顱腦疾病病人的護理_教案（大全）第一篇：顱腦疾病病人的護理_教案（大全）第一節顱內壓增高病人的護理【教學目的與要求】1、了解顱內壓增高的病因、發病機制。2、熟悉顱內壓增高主要身體狀況。3、掌握顱內壓增高病人主要的護理措施。【教學過程】一、清點人數。二．復習導入新課教師提問，指名學生回答（1）顱內壓增高的原因：腦腫瘤、腦損傷、顱內血腫、腦膿腫、腦水腫、先天性畸形。（2）顱內壓增高的病理機制：（3）身心狀況：1、頭痛：最早最主要的癥狀。2、嘔吐，呈噴射狀。3、視神經乳頭水腫。頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫合稱為顱內壓增高“三主征”4、進行性意識障礙：嗜睡、反應遲鈍、昏睡、昏迷。5、生命體征變化：血壓增高、脈搏慢而有力、呼吸深慢，即“二慢一高”，稱為庫欣反應。6、腦疝：小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。我們學習了顱內壓增高的身體狀況表現，當面對顱內壓增高病人時，我們如何護理呢？今天我們一起來對該病人進行護理。（師板書課題：顱內壓增高病人的護理）三、教學新課1.教學護理診斷。接下來我們通過一個案例來分析該病人可能會出現的護理問題。（教師出示案例）⑴潛在的并發癥腦疝⑵清理呼吸道無效與意識障礙有關⑶有誤吸的危險與吞咽困難、意識障礙有關⑷疼痛與顱內壓增高有關⑸有體液不足的危險與長期不能進食、嘔吐、用脫水劑有關⑹營養失調與頻繁嘔吐、長期不能進食等有關⑺有外傷的危險與意識障礙有關2.教學護理措施（一）一般護理：（1）體位：床頭抬高15度—30度的斜坡臥位（2）清理呼吸道并吸氧。（3）控制液體入量。成人每日輸液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml（4）控制高熱，給予有效的降溫措施，必要時遵醫囑采取冬眠低溫療法。（二）病情觀察：觀察病人的意識、生命體征、瞳孔和肢體變化。（三）治療配合：1.控制腦水腫，采用脫水治〔療20%的甘露醇250ml（15—20分鐘內輸入）、呋塞米〕2.激素應用（地塞米松）3.冬眠低溫治療⑴使用冬眠藥物之前可使用鎮靜劑⑵冬眠藥物使用30分鐘后再加用物理降溫⑶降溫以肛溫32℃—34℃較為適合⑷停止冬眠療法，應先停物理降溫，再停冬眠藥物4.防止顱內壓驟升的護理：安靜臥床休息，保持呼吸道通暢，控制癲癇發作（巴比妥類藥物治療）。學習課本案例，引出腦疝。5.腦疝的急救與護理：（1）快速靜脈輸入脫水劑和利尿劑。⑵保持呼吸通暢，給氧。⑶可急癥行手術治療。6.腦室引流的護理⑴注意引流管的連接和位置。⑵注意引流速度，日引流量。⑶保持引流管通暢。⑷觀察并記錄腦脊液的顏色，形狀及量。引流一般不超過5—7天，開顱手術后不超過3—4天。﹙5﹚拔管要求（四）心理護理（五）健康指導四．小結本節課所學內容及作業自學課本中（顱內壓的檢測）第二篇：顱腦疾病病人的護理_外科護理學教案【教學目的與要求】1、了解顱內壓增高的病因。2、熟悉顱內壓增高及頭皮損傷的主要身心狀況。3、掌握顱內壓增高病人主要的護理措施。4、了解顱腦損傷的分類。5、熟悉顱腦損傷的臨床特點、急救處理。6、掌握顱腦損傷的護理措施。【教學過程與內容】顱腦疾病病人的護理第一節顱內壓增高一、概述㈠概念顱內壓是指顱內容物對顱腔壁所產生的壓力。腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應，使顱內保持著穩定的壓力，稱顱內壓。㈡正常值顱內壓正常值在成人為70—200mmHg，兒童為50—100mmHg。顱內壓增高是指顱內壓持續地超過200mmH2O，可導致腦疝。㈢病理生理㈣類型1、根據病因不同⑴彌漫性顱內壓增高：多由于顱腔狹小或全面性腦實質的體積增加所引起如：彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水⑵局灶性顱內壓增高：多因顱內有局限的擴張性病變引起如：顱內腫瘤2、病變發展快慢⑴急性顱內壓增高：如顱內出血、高血壓腦內出血⑵亞急性顱內壓增高：如顱內惡性腫瘤⑶慢性顱內壓增高：如顱內良性腫瘤二、護理評估㈠健康史顱內壓增高的原因1、顱內容物體積增加⑴腦體積增加⑵腦脊液增多⑶腦血流量增多⑷顱內占位性病變2、顱腔容積縮減⑴先天性畸形⑵大片凹陷性骨折㈡身心狀況1、頭痛：最早最主要的癥狀原因是顱內壓增高使腦膜血管和神經受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部2、嘔吐呈噴射狀3、視神經乳頭水腫因視神經受壓、眼底靜脈回流受阻引起頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫合稱為顱內壓增高“三主征”4、意識障礙⑴急性病人：進行性意識障礙⑵慢性病人：神志淡漠、反應遲鈍5、生命體征變化：Cushing（庫欣）綜合征多見于急性顱內壓增高顱內壓增高后先出現血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢，繼之出現血壓下降，脈搏細速，呼吸淺快不規則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡6、腦疝⑴定義腦疝是指當顱內壓增高超過了腦部的自身代償能力，腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經，引起腦干損害及腦脊液循環通道受阻而產生的一系列嚴重變化⑵常見類型小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）⑶小腦幕切跡疝臨床表現①顱內壓增高：劇烈頭痛，進行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐②進行性意識障礙：嗜睡、淺昏迷、深昏迷③瞳孔改變先是患側瞳孔略縮小，光反應遲鈍；接著患側瞳孔散大，直接和間接對光反應消失，伴上瞼下垂及眼球外斜；最后雙側瞳孔散大，光反應消失④運動障礙：病變對側肢體肌力減弱或麻痹，繼之波及雙側，可出現去大腦強直⑤生命體征變化：紊亂，晚期出現血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規則，呼吸心跳相繼停止而死亡⑷枕骨大孔疝臨床表現病情變化快劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項強直，生命體征紊亂出現較早，意識障礙出現較晚，早期可突發呼吸驟停㈢診斷檢查1、頭顱X線攝片2、無損傷性腦成像檢查3、腦造影檢查4、腰椎穿刺顱內壓增高癥狀和體征明顯的患者禁用三、護理診斷⑴潛在的并發癥腦疝⑵清理呼吸道無效與意識障礙有關⑶有誤吸的危險與吞咽困難、意識障礙有關⑷疼痛與顱內壓增高有關⑸有體液不足的危險與長期不能進食、嘔吐、用脫水劑有關⑹營養失調與頻繁嘔吐、長期不能進食等有關⑺有外傷的危險與意識障礙有關⑻便秘與大量、長期應用脫水劑及限制水攝入量有關⑼排尿異常與意識障礙較深致排尿反射障礙有關⑽排便失禁與意識障礙較深致排便不能自主有關⑾思維過程改變與顱內壓增高有關四、護理措施㈠治療原則1、去除原發病因2、對原因不明或一時不能解除者⑴控制腦水腫，采用脫水治療⑵激素應用⑶冬眠低溫治療⑷巴比妥類藥物治療⑸過度換氣⑹腦室引流㈡具體護理措施1、密切觀察病情變化⑴意識狀態意識障礙分級法：意識狀態分五級格拉斯哥（Glasgow)昏迷分級評分法：最高分15分，為意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分⑵瞳孔觀察⑶生命體征變化⑷頭痛、嘔吐及視力障礙⑸肢體活動和癲癇發作情況⑹顱內壓監測2、防止呼吸道梗阻3、體位床頭抬高15o—30o的斜坡臥位4、控制液體入量成人每日輸液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml5、控制高熱⑴使用冬眠藥物之前可使用鎮靜劑⑵冬眠藥物使用30分鐘后再加用物理降溫⑶降溫以肛溫32℃—34℃較為適合⑷停止冬眠療法，應先停物理降溫，再停冬眠藥物6、維持營養7、肢體活動障礙的護理8、癥狀護理9、注意心理護理10、協助病人做好各項檢查11、腦疝的急救與護理⑴立即脫水治療快速靜脈輸入20%甘露醇250ml（15—20分鐘內輸入）⑵保持呼吸通暢，給氧⑶可急癥行手術治療12、腦室引流的護理⑴引流管護理原則⑵引流袋放置位置、引流速度，日引流量要注意⑶引流一般不超過5—7天，開顱手術后不超過3—4天⑷拔管要求第二節顱腦損傷一、頭皮損傷㈠概述1、頭皮解剖頭皮可分為五層：皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層和骨膜層，其中皮膚、皮下組織、帽狀腱膜三層連接緊密，不易分離，帽狀腱膜下層和骨膜層連接疏松，較易分離2、分類⑴頭皮血腫①皮下血腫②帽狀腱膜下血腫③骨膜下血腫⑵頭皮裂傷⑶頭皮撕脫傷㈡護理評估1、健康史原因：鈍器傷、銳器傷或機械力牽扯2、身心狀況⑴頭皮血腫①皮下血腫：常見于產傷或碰傷②帽狀腱膜下血腫：頭部受到斜向暴力③骨膜下血腫：顱骨骨折⑵頭皮裂傷⑶頭皮撕脫傷3、診斷檢查㈢護理診斷1、潛在并發癥休克2、組織完整性受損與損傷有關3、有感染的危險與積血、頭皮完整性破壞有關4、疼痛與損傷有關5、恐懼與外傷刺激及對疾病知識缺乏有關㈣護理措施1、頭皮血腫⑴較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，24—48小時后可熱敷⑵較大血腫，加壓包扎，一般不穿刺抽吸血腫液2、頭皮裂傷局部加壓包扎止血，爭取在24小時內清創縫合3、頭皮撕脫傷加壓包扎止血、防止休克，應保留撕脫的頭皮，避免污染，用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內，爭取6—8小時內手術二、顱骨骨折㈠概述顱骨骨折的類型1、按骨折的形態可分為線性骨折和凹陷性骨折2、按骨折的部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折3、按骨折是否與外界相通分開放性骨折和閉合性骨折㈡護理評估1、健康史：骨折的原因：直接暴力和間接暴力引起2、身心狀況⑴顱蓋骨折①線性骨折（發生率最高）：局部壓痛腫脹②凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區⑵顱底骨折3、診斷檢查頭顱X線