾患“肝炎”，服用中草藥后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某醫院門診診為“乙型肝炎、肝硬化”。否認有疫水接觸史。3天前因飽食魚、肉等食物后感上腹不適，惡心，無嘔吐，無腹瀉。昨下午起出現沉默寡言，走路不穩，吃飯時用手抓飯、菜，吃花生殼，性情急躁粗暴，應答不準確，反應遲鈍。值班醫生考慮該病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）；②肝性腦病。有依據嗎？護士應繼續從哪些方面對其進行護理評估？教學目標1.掌握肝性腦病的概念、誘因、臨床分期及特點、護理措施2.熟悉肝性腦病的病因、治療原則、輔助檢查3.了解肝性腦病的發病機制、護理目標及評價4.能對肝性腦病患者實施整體護理、健康宣教概述護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價245631肝性腦病病人的護理目錄概述概念與臨床特點病因誘因發病機制一、概念與臨床特點

肝性腦病是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現為行為舉止異常和不同程度意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝昏迷（hepaticcoma）。

二、

病因肝硬化門體分流手術其他：最常見小部分：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見：原發性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染暴發性肝功衰竭三、誘因1、上消化道出血2、高蛋白質飲食3、藥物：大量排鉀利尿、催眠鎮靜藥、麻醉藥、含氮藥物、抗結核藥等4、感染

5、其他：放腹水、低血糖、便秘、尿毒癥、外科手術1.氨中毒學說：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發病機制。2.假神經遞質3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓復合體學說4.色氨酸5.錳的毒性

發病機制正常血氨的來源和清除

鳥氨酸循環尿素

氨基酸分解NH3①尿素

來源：（1）腸道產NH3（2）腎臟產NH3（3）肌肉產NH3血NH3③腺苷酸25%腎小管上皮細胞②75%尿素四、發病機制各種嚴重肝病（肝硬化、重癥肝炎）毒性代謝產物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側支循環體循環入腦肝病時血氨升高的原因：氨的生成過多和代謝清除減少。肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨的重吸收含氮物質攝入過多，上消化道出血→腸腔內氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮靜安眠藥→抑制大腦皮層功能血氨血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應不足腦干網狀內皮系統供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經遞質濃度：NH3直接損傷中樞神經系統谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸減少→抑制大腦興奮性護理評估肝性腦病病人的護理健康史身體狀況心理社會狀況輔助檢查治療要點一、健康史肝性腦病病人的護理疾病手術藥物飲食感染其他臨床表現分期主要癥狀神經系統表現腦電圖0期（潛伏期）無心理或智力測試輕微異常正常一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常

撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性異常三期（昏睡期）昏睡和神經錯亂

撲翼樣震顫仍可引出，肌張力增高，錐體束征陽性明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷，不能喚醒淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失，撲翼樣震顫不能引出。明顯異常

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節的急促而不規則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動

一期（前驅期）：輕度性格改變和行為異常，應答尚準確，但吐詞不清楚且較緩慢。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數正常。歷時數日或數周，有時癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現不隨意運動及運動失調。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主病人大部分時間呈昏睡狀態，可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺。各種神經體征持續或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對疼痛等強刺激尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現陣發性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。臨床表現由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡昏迷三、心理社會問題肝性腦病病人的護理對家屬進行評估不能及時發現應對不足四、輔助檢查肝性腦病病人的護理1.血氨：慢性多有血氨增高

急性肝衰竭多正常。2.腦電圖檢查：判斷預后3.誘發電位：輕微肝性腦病。4.心理智能測驗：用于診斷早期或輕微肝性腦病。5、影像學檢查：急性者有腦水腫

慢性者不同程度腦萎縮（一）消除病因，避免誘發和加重肝性腦病。（二）減少腸內毒物的生成和吸收：1.飲食：減少或暫時停止蛋白質飲食。2.灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血或其他含氮物。3.抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲硝唑。4.益生菌5.乳果糖、乳梨醇

