咳嗽、咳痰、咯血診斷學第七版咳嗽、咳痰

(coughandexpectortion)

概念咳嗽：是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。咳痰：是呼吸道內的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學診斷。發生機制

呼吸道內分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經、舌咽神經、三叉神經的感覺纖維→延髓咳嗽中樞→喉下神經、膈神經、脊神經→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽將呼吸道內分泌物排出。

咳痰是一種病態現象。病因中樞神經因素沖動從大腦皮層發出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射如受冷刺激、腦炎、腦膜炎其他因素所致的慢性咳嗽

如ACEI藥物引起的咳嗽、胃食管反流、習慣性、心理性

臨床表現咳嗽的性質（1）干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管異物、腫瘤、胸膜疾病、早期肺結核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結核等。臨床表現咳嗽的時間和規律（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支、支擴等（3）發作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結核等（5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等臨床表現咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等壓迫喉返神經（2）雞鳴樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等直接壓迫氣管（4）咳嗽聲音微弱：嚴重肺氣腫、極度衰竭或聲帶麻痹等臨床表現痰液的性質和痰量

粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少量、中量、大量臨床表現痰的顏色：□white■粘液性或漿液性□

Yellow■一般細菌感染□

Green■綠膿桿菌感染□

Greyorblack■粉塵吸入□

Rusty■大葉性肺炎□

Pink■心源性水腫□

Red■咯血伴隨癥狀（1）咳嗽咳痰伴發熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽伴呼吸困難（喉水腫、心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（4）咳嗽伴咯血（支擴、結核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽咳痰伴大量膿痰（支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）

伴隨癥狀（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：（支擴、肺膿腫、腫瘤等）問診要點發病年齡與性別咳嗽的程度與音色咳嗽的伴隨癥狀咯血

(hemoptysis)概念咯血（hemoptysis)指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出。呼吸內科常見急癥之一。驟發大量的咯血可導致患者呼吸道內血塊阻塞窒息死亡，咯血因經口腔排出，必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核、支擴、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，若咽下血液量較多時可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續數日出血后痰的性狀常有血痰數日無痰病因與發生機制主要見于呼吸系統和心血管疾病?支氣管疾病：常見支氣管擴張支氣管肺癌支氣管結核慢支較少見：支氣管腺瘤支氣管結石支氣管粘膜非特異性炎癥等出血機制：炎癥、腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細血管通透性增高或粘膜下血管擴張破裂病因與發生機制?肺部疾病常見：肺結核、肺炎、肺膿腫較少見：肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺動靜脈瘺等肺結核并咯血：①結核病變使毛細血管通透性增高（少量咯血）②病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血）③病變空洞壁動脈瘤破裂出血或繼發性支擴形成小的動靜脈瘺破裂出血（大量咯血）病因與發生機制?心血管疾病

二尖瓣狹窄（風心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血壓力↑致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂→大咯血。

急性肺水腫（急性左心衰）：咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。先天性心臟病（房間隔缺損，動脈導管未閉等）：肺動脈高壓→咯血；有明顯的病理性心臟雜音。病因與發生機制?其他系統疾病

血液系統疾病：ITP、白血病、再障、血友病急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等.風濕病：結節性動脈周圍炎、白塞氏病等。其它：肺出血腎炎綜合征、子宮內膜異位癥（氣管、支氣管）等臨床表現年齡因素：

青壯年者：肺結核、支擴、二尖瓣狹窄中老年者：特別是長期吸煙，吸煙指數＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應警惕肺癌兒童：特發性含鐵血黃素沉著癥臨床表現咯血量少量：指咯血量≤100ml/日痰中帶血見于肺癌、肺炎、慢支炎等中等量：指咯血量在100-500ml/日之間咯血前病人可有胸悶、喉癢、咳嗽等先兆癥狀，咳出的血多數為鮮紅色，伴有泡沫或痰，呈堿性。大量：指咯血量在500ml/日以上或一次咯血量在100－500ml者主要見于：空洞性肺結核、支擴、慢性肺膿腫等。常伴嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感。可產生窒息、肺不張、繼發性感染和失血性休克等并發癥。臨床表現顏色和性狀：

鮮紅色－肺結核、支擴、肺膿腫、支氣管內膜結核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等

鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等

磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎

漿液粉紅色