攝片：顱蓋骨折可確診顱底骨折一般需通過臨床表現加以診斷㈢護理診斷1、潛在并發癥顱內壓增高、顱內出血、顱內感染2、疼痛與損傷有關3、感知改變與顱神經損傷有關4、恐懼與受傷無心理準備及對疾病知識缺乏有關㈣護理措施腦脊液漏的護理護理重點：一抗二要三避免四禁1、一抗：應用抗生素預防感染2、二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔3、三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽4、四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿三、腦損傷㈠概述1、概念腦損傷是反映腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷2、腦損傷的分類⑴腦組織是否與外界相通：開放性腦損傷和閉合性腦損傷⑵腦損傷病理改變的先后①原發性腦損傷：暴力作用于頭部后立即發生的腦損傷②繼發性腦損傷：頭部受傷一段時間后出現的腦受損病變3、顱內血腫分類⑴依血腫的來源和部位①硬腦膜外血腫②硬腦膜下血腫③腦內血腫⑵依時間①急性顱內血腫：3天以內發生②亞急性顱內血腫：3天到3周以內發生③慢性顱內血腫：超過3周4、腦損傷的機制⑴直接損傷①加速性損傷②減速性損傷③擠壓傷⑵間接損傷①傳遞性損傷②揮鞭性損傷③特殊方式損傷⑶旋轉損傷㈡護理評估1、健康史⑴開放性腦損傷：銳器傷或火器傷直接造成⑵閉合性腦損傷：鈍性暴力或間接暴力2、身心狀況⑴腦震蕩腦震蕩是指顱腦外傷后出現一過性腦功能障礙,無肉眼可見的神經病理改變,但顯微鏡下可見神經組織結構紊亂臨床表現：①立即出現短暫的意識障礙，一般不超過30分鐘②逆行性遺忘③神經系統檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞,CT檢查亦無陽性發現⑵腦挫裂傷臨床表現：①意識障礙:受傷后立即出現,一般超過30分鐘②頭痛與惡心嘔吐③局灶癥狀與體征④顱內壓增高與腦疝⑶顱內血腫①硬腦膜外血腫a.原發性腦損傷較輕先昏迷，后清醒，最后又昏迷，即出現“中間清醒期”b.原發性腦損傷較重無“中間清醒期”c.原發性腦損傷很輕或無早期無意識障礙②硬腦膜下血腫a.急性：無“中間清醒期”，急性顱內壓增高癥狀明顯，腦疝癥狀出現較快b.慢性：有局灶癥狀和體征，顱內壓增高癥狀出現較晚3、診斷檢查⑴腦脊液檢查⑵頭顱X線攝片⑶CT掃描硬膜外血腫：雙凸鏡形或弓形密度增高影硬膜外血腫：新月形或半月形密度增高影⑷顱腦超聲波⑸腦血管造影㈢護理診斷1、潛在并發癥腦疝、出血2、清理呼吸道無效與意識水平降低有關3、有誤吸的危險與反射活動降低有關4、體溫調節無效與腦干受損有關5、低效性呼吸型態與嚴重腦挫裂傷或腦干損傷有關6、有感染的危險與損傷、手術和腦室引流有關7、有體液不足的危險與嘔吐、高熱、高滲利尿劑應用、尿崩癥和不能正常進食等有關8、營養失調與嘔吐、長期不能正常進食有關9、疼痛與顱內壓增高和手術切口有關10、有外傷的危險與癲癇抽搐、躁動、感覺障礙等有關11、排尿異常與排尿反射障礙有關12、便秘與大量、長期應用高滲利尿劑及臥床有關13、語言溝通障礙與語言中樞受損有關㈣護理措施1、治療原則⑴開放性腦損傷：清創縫合術⑵閉合性腦損傷：手術治療顱內壓增高和腦疝2、具體護理措施⑴保持呼吸道通暢⑵病情觀察①意識狀態的觀察②生命體征的觀察③瞳孔的觀察④神經系統體征⑶顱內壓的監測⑷體位⑸控制腦水腫⑹防治水、電解質代謝和酸堿平衡的失調⑺預防感染⑻營養支持⑼對癥護理與并發癥處理①排尿異常②躁動的護理③便秘④高熱的處理⑤五官及皮膚護理⑥外傷性癲癇⑦消化道出血的護理⑧外傷性尿崩癥的護理⑽手術前后的護理術后并發癥的觀察和護理①出血②感染③中樞性高熱④尿崩癥⑤胃出血⑥頑固性呃逆⑦癲癇發作⑾健康教育【課堂小結】通過該堂課的教學，重點要求學生掌握好顱內壓增高病人的診斷、主要護理措施以及頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷病人的診斷和主要護理措施。【課后練習】1、什么是顱內壓增高？簡述其主要的身心狀況改變。2、簡述顱內壓增高的護理措施。3、簡述顱底骨折的身心狀況。4、簡述腦脊液漏的主要護理措施。5、簡述腦震蕩及腦挫裂傷的身心狀況。第三篇：外科護理學第十章顱腦外科疾病病人的護理…○…………題…………答：…名姓………要…………不：…號證…考…準…內…………：線級…班………封…………系：密業…專………○………第十章顱腦外科疾病病人的護理(一)A1型題1.顱內壓增高的早期，生命體征改變表現為A.體溫高、呼吸快、血壓升高B.呼吸急促、脈促、血壓降低C.呼吸困難、脈速、脈壓縮小D.、脈搏快E.呼吸慢、脈搏慢、血壓升高2.格拉斯哥昏迷計分法的依據是A.生命體征、感覺B.瞳孔、反射、感覺C.頭痛、嘔吐、視神經D.睜眼、語言、運動反應E.感覺、運動、語言3.小腦幕切跡疝的瞳孔變化特點是A.傷后一側瞳孔立即散大B.雙側瞳孔不等圓C.雙側瞳孔大小多變D.雙側瞳孔散大E.一側瞳孔進行性散大4.易并發休克和勁椎損傷的是A.頭皮裂傷B.頭皮下血腫C.頭皮撕脫傷D.骨膜下血腫E.帽狀腱膜下血腫5.診斷顱底骨折的主要依據是A.眼瞼青紫B.