五、處理要點肝性腦病病人的護理生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

50%硫酸鎂30-60ml導瀉乳果糖灌腸：首選（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：1.降氨藥物2.糾正氨基酸代謝紊亂藥物3.GABA／BZ復合體拮抗藥4.減少門體分流5.人工肝

五、處理要點肝性腦病病人的護理最常用：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸禁用復方氨基酸（四）對癥治療：1.糾正水、電解質和酸堿失衡：

入液總量不超過2500ml／d為宜

肝硬化腹水：尿量加1000ml為標準控制入液量。2.保護腦細胞功能：冰帽3.保持呼吸道通暢：深昏迷者做氣管切開4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。

五、處理要點肝性腦病病人的護理護理診斷/合作性問題肝性腦病病人的護理急性意識障礙：與血氨增高與肝功能減退、大腦處于抑制狀態有關營養失調：低于機體需要量與代謝紊亂、進食少等有關有皮膚完整性受損的危險：與不能自主調整體位、黃疸致皮膚瘙癢有照顧者角色困難：與照顧者缺乏有關照顧經驗、應對能力不足及經濟負擔過重等有關知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識。潛在并發癥：有出現腦水腫、感染、出血的可能

護理目標肝性腦病病人的護理病人的意識逐漸恢復正常，有準確的定向力，無受傷、誤吸發生。按要求進食，體重保持穩定。

皮膚完整無破損。病人能獲得良好家庭照顧。能復述預防、護理疾病的相關知識病人不發生急性并發癥或能及時防治護理措施肝性腦病病人的護理一般治療病情觀察用藥護理對癥護理心理護理健康教育一般護理肝性腦病病人的護理加強臨床護理，提供情感支持：臥床休息，專人護理。昏迷病人：仰臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢；清醒病人：加強巡視對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發生墜床及撞傷。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。訓練病人的定向力，利用電視、收音機、報紙、探視者等提供環境刺激。一般護理肝性腦病病人的護理飲食成份護理要點蛋白質暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主高熱量糖類為主每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主。昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入：鈉<250mg/d

入液量：尿量+1000ml蜂蜜、葡萄糖、果汁、米飯、稀飯、面包等拓展：去除和避免誘發因素肝性腦病病人的護理去除和避免誘發因素：1.大量輸液

低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫2.快速利尿和大量放腹水

3.預防感染：早發現、及時準確治療4.防止和控制上消化道出血5.防止便秘避免使用鎮靜、安眠藥、麻醉藥6.不能進食者防止低血糖的發生7.灌腸、導瀉，減少毒物的吸收有效循環血量減少大量蛋白質及電解質丟失禁用堿性溶液灌腸地西泮、氯苯那敏等，常量的1/3~1/2,肝性腦病的早期征象。生命體征、尿量、瞳孔、意識等變化。肝腎功能、電解質、血氨、凝血因子和血糖。原發肝病的癥狀、體征。病情觀察肝性腦病病人的護理用藥護理肝性腦病病人的護理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：注射前先注射維生素C；根據血鉀、血鈉濃度進行調整。禁用：堿中毒谷氨酸鉀：腎功能不全、尿少谷氨酸鈉：水腫、腹水腦水腫用藥護理肝性腦病病人的護理精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長期服用可出現聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。產氣過多大量注射對癥護理肝性腦病病人的護理一、昏迷病人的護理：1）病人取仰臥位，頭偏向一側2）保持呼吸道通暢，保證給氧的供給3）做好口腔、眼部的護理，用生理鹽水紗布覆蓋眼部4）保持床單位干燥、平整，定時協助病人翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡。5）留置導尿管，記錄尿量、顏色、氣味6)給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮7）高熱病人及時降溫8）鼻飼或靜脈補充營養二、預防和控制感染見去除和避免誘發因素心理護理肝性腦病病人的護理家庭成員負擔重。照顧角色緊張。了解照顧者經濟、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。健康指導肝性腦病病人的護理疾病知識指導：

