指南共識l2020ADA診療標準-糖尿病視網膜病變（11-4）**CK注：2020版ADA糖尿病診治標準于2019年末發布，該2020標準總體延續了2019版本的架構和基本內容。CK經典文獻翻譯組在2019版標準的中文譯文基礎上（鏈接:

指南共識l2019ADA糖尿病醫學診療標準（目錄+中文譯文全文鏈接）），開始2020版ADA糖尿病醫學診治標準的翻譯。2019版中文譯文約18萬字，本公眾號曾斷斷續續用時長達10個月完成，此次將由CK翻譯組各位老師更新為2020版本，可望更快速呈現于大家面前，會陸續發布于公眾號內，另外也歡迎有余力的專業醫生加入CK經典文獻翻譯組2020標準已發譯文部分：指南共識l2020ADA診療標準-改善人群管理，促進人群健康（01）**指南共識l2020ADA診療標準-綜合醫學評估和合并癥評估（04）**指南共識l2020ADA診療標準-促進行為改變和心理健康以改善健康結局（05）**指南共識l2020ADA診療標準-糖尿病技術（07）**指南共識l2020ADA診療標準-管理肥胖以治療2型糖尿病（08）**指南共識l2020ADA診療標準-糖尿病和高血壓/血壓控制（10-1）**指南共識l2020ADA診療標準-老年糖尿病（12）**指南共識l2020ADA診療標準-兒童和青少年糖尿病（13）**指南共識l2020ADA診療標準-院內血糖管理（15）**ADA糖尿病診治標準2020第十一部分

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微血管并發癥和足護理MicrovascularComplicationsandFootCare翻譯：李莉/陳康CK經典文獻翻譯組李莉簡介副主任醫師，碩士研究生，畢業于中南大學湘雅醫學院社會任職：山西省醫師協會內分泌分會委員、山西省免疫學會內分泌代謝免疫學專委會委員、山西省醫師學會甲狀腺疾病專業委員會委員、山西省專家學者協會內分泌分會委員、長治市醫師協會內分泌醫師分會常委、長治醫學會內分泌專家委員會甲狀腺學組委員發表國家級和省級論文10余篇、編寫論著1部獲獎榮譽：“春天計劃”病例大賽山西賽區一等獎、長治醫學院第二臨床學院雙語教學比賽一等獎、長治醫學院雙語教學大賽二等獎、“德醫雙馨”病例大賽山西賽區二等獎、“秀霖解泌”病歷大賽山西賽區二等獎美國糖尿病協會(ADA)“糖尿病醫療保健標準”包括：ADA當前的臨床實踐建議，旨在提供糖尿病診治的相關內容、一般治療目標和指南以及評估診治質量的工具。ADA專業實踐委員會是一個多學科專家委員會，其成員負責每年更新診治標準，或根據需要更頻繁地更新。關于ADA標準、聲明和報告的詳細描述，以及ADA臨床實踐建議的證據分級體系，請參考診治標準導論。希望對診治標準發表意見的讀者請登錄/SOC發表評論。關于兒童和青少年糖尿病并發癥的預防和管理，請參閱第13節“兒童和青少年”。內容：慢性腎臟疾病糖尿病視網膜病變神經病變足護理本章已有鏈接：指南共識l2020ADA診療標準-糖尿病和慢性腎臟病（11-1）**指南共識l2020ADA診療標準-糖尿病和神經病變（11-3）**指南共識l2020ADA診療標準-糖尿病和足護理（11-4）**糖尿病視網膜病變（DIABETICRETINOPATHY）推薦11.12優化血糖控制以降低糖尿病視網膜病變的風險或減緩進展。A11.13優化血壓和血脂控制，以降低糖尿病視網膜病變的風險或減緩進展。A篩查推薦11.14患有1型糖尿病的成年人應在糖尿病發作后5年內，由眼科醫生或驗光師進行初步散瞳和全面的眼科檢查。B11.152型糖尿病患者在診斷糖尿病時，應由眼科醫生或驗光師進行初步散瞳和全面的眼科檢查。B11.16如果每年一次或多次的眼科檢查沒有視網膜病變的證據且血糖控制良好，則可以考慮每1-2年進行一次篩查。如果存在任何程度的糖尿病性視網膜病變，則應由眼科醫生或驗光師至少每年散瞳復查視網膜病變。如果視網膜病變正在進展或視力受損，那么需要更頻繁地進行檢查。B11.17遠程醫療計劃使用經過驗證的視網膜攝影，由眼科醫生或驗光師進行遠程閱讀，并在有特殊提示時及時轉診進行全面的眼科檢查，這可能是糖尿病視網膜病變合適的篩查策略。