球結膜下出血C.腦脊液漏D.而后皮下瘀斑E.腦神經損傷的癥狀6.顱底骨折病人右側耳道流腦脊液，應取的體位是A.中凹位B.俯臥位C.平臥位D.右側臥位E.左側臥位7.腦外傷病人太高床頭15°—30°的目的是A.減輕腦水腫B.預防肺部并發癥C.防止嘔吐誤吸，利于進食D.改善呼吸狀態E.減輕頭痛8.腦水腫進行脫水治療的常用藥物是A.速尿B.地塞米松C.氫化可的松D.20%額甘露醇E.50%的葡萄糖液9.腦震蕩的處理原則A.脫水療法B.對癥處理C.急診手術D.防治休克E.暫不處理10.腦震蕩的病理特點A.無明顯器質性損害B.腦皮質散在出血點C.腦組織有局灶壞死D.軟腦膜撕裂出血E.腦內形成血腫（二）、A2型題11、腦外傷病人，18歲。查體時對刺痛能睜眼，并有肢體屈曲，回答問題時含混不清，該病人的意識狀態用格拉斯哥昏迷計分法為A.6分B.7分C.8分D.9分E.10分12、病人男性，30歲。車禍中頭部受撞擊，昏迷2小時，躁動不安，曾嘔吐2次，呈噴射性。錯誤的處理是A、抬高床頭1530cmB、給予吸氧C、保持呼吸道通暢D、甘露醇快速滴注E、肌內注射嗎啡13、女性病人，41歲。頭部外傷后昏迷約20分鐘，蘇醒2小時候再次昏迷，首先考慮A、急性硬腦膜外血腫B、急性硬腦膜下血腫C、急性腦內血腫D、急性帽狀腱膜下血腫E、顱骨骨膜下血腫14、男性病人，24歲。因腦外傷后昏迷不醒，但壓迫眶上神經時有皺眉反應，其意識障礙程度為A、嗜睡B、淺昏迷C、深昏迷D、神志淡漠E、反應遲鈍15、病人男性，20歲，建筑工人，自手腳架上跌下，頭側面撞擊于磚塊上，乳突血腫，右耳流出血性液體，聽力降低明顯。首先應考慮為A、顱中窩骨折B、軟組織挫傷C、鼓膜穿通傷D、腦震蕩E、挫傷16、女性病人，30歲，頭部受傷3小時入院。查體時發現病人對呼喚有睜眼反應，能躲避刺痛，但回答問題錯誤。眼眶青紫，球結膜下瘀斑，鼻腔有血性腦脊液流出。該病人為A、無昏迷，顱前窩骨折B、淺昏迷，顱中窩骨折C、深昏迷，顱后窩骨折D、無昏迷，顱蓋骨骨折E、淺昏迷，面部挫傷17、女性病人，20。發熱，頭痛，嘔吐3天。發病初有鼻唇溝部癤受擠壓的病史。實驗室檢查：周圍血白細胞12×10的9次方/L,中性粒細胞比例0.76.為明確診斷必做的檢查是A、頭顱X線平片B、頭顱超聲波檢查C、頭顱CTD、腦血管造影E、腦脊液檢查18、病人女性，40歲，腦外傷后劇烈頭痛，咳嗽后突然呼吸停止，病人最可能出現了A、小腦幕切跡疝B、枕骨大孔疝C、大腦鐮下疝D、腦干缺血E、腦血管意外（三）A3型題病人女性，24歲。不小心墜樓跌傷頭部，訴頭痛，頭昏。檢查生命體征正常，右耳流血性液體，嘴角向左側歪，有聽力障礙。19、首先考慮的診斷是A、顱蓋骨折B、顱前窩骨折C、顱中窩骨折D、顱后窩骨折E、腦內血腫20、損傷的顱神經是A、嗅神經，面神經B、聽神經，視神經C、外展神經，聽神經D、面神經，聽神經E、動眼神經21、該病人的護理措施，錯誤的是A、抬高床頭1530°B、觀察瞳孔和生命體征C、用無菌鹽水沖洗耳道D、避免咳嗽，打噴嚏E、按時使用抗生素病人男性，因不慎從二樓陽臺墜落，頭部著地，當即昏迷，約25分鐘后被120救護車送入院，此時病人蘇醒，自訴頭痛，隨后嘔吐2次，查體右側外耳道有血性液體流出，雙側瞳孔等大，對光反射存在，肢體活動尚可。入院1小時后，頭痛，惡心，嘔吐加重，進而昏迷，右側瞳孔散大，對光反射差，左側肢體癱瘓、腱反射亢進，把賓斯基征陽性。22、該患者的主要病變是A、腦震蕩及顱底骨折、腦脊液耳漏B、顱內高壓并發腦疝C、腦挫裂傷、顱內高壓D、顱底骨折硬腦膜外血腫E、腦干損傷及顱內高壓23、對該病人應采取的主要救助措施應是A、保持呼吸道通暢B、脫水療法C、正確處理腦脊液漏D、嚴密觀察瞳孔及生命體征變化E、緊急手術24、對該病人施行的下列護理措施中，錯誤的是A、注意觀察瞳孔及生命體征變化B、預防感染并注射TATC、禁食并常規補液量D、取頭高位E、昏迷常規護理(四)A4型題病人男性，65歲。有高血壓病史22年，突然出現劇烈頭痛、嘔吐、左側上下肢癱瘓，隨機意識喪失，右側瞳孔散大，對光反射消失，瞼下垂，血壓187/120mmHg，呼吸忽快忽慢。25、病人可能出現了A、左側顳葉疝B、大腦鐮下疝C、枕骨大孔疝D、高血壓危象E、右側顳葉疝26、目前首要的治療措施是A、20％甘露醇靜脈滴注B、手術減壓C、適當降低血壓D、手術清除血腫E、應用止血藥27、錯誤的治療措施是A、腰椎穿刺、降低顱內壓B、使用止血藥C、應用激素D、大劑量20％甘露醇靜脈滴注E、手術減壓28、經初步處理后，此病人行開顱手術清除顱內血塊，術后最危險的并發癥是A、顱內感染B、顱內出血C、中樞性高熱D、切口感染E、癲癇（五）填空題29、顱內壓增高的典型表現是（）、（）、（）。30、顱腦損傷的病人床頭抬高，有利于（）、（）；每天靜脈輸液在（），其中等滲鹽水不超過（）。31、冬眠低溫療法的降溫速度以（）為宜，體溫降至（）為理想，體溫過低易誘發（）。32、顱腦損傷病人意識不清宜取（）、（）臥位。小腦幕上開顱術后取（）或（）臥位。33、顱腦手術后的創腔引流袋放置于（），高度與（）一致。（六）名詞解釋34、庫欣反應35、腦疝36、意識好轉期（中間清醒期）37、逆行性健忘（七）、簡答題38、簡述顱腦損傷病人的病情觀察內容和臨床意義。39、顱內壓增高病人的哪些因素會誘發腦疝，為什么？