避免肝性腦病的誘發因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀、并發癥。避免各種感染，戒煙酒飲食指導：

根據病情調整飲食。用藥指導：指導病人按醫囑規定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應及應對方法照顧患者指導

認知----識別----支持自我保健及時就診，盡早治療護理評價肝性腦病病人的護理本次發病的誘因是否已去除，病人神志是否逐漸清醒、生命體征是否穩定疲乏有無減輕，體重是否穩定皮膚瘙癢是否好轉，皮膚粘膜有無破損照顧者能否明確自身價值、主動執行照顧計劃，病人是否得到較滿意的照顧有無受傷、誤吸、感染等并發癥

課堂小結（1）肝性腦病的病因及誘發因素。

(2)肝性腦病的臨床分期及各期的臨床表現。（3）掌握肝性腦病的治療要點。（4）掌握肝性腦病常見的護理診斷及護理措施。肝性腦病病人的護理課堂小結肝性腦病病人的護理目標測驗肝性腦病病人的護理三、單項選擇題A1型題1.肝性腦病最早的表現是A.昏睡B.錐體束征陽性C.定向力障礙D.反射亢進E.性格和行為改變2.肝性腦病病人暫停蛋白質飲食是為了A.減少氨的形成B.減少氨的吸收C.促使氨的轉化D.降低血尿素氮E.降低腸道內pH值3.對肝性腦病病人，錯誤的護理措施是A.低熱量飲食B.暫停蛋白質攝入C.清除腸內積血D.醋加生理鹽水灌腸E.口服50%硫酸鎂溶液導瀉4.肝性腦病病人用酸性溶液灌腸的目的是A.糾正酸中毒B.使pH值升高C.抑制腸道細菌生長D.有利于血中NH3逸出腸粘膜E.有利于H＋反滲入腸粘膜。EBAD目標測驗肝性腦病病人的護理三、單項選擇題A1型題5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，現出現嗜睡，撲翼樣震顫，應判斷為A.繼發性肝癌B.電解質紊亂C.肝腎綜合征D.肝性腦病E.感染A2型題6.孟女士，45歲，患肝硬化6年，近2天突然嘔血約1000ml左右，出現狂躁不安，撲翼樣震顫，腦電圖異常，醫生可能選用以下哪種鎮靜藥物A.氯丙嗪B.地西泮C.嗎啡D.硫噴妥鈉E.水合氯醛7.許先生，肝硬化，3日未排便，出現嗜睡和幻覺，在給予灌腸時，不宜采用哪種灌腸溶液A.生理鹽水B.生理鹽水加醋C.肥皂水D.清水E.溫水DBC目標測驗肝性腦病病人的護理三、單項選擇題A3型題8～10題共用題干趙先生，50歲。因肝硬化食管靜脈曲張、腹水入院治療，今放腹水后出現精神錯亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現。8.此時病人可能處于肝昏迷的哪一期A.前驅期B.昏迷前期C.昏睡期D.淺昏迷期E.深昏迷期9.護士遵醫囑用硫酸鎂導瀉，必須密切觀察病情，但以下哪項不屬于重點觀察的內容A.體溫B.脈搏C.血壓D.尿量E.排便量10.目前給病人安排哪種飲食為宜A.給與低蛋白飲食B.保證總熱量合糖類攝入C.補充大量維生素AD.給與富含粗纖維食物E.限制含鉀食物的攝入CAB目標測驗肝性腦病病人的護理四、思考題1.肝性腦病的基本病因有哪些？常見的誘因有哪些？2.為何肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸？3.列出肝性腦病病人常見的護理診斷。4.怎樣對肝性腦病病人進行保健指導。拓展：肝性腦病的宜用食物肝性腦病病人的護理1、對能進食者供給碳水化合物的食物可選葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等，以及細糧和纖維少的水果。豆制品含豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸，為肝性腦病病人蛋白質的良好來源。牛乳蛋白質產氨較