B11.18計劃妊娠或已妊娠的1型或2型糖尿病的女性應咨詢有關糖尿病視網膜病變進展和/或加重的風險。B11.19眼科檢查應在1型或2型糖尿病患者妊娠前或妊娠早期進行，然后應按照視網膜病變程度對患者進行每個孕期和產后1年的監測。B治療推薦11.20及時將患有任何黃斑水腫、嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變（增生性糖尿病視網膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網膜病變的患者轉診至對糖尿病視網膜病變管理知識淵博且經驗豐富的眼科醫生。A11.21傳統的標準治療方法---全視網膜激光光凝治療，有助于降低高風險增殖性糖尿病視網膜病變患者和某些情況下嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變患者的視力喪失風險。A11.22玻璃體內注射抗血管內皮生長因子(抗VEGF)雷珠單抗并不遜于傳統的全視網膜激光光凝術，并且還有助于降低增殖性糖尿病視網膜病變患者的視力喪失風險。A11.23玻璃體內注射抗血管內皮生長因子適用于累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫（central-involveddiabeticmacularedema），其發生在中央凹中心下方并可能威脅視力。A11.24視網膜病變的存在不是阿司匹林進行心臟保護治療的禁忌癥，因為阿司匹林不會增加視網膜出血的風險。A糖尿病視網膜病變是1型和2型糖尿病的高度特異性血管并發癥，其患病率與糖尿病的病程和血糖控制水平密切相關(100)。在發達國家，糖尿病視網膜病變是20-74歲成年人新增失明病例的最常見原因。青光眼、白內障和其他眼部疾病在糖尿病患者中發生得更早、更頻繁。除糖尿病持續時間外，增加視網膜病風險或與之相關的因素包括慢性高血糖(101)、腎病(102)、高血壓(103)和血脂異常(104)。大量前瞻性隨機研究顯示，強化血糖管理的目標是達到接近正常血糖水平，以預防和/或延緩糖尿病視網膜病變的發生和發展，并有可能改善患者報告的視功能(46，105–107)。一些病例系列和一項前瞻性對照研究表明，1型糖尿病患者妊娠可能會加重視網膜病變并威脅視力，特別是在受孕時血糖控制不佳的情況下(108，109)。激光光凝手術可以將視力喪失的風險降至最低(109)。篩查治療的預防效果以及增殖性糖尿病視網膜病變或黃斑水腫患者可能無癥狀的事實，為篩查糖尿病視網膜病變提供了強有力的支持。應由在診斷糖尿病視網膜病變方面有深入了解且經驗豐富的眼科醫生或驗光師進行檢查。患有1型或2型糖尿病的青少年也有并發癥的風險，需要進行糖尿病視網膜病變篩查(110)。如果篩查中發現糖尿病視網膜病變，建議立即轉診至眼科醫生。對于患有最輕微的視網膜病變或沒有視網膜病變的1型或2型糖尿病患者，通常每年進行隨訪復查。在一次或多次正常眼科檢查正常后，每1-2年進行一次檢查可能具有成本效益，并且在2型糖尿病血糖控制良好的人群中，在一次檢查正常后間隔3年復查基本不會有進展為嚴重糖尿病視網膜病變的風險(111)。在模擬建模中發現較低頻率的復查間隔對于在沒有糖尿病視網膜病變的患者中篩查糖尿病視網膜病變已具有潛在效果(112)。如果視網膜病變正在進展，將需要眼科醫生更頻繁的檢查。專家遠程閱讀的視網膜攝影具有很大的潛力，在缺乏合格眼科治療專業人員的地區提供篩查服務(105，106)。高質量的眼底照片可以檢測出大多數臨床上顯著的糖尿病視網膜病變。圖像的解釋應由訓練有素的眼科醫生進行。當眼科醫生的專業知識可以用于更復雜的檢查和治療時，視網膜攝影還可以提高效率并降低成本(113，114)。當視網膜照片的質量不佳時，仍然需要進行現場檢查，如果檢測到異常，則需要進行隨訪。視網膜照片不能代替全面的眼科檢查，這些檢查應該至少在初期進行，并在此后按照眼科專業人員的建議進行。