40、簡述腦室引流的護理要點。（八）病案討論題41、病人男性，40歲，汽車撞倒致頭部著地，當即昏迷，約10分鐘后蘇醒并訴頭痛，車送入院途中嘔吐2次，為為內容物。體格檢查：T37℃，R16次/分，P84次/分，BP110/70mmHg。嗜睡狀，呼喚時睜眼，回答問題正確。右顳部頭皮觸及4cm×5cm血腫，右耳后乳突區有瘀斑，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙眼底視神經乳突無水腫，右耳道流血性液體。腦神經檢查無異樣，四肢肌張力稍增高，病理反射未引出。CT檢查提示顱底骨折。醫生囑安靜休息，觀察病情變化。（1）、簡述該病人的護理要點。（2）、該病人應從哪幾方面進行觀察，如何觀察？（3）、如出現哪些表現提示發生硬腦膜外血腫？第四篇：第十章顱腦損傷病人的護理第十章顱腦損傷病人的護理學習目標第一節顱內壓增高病人的護理第二節顱腦損傷病人的護理本章的重點是：顱內壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理措施，學習的難點：在于如何理解顱內高壓和不同腦損傷臨床表現的發生機制，從而開展有效的護理措施。學習過程中應注意對顱內高壓“三主征”的掌握，比較和區別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點，發現護理規律，培養自己判斷思維能力，從而完成好護理任務。顱內壓調節機制成人顱腔是由顱骨構成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內壓是指顱內容物對顱腔內壁所產生的側壓力。顱腔內容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應并使顱內保持一定的壓力，通常以人體側臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內壓為70200mmH2O（0.72.0kPa），兒童正常顱內壓為：50100mmH）。2O（0.490.98kPa顱內壓調節機制顱腔中任何一項內容物體積和量的增加，均會導致另兩項內容物的縮減以維持正常的顱內壓。這種調解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調解能力為10%左右。當顱內容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產生顱內壓上升，當持續超過200mmH2O（1.96kPa）時，即為顱內壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內壓增高導致的腦疝可致病人死亡。病因與發病機制病因?顱內占位性病變：如顱內腫瘤、血腫、膿腫等。?腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。?腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內壓持續增高。?大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。?腦循環血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內壓升高。?先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。發病機制顱內壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的狀態。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內壓增高，形成惡性循環。當顱內壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區向低壓區移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內重要結構和生命中樞，常常危及生命。圖101顱內壓增高的病理生理變化護理評估健康史有無顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內壓增高的原因。有無合并其它系統的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內壓增高的誘因。詢問癥狀出現的時間和病情進展情況，以及發病以來做過那些檢查和用藥等情況。身體狀況顱內壓增高的主要臨床表現–頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫，即“三主征”。–頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內壓增高而加重，當低頭、彎腰、用力、咳嗽時加重。–嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。–視神經乳頭水腫：因視神經受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網膜靜脈怒張，嚴重者可見出血。身體狀況進行性意識障礙和生命體征紊亂–顱內壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，進而出現昏睡、昏迷。–生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應。身體狀況腦疝的表現–小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。在顱內高壓的基礎上出現進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。身體狀況腦疝的表現–枕骨大孔疝是小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發呼吸、心跳驟停而死亡。心理-社會狀況顱內壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應。要了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，了解家屬對疾病的認知和心理反應，對病人的關心程度及家庭經濟情況。輔助檢查腰椎穿刺–直接測量顱內壓并取腦脊液檢查，但當顱內壓明顯增高時應禁忌，以避免出現腦疝。影像學檢查–Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；–頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。案例啟迪女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發生了腦疝，根據身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區向低壓區移位而發生腦疝。治療要點及反應根本的治療方法是去除顱內壓增高的病因–手術去除占位性病變–有腦積水者，行腦脊液分流術–腦室穿刺外引流術對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內壓。–限制液體入量–應用脫水劑和糖皮質激素–冬眠低溫療法護理診斷及合作性問題急性疼痛與顱內壓增高有關。組織灌流量改變與顱內壓增高，導致腦血流下降有關。體液不足與頻繁嘔吐和應用脫水劑有關。潛在并發癥：腦疝。護理目標病人顱內壓降低腦組織灌流量改善頭痛減輕護理措施一般護理體位–平臥位，床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。吸氧–改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。控制液體攝入量–不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質、酸堿、營養平衡，防止紊亂。一般護理降溫–對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。止痛–對頭痛病人，適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。鎮靜–病人躁動時，應尋找原因，采用適當鎮靜措施，切忌強制約束。保持大小便通暢–病人有尿潴留和便秘時，應導尿或協助排便。病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識意識反應了大腦皮層和腦干的功能狀態；評估意識障礙的程度、持續時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）。評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分。表10-1格拉斯哥昏迷計分表病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。–瞳孔對比雙側是否等大、等圓、對光反應。–生命體征脈搏的頻率、節律及強度；血壓、脈壓差；呼吸的頻率、幅度和類型等。病情觀察配合治療防止顱內壓驟升的護理–病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導致顱內壓增高。–保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應配合醫生盡早施行氣管切開術。–控制癲癇發作：注意觀察病人有無癥狀出現，遵醫囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。案例啟迪男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發現病人已呈昏迷狀態，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力驟升，出現瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發生了左側小腦幕切跡疝。