由美國食品和藥物管理局授權使用的人工智能系統可檢測超過輕度的糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫，是傳統篩查方法的替代方法(115)。然而，這種篩選的益處和最佳利用還沒有完全確定。人工智能系統不應用于已知視網膜病變、既往視網膜病變治療或視力障礙癥狀的患者。眼科檢查的結果應記錄在案，并在此后按照眼科專業人員的建議進行。1型糖尿病由于（1型糖尿病）視網膜病變預計會在高血糖發病后至少需要5年才能出現，因此1型糖尿病患者應在糖尿病診斷后的5年內進行初步散瞳和全面的眼科檢查(116)。2型糖尿病2型糖尿病患者可能在診斷時患有多年未確診的糖尿病，且具有顯著的糖尿病性視網膜病變風險，應在診斷時進行初步散瞳和全面的眼科檢查。妊娠妊娠與糖尿病視網膜病變的進展相關(117，118)。計劃妊娠或已經妊娠的1型或2型糖尿病的女性，應咨詢有關糖尿病視網膜病變發生和/或進展的風險。此外，在視網膜病變的情況下快速實施強化血糖管理與視網膜病變的早期惡化有關（109）（rapidimplementationofintensiveglycemicmanagementinthesettingofretinopathyisassociatedwithearlyworseningofretinopathy）。妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus）的婦女在妊娠期間不需要進行眼科檢查，并且在妊娠期間也不會增加患糖尿病視網膜病變的風險(119)。治療篩查糖尿病性視網膜病變的兩個主要目的是防止視力喪失，并在可以預防或逆轉視力喪失時干預治療。光凝手術兩項大型試驗，即糖尿病視網膜病變患者的糖尿病視網膜病變研究（DRS）和黃斑水腫患者的早期治療糖尿病視網膜病變研究（ETDRS），為光凝手術的治療獲益提供了最強有力的支持。DRS（120）在1978年發表，全視網膜光凝術將PDR嚴重視力喪失的風險從未治療眼的15.9％降低至治療眼的6.4％，在基線疾病較晚期（椎間盤新生血管或玻璃體出血）的患者中有著最大的效益比。1985年，ETDRS還驗證了全視網膜光凝治療高危PDR和患有嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變或低風險PDR的老年患者的獲益。全視網膜激光光凝術仍常用于治療糖尿病視網膜病變的并發癥，包括視網膜新生血管及其并發癥。抗血管內皮生長因子治療來自糖尿病視網膜病變臨床研究網絡和其他機構的最新數據表明，玻璃體內注射抗血管內皮生長因子(抗VEGF)，特別是雷珠單抗，隨訪2年，其視力結局不低于全視網膜激光治療患者的視力（121）。此外，觀察到用雷珠單抗治療的患者傾向于具有較少的外周視野喪失、較少的玻璃體切除手術治療增殖性疾病的繼發性并發癥，并且患糖尿病性黃斑水腫的風險較低。然而，使用抗VEGF治療來控制增值性疾病的潛在缺點是患者需要更多的就診次數并接受更多的治療，這對于一些患者來說可能不是最佳選擇。目前正在研究其他可能使用持續玻璃體內給藥的視網膜病變其他的新興治療方法。FDA于2017年批準雷珠單抗用于治療糖尿病視網膜病變。雖然ETDRS(122)確立了局部激光光凝手術在具有臨床顯著黃斑水腫（定義為位于黃斑中心500μm或500μm范圍內的視網膜水腫）的獲益，但來自精心設計的臨床試驗的當前數據表明，與單一治療甚至激光聯合治療(123，124)相比，玻璃體內抗VEGF藥物為累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫提供了更有效的治療方案。目前有三種抗VEGF藥物常用于治療伴有累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫-貝伐單抗、雷珠單抗和纖維受體（阿普西柏）。(100)在DRS和ETDRS中，激光光凝術有利于降低受影響患者進一步視力喪失的風險，但通常不利于逆轉已經降低的視力。抗VEGF治療改善了視力，并取代了絕大多數糖尿病性黃斑水腫患者的激光光凝術的治療（125）。大多數患者在治療的前12個月內需要接近每