配合治療降低顱內壓治療的護理–應用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內壓的目的。–常用高滲性脫水劑例如：20%甘露醇250ml，于15~30分鐘內靜脈滴注，每天2~3次；用藥后10~20分鐘顱內壓開始下降，維持4~6小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20~40mg，靜脈注射，可重復使用。–注意：利尿劑可帶來電解質紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應和效果，及時記錄。配合治療應用激素治療的護理–常用地塞米松5~10mg，每日1~2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應激性潰瘍和感染。腦疝的急救與護理–保持呼吸道通暢并吸氧。–快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。–密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。–緊急做好手術前準備，發生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。配合治療冬眠療法的護理–當病人體溫過高，物理降溫無效時，采用此療法。–常用藥物為復方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數來控制冬眠的深度。–給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降致肛溫32℃~34℃為理想。–密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經系統征象，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于70mmHg時，通知醫生停用藥物。冬眠的時間一般為3~5天。–停止冬眠療法時，應先停止物理降溫，再停止藥物滴入。配合治療腦室引流的護理–經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內壓的重要措施。–護理要點一注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。知識拓展顱內壓監測是應用微型壓力傳感器植入顱內直接接觸顱內組織進行動態觀察顱內壓的方法。其優點是克服了傳統腰穿的危險，可長時間持續監測顱內壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內腫瘤、顱內出血以及開顱手術后的重癥病人。護理要點是：–確保呼吸通暢；–監測病人血壓和顱內壓，確保腦部灌注壓力；–根據顱內壓情況進行有效降壓和穩壓措施；–保持頭部與顱內監測儀位置一致，防止脫落；–保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準確記錄出入量。配合治療腦室引流的護理–護理要點二注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。–護理要點三保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內不斷有腦脊液流出，管內的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內折疊成角，處理方法是請醫生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉，使管口離開至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內注入生理鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環受阻，如若無效應更換引流管。顱內壓低于120150mmH，引流管內可能無腦脊液流出,證2O(1.181.47kPa)實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。配合治療腦室引流的護理–護理要點四觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明,手術后1~2天可略呈血性，以后變淡并轉為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內出血，要告知醫生采取措施處理。引流時間一般不超過5~7日，否則有發生顱內感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現。–護理要點五嚴格遵守無菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內。注意保持整個裝置無菌。配合治療腦室引流的護理–護理要點六拔管：開顱手術后腦室引流管一般放置3~4天，待腦水腫逐漸消失，顱內壓開始降低時，可考慮拔管。此前應試行抬高或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環是否通暢，有否顱內壓再次升高的表現。若病人出現頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應告知醫生處理。心理護理及時發現病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。健康指導介紹疾病有關的知識和治療方法，指導病人學習和掌握康復的知識和技能。顱內壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發生腦疝。顱腦手術后可能遺留神經系統功能的障礙，要幫助制定康復計劃，鼓勵進行多方面的訓練，以最大程度地恢復其生活能力。第五篇：重型顱腦損傷病人的護理重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續昏迷患者病情復雜多變，并發癥多，護士嚴密的觀察，細致周到的護理，能有效控制疾病的發展和并發癥的發生，促進患者的康復。現將68例重型顱腦損傷持續昏迷患者的護理體會報告如下。臨床資料我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續昏迷患者68例，GCS評分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術治療52例，非手術治療16例，昏迷時間最短12天，最長105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經治療后死亡23例，自動出院12例，植物生存4例，恢復良好29例。病情觀察1.生命體征觀察測呼吸時應注意呼吸的節律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對脈搏應注意是洪大有力還是細弱不規則，注意脈壓差是增大還是縮小；如出現血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內壓增高，應警惕顱內血腫或腦疝；當血壓下降，脈搏增快、細弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變為潮式呼吸，提示腦干功能衰竭；如突發呼吸停止、雙側瞳孔散大，提示已發生枕骨大孔疝；如出現高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續不退，提示繼發感染可能；同時要連續監測血氧，定時做血氣分析。2.意識的觀察意識障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標之一，護士可通過痛覺刺激、眼球運動以及角膜反射來判斷患者意識障礙程度。如深昏迷患者出現吞咽反射、躲避動作或神志轉為清醒，均提示病情好轉。3.瞳孔的觀察瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認真做好記錄，以便和初次測定的結果作對比，利于及時發現病情變化。如傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。4.尿量的觀察顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現并發癥，應準確記錄尿量，如應用20%甘露醇250ml后4小時應有尿量500～600ml左右，若平均每小時尿量＜60ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴重脫水；2～4小時無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者要及時尋找病因，報告醫生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時對尿量異常增多者要警惕尿崩癥。5.臟器功能觀察重型顱腦損傷長期昏迷患者對心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應使用心電監護，盡早發現心電圖變化，定期監測肺功能及腎功能，做好記錄，發現異常及時匯報醫生處理。6.并發癥的觀察臨床上最常見的并發癥有肺部感染、應激性潰瘍、泌尿系統感染、褥瘡等，因此應加強呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應激性潰瘍發生率為30%～50%［1］，因此入院后即應留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測胃液和大便性質；加強對留置導尿管的消毒，定期檢測小便性質；每2小時翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環；通過積極的護理手段，有效的預防并減少并發癥的發生。護理措施1.常規及呼吸道護理置患者于重癥監護病房，保持室內空氣清新流通，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴格控制探視